Psyykkiset mekanismit ovat keskeisiä toimintakyvyn kannalta terveydentilasta tai sairausdiagnoosista riippumatta. Psyykkiset oireet ja psykiatriset sairaudet ovat väestössä yleisiä. Niillä on suuri yhteisesiintyvyys somaattisissa sairauksissa, joiden hoitotasapainoa ne heikentävät (1). Psykiatriset sairaudet ovat nousseet Suomessa suurimmaksi työkyvyttömyyden aiheuttajaksi (2).

Kaikilla terveydenhuollon alueilla tarvitaan osaamista psyykkisen työ- ja toimintakyvyn arvioimiseen ja varhaiseen tukeen. Psyykkinen toimintakykyvaje on keskeinen uhka työkyvylle. Työssä käymisellä on suuri merkitys yksilön elämänlaadun, hyvinvoinnin, talouden, työuran ja sosiaalisen osallisuuden sekä työelämän ja kansantalouden kannalta (3,4,5).

Asiantuntijoiden tekemissä työkyvyn arvioissa on eroavuuksia tavallisten mielenterveyden häiriöiden sekä tuki- ja liikuntaelinsairauksien kohdalla. Nämä sairaudet aiheuttavat eniten työkyvyttömyyttä ja vaativat psyykkisen toimintakyvyn huomiointia, yhtenäisiä käytäntöjä ja työkaluja (6).

Toimintakyky työkyvyn arvioinnin perustana

Toimintakyky on elämänlaadun ja työkyvyn perusta sekä terveydenhuollon vaikuttavuuden ja palvelutarpeen mittari. Toimintakyvystä tarvitaan tietoa objektiivisesti havainnoiden ja potilaan subjektiivisesta näkökulmasta (7). Kun näkemykset ovat ristiriidassa, kannattaa tarkastella eroavuuksien syitä yhteistyössä, näkökulmien täydentäessä toisiaan.

Psyykkiset mekanismit toimintakyvyn osatekijöinä

Psyykkiset voimavarat ovat keskeinen osa toimintakykyä sairaudesta riippumatta (8). Niihin kuuluu ominaisuuksia ja taitoja, joita tarvitaan mielen joustavuuteen ja sopeutumiskykyyn: optimismi, pystyvyyden tunne, ongelmanratkaisukyky sekä resilienssi, jolla tarkoitetaan kykyä palautua vastoinkäymisistä (9).

Psyykkiset oireet ovat tavallisia väestössä. Niitä esiintyy kuormittavissa pitkäaikaissairauksissa (1). Useisiin endokriinisiin sekä sydän ja verisuonisairauksiin liittyy ahdistus- ja masennusoireita (1). Kipu laukaisee usein ahdistusta, unettomuutta ja mielialan laskua (10).

Psyykkiset mekanismit voivat vaikeuttaa ja pitkittää sairauden oireita ja toimintakyvyn vajeita. Pelko- ja välttämisajatukset ovat keskeisiä psykologisia mekanismeja esimerkiksi selkäkivun, päänsäryn ja huimausoireen kroonistumisessa ja työkyvyttömyyden pitkittymisessä (11,12,13).

Kuntoutumista estäviä pelkoja voidaan vähentää ja pystyvyyden tunnetta lisätä psykologisin interventioin (14). Psyykkiset selviytymiskeinot vaikuttavat toimintakykyyn ja pärjäämiseen sairauksien kanssa, joten niitä kannattaa huomioida ja vahvistaa (9).

Psykiatriset sairaudet ja työkyky

Psykiatriset sairaudet ovat yleisin työkyvyttömyyden syy (2). Niihin sairastutaan parhaassa työiässä tai työuran vasta alkaessa. Ne vaikuttavat toimintakyvyn osa-alueisiin (muun muassa tiedonkäsittely, käyttäytymisen säätely), joita tarvitaan eniten työmarkkinoilla (15).

Työkyvyn arviointi on haastavinta tavallisissa psykiatrisissa sairauksissa, joissa työkyky on usein palautettavissa, mutta toimintakyvyn vajeet (kuvio 1) eivät ole niin selkeästi havaittavissa kuin vaikeimmissa psyykkisissä ja somaattisissa sairauksissa.

Masennusoireet värittävät kielteisesti potilaiden käsitystä omasta toimintakyvystään, kun taas psykoosipotilaiden oiretiedostus on heikompaa (16,17). Masennusjakson aikana itse arvioitu toimintakyky on yhtä huono kuin skitsofreniassa, mutta oireettomassa vaiheessa se palautuu vähitellen väestötasolle (18). Masennuksesta toipumisen aikana tiedonkäsittelyn hitaus ja työmuistin ongelmat korjautuvat viiveellä (19) kielteisen itsearvioinnin korostaessa niiden merkitystä.

Muistitutkimuksiin hakeutuu työikäisiä, joiden kokemien tiedonkäsittelyn ongelmien taustalta löytyy useammin masennusta, työuupumusta ja unihäiriöitä kuin eteneviä aivosairauksia (20). Tieto hyvästä ennusteesta ja keinoista pärjätä oireiden kanssa sekä työkyvyn tuesta rohkaisevat potilasta yrittämään työssä jatkamista tai työhön paluuta.

Masennusoireet, kielteiset tulkinnat ja stressi vaikeuttavat työhön paluuta, mutta pystyvyyden tunne edistää sitä (21,22). Tavallisissa psykiatrisissa häiriöissä työhön paluun pelko ja sairauspoissaolon pitkittyminen muodostavat noidankehän, jonka merkitys voi olla jopa suurempi kuin tiedonkäsittelyn ongelmilla (23). Pitkä sairauspoissaolo käynnistää syrjäytymiskehityksen ja lisää eläköitymisen riskiä sairaudesta riippumatta (24).

Työttömyys on terveysriski, ja työllistyminen vahvistaa mielenterveyttä (25). Työttömyyden pitkittyessä riskit ja sairastavuus kasautuvat, mutta työkykyä heikentävät psykiatriset sairaudet jäävät usein toteamatta (26,27). Pitkäaikaistyöttömillä tavallisia ovat varhainen työuralta syrjäytyminen (18 %), työkyvyttömyys (27 %) sekä päihde- (33 %) ja mielenterveysongelmat (65 %), erityisesti masennus (48 %) (27,28).

Toimintakyvyn vaje voi olla pitkäaikaista ja sairaudelle altistaviin piirteisiin kuuluvaa, kuten toiminnanohjauksen ongelmat tarkkaavuushäiriössä tai tunnesäätelyn ongelmat epävakaassa persoonallisuudessa (29). Kesken vakiintuneen työuran aikuisiällä alkavien työkyvyn ongelmien taustalta tulisi hakea muita laukaisevia syitä, kuten muutoksia työssä, elämäntilanteessa, terveyskäyttäytymisessä tai terveydentilassa.

Oletettu hoitovaste auttaa arvioimaan toimintakyvyn elpymistä – jälkitilaoireet, samanaikaissairaudet, haitalliset selviytymiskeinot ja sairaan rooli hidastavat sitä (7,29).

Missä ja miten työkykyä arvioidaan?

Työkykyä arvioitaessa (liitekuvio 1) selvitetään terveydentila ja se, miten toimintakyky vastaa työn, opiskelun tai työllistymisen vaatimuksiin. Työssä, työnhaussa tai opinnoissa jatkamisen ja niihin paluun mahdollisuudet selvitetään ensin. Työuralla jatkaminen tukee työkyvyn säilyttämistä ja terveyttä. Työstä poissaolo puolestaan vähentää sosiaalista osallistumista, pärjäämiskokemuksia ja säännöllistä arkirytmiä, mikä saattaa hidastaa toipumista ja vaikeuttaa päihdeongelmia (7).

Jos sairauspoissaolo pitkittyy, eikä työhön paluun suunnitelmaan päästä viimeistään kolmessa kuukaudessa, tarvitaan psykiatrin konsultaatiota diagnostiikan ja hoidon tarkistamiseksi sekä tarvittaessa psykoterapiakuntoutukseen ohjaamiseksi (liitekuvio 1).

Pidempiaikaisessa kannanotossa toimintakyvyn arvio ja kuntoutussuunnitelman laatiminen edellyttävät verkostoitunutta yhteistyötä. Moniammatillisessa psykiatrisessa arviossa (liitetaulukko 1) havaintoja toimintakyvystä voidaan tarkentaa psykologin, neuropsykologin ja toimintaterapeutin tutkimuksin sekä keräämällä tietoa potilaalta, läheisiltä, toimintaympäristöstä ja rekistereistä.

Kognitiivinen toimintakyky on psykiatrisissa sairauksissa keskeinen objektiivisesti työkykyyn ja kuntoutusmahdollisuuksiin vaikuttava tekijä, eivätkä potilaat pysty sitä luotettavasti itse arvioimaan (30). Kognitiivisen toimintakyvyn seulontamenetelmistä muistisairauksiin suunnatut seulatestit ovat liian epäherkkiä työkyvyn arviointiin (20). Sairauskohtaisia konkreettisia kysymyssarjoja voidaan sen sijaan hyödyntää psykiatriassa (31).

Lääkäri arvioi saatavilla olevien tietojen ja havaintojensa perusteella, lainsäädäntö huomioiden, sairauden aiheuttamaa työkyvyn alenemaa, työkyvyttömyyden perusteita ja kuntoutumisen edellytyksiä, kun haetaan työkyvyttömyysetuuksia tai kuntoutusta (kuvio 2).

Työkyvyn arviossa huomioidaan sairauden oireiden lisäksi työssä pärjäämiseen ja työhyvinvointiin vaikuttavia työhön liittyviä, sosiaalisia ja yksilöllisiä tekijöitä (7,29,32). Monipuolinen ja objektiivisin kuva syntyy havainnoista ja useista tietolähteistä, mutta potilaan oman näkemyksen kuuleminen on keskeistä, jotta päästään toimiviin ratkaisuihin.

Tavallisten psykiatristen sairauksien ja toiminnallisten häiriöiden yhteydessä sosiaaliset tekijät, heikosti toimivat selviytymiskeinot ja epätarkoituksenmukainen sairaan rooli ovat usein ristiriitaisena kuvautuvan toimintakyvyn osatekijöinä (29). Ne saadaan näkyviksi ja potilaan kanssa yhteistyössä käsiteltäviksi hyvässä vuorovaikutuksessa toteutuvan haastattelun ja kyselyiden avulla. Näissä tulee huomioida myös potilaan voimavarat.

Itsearviointityökaluja avuksi

Työkyvyn arvioon suositellaan oirekyselyiden lisäksi toimintakyky- ja voimavarakyselyitä (7,32) (liitetaulukko 1). Vain oireisiin kohdentuvassa arviossa toimintakyky ja voimavarat jäävät sivuun. Se mihin kyselyt kohdennamme, tulee myös näkyväksi. Itsearviointimittareista hyödyllisiä ovat muun muassa Työhönpaluuvalmius ja Työhönpaluun pystyvyydentunne (21,32,33).

Sheehanin toimintakykyvajeasteikosta on suomennos (33), mutta sen käyttöä rajoittavat lisenssivaatimus sekä asteikon käänteisyys. Siten käyttöön on otettu helpompi menetelmä (liitekuvio 2), jonka pisteytys on vastaava kuin Työkykypistemäärässä (32). Toimintakyvyn itsearviossa kuntoutustarpeen tunnistamiseen suositellaan WHODAS-mittaria (World Health Organization Disability Assessment Schedule), jossa on 12 kysymystä (34).

Itsearviointimittareita kritisoidaan niiden subjektiivisuudesta, mutta subjektiiviset olettamukset ja näkemykset vaikuttavat työssä jatkamisen ennusteeseen (21,22). Potilaalle merkityksellisiä, omaan raportointiin perustuvia mittareita tulisi käyttää kuntoutusarviossa ja vaikuttavuuden seurannassa (35). Yhteisymmärrys potilaan kanssa on ratkaisevaa, jotta potilas voi sitoutua kuntoutukseen tai sopeutua työkyvyn menetykseen.

Kuntoutusarvio ja työkyvyn tuki

Ammatillisen ja sairauteen kohdentuvan kuntoutuksen (esimerkiksi psykoterapiat, kuntoutuskurssit) ja palveluohjauksen yhdistäminen edistää työhönpaluuta (36,37). Eduksi ovat myös nopea psykiatrinen konsultaatio, pystyvyysolettamusten kognitiivinen käsittely, työn muokkaus työpaikalla ja ammatillisen kuntoutuksen aikaisempi aloitus (7,14,38). Työ itsessään on jo kuntoutusta (5,25).

Työstä etääntymisen ja sairauspoissaolon pitkittymisen kierteen katkaisuun tarvitaan asteittaista altistusta työlle tai opiskelulle samanaikaisen psykologisen intervention kanssa, jotta työhön paluun kynnys madaltuisi pelkojen lievittyessä ja pystyvyyden tunteen vahvistuessa (14,23). Työtehtävien muokkaus työpaikalla nopeuttaa työhön paluuta. Pysyvään työhön paluuseen vaikuttavat toimintakyvyn ohella sosiaaliset kannusteet ja työmotivaatio (7).

Yksilöpsykoterapiakuntoutuksen ohella voidaan hyödyntää myös Kelan pari-, perhe- ja ryhmäkuntoutusta. Päihderiippuvuus huomioidaan kuntoutuksen kohteena, ei sen esteenä (39). Nuorten toimintakykyperusteiseen ammatilliseen kuntoutukseen pääsee ilman lääkärinlausuntoa muun muassa Ohjaamon (ohjaamot.fi), Työ- ja elinkeinopalvelujen (toimistot.te-palvelut.fi/uusimaa/nuorten-valmennus) ja Kelan kautta (kela.fi/nuoren-ammatillinen-kuntoutus). Potilaan osallisuus, omat tavoitteet, motivaatio ja kuntoutuksen oikea-aikaisuus ovat keskeisiä kuntoutuksen tuloksille.

Liitekuvio 1. Toimijoita psykiatrisessa työkyvyn arviossa
Liitetaulukko 1. Työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmiä

Liitekuvio 2. Itsearvioitu toimintakyky eri osa-alueilla