Lisääkö tuki- ja liikuntaelinsairaus mielenterveysoireita?

Pitkittyneen alaselkäkivun esiintyvyys Suomessa on 6 % ja polven nivelrikon 11–14 %. Molempia sairastavilla on liitännäissairauksia useammin kuin verrokeilla (1).

Masennuksen esiintyvyys on 5–7 % (2) ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön 4–8 % (3). Fyysisesti pitkäaikaissairailla vakavan masennuksen esiintyvyys on noin 2–3 kertaa suurempi kuin väestössä (4).

Vaikea-asteinen tuki- ja liikuntaelinsairauksien (TULES) kipu on 155 % todennäköisempi, kun potilaalla on myös psykiatrinen sairaus (5).

Suomessa työikäisillä TULESin ja mielenterveyden häiriön (MT) yhteisesiintyvyys on 3,3 %, ja se lisääntyy iän myötä (6). TULES tai MT yksinään kaksinkertaistaa riskin joutua työkyvyttömäksi verrattuna niihin, joilla ei ole kumpaakaan sairautta. Jos kärsii molemmista, riski on nelinkertainen (7).

Sairauspäivärahaa sai vuonna 2022 TULESin vuoksi 79 400 ja MT:n vuoksi 98 000 henkilöä (8). Molemmat diagnoosit saaneilla on merkittävästi enemmän sairauspoissaoloja kuin muilla työntekijäryhmillä. Myös terveydenhuollon kustannuksia aiheutuu selvästi enemmän (9).

Vuonna 2022 Suomessa TULES (34 %) ja MT (31 %) olivat yleisimmät syyt siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle (10). Työstä pois jääneet olivat todennäköisimmin ruumiillista työtä tekeviä miehiä, joiden tulot olivat muita pienemmät (11).

Työeläkelakien mukaisella työkyvyttömyyseläkkeellä olevat menettävät työansioita yhteensä 2,5 miljardia euroa vuodessa. Menetetyn työpanoksen arvo on vähintään 3 miljardia euroa (12).

Heikentyneen mielenterveyden kustannukset Suomelle ovat 11 miljardia euroa vuodessa eli noin 5,3 % BKT:sta (13). TULESista ei ole vastaavaa arviota. 

Tässä katsauksessa selvitetään työikäisten yleisimpien TULESiin liittyvien kipuoireiden ja MT:n yhteisesiintyvyyttä sekä hoitoa perustasolla. Vakavat tautimuodot, tapaturmat, psyykkisen trauman kokemukset sekä lääkehoidot on rajattu pois.

Yhteisesiintyvyys

Alaselkäkipu on yleisin toimintakykyä heikentävä sairaus maailmanlaajuisesti (14). Noin puolet paranee 1–3 kuukaudessa. Noin kolmasosalla sairaus toistuu, ja viidenneksellä kipu haittaa pysyvästi toimintakykyä (15). Masennus ja ylipaino ovat yleisiä alaselkäkivun pitkittymisen riskitekijöitä (16).

Keskushermoston kipua muokkaavilla mekanismeilla ja kipuun liittyvillä ajatuksilla on tärkeä rooli kivun pitkittymisessä. Oheissairauksien lisäksi merkittäviä ovat psykologiset tekijät (katastrofointi, pelko-välttämiskäyttäytyminen), sosiaaliset tekijät (huono sosioekonominen asema, fyysisesti kuormittava työ, työtyytymättömyys) sekä elämäntavat (tupakointi, uniongelmat, pitkittynyt stressi, liikkumattomuus) (14).

Masennus on yhteydessä pitkittyneeseen selkäkipuun ja ahdistuneisuushäiriö kaularangan tai lannerangan välilevyn pullistumiin yli 45-vuotiailla (17). Masennus on yksi yleisimmistä pitkäaikaissairauksien liitännäissairauksista. Se voi kuitenkin olla vaikea tunnistaa oireiden päällekkäisyyden vuoksi.

Somaattisen sairauden hoito voi aiheuttaa mielialaoireita tai häiritä masennuksen hoitoa. Toisaalta masennusoire voi heikentää hoitomyöntyvyyttä molemmissa sairauksissa. Geneettiset, biologiset, psykologiset, sosiaaliset tai terveyskäyttäytymiseen liittyvät tekijät voivat vaikuttaa yhteisesiintyvyyteen (18).

Tällä hetkellä mielenterveyden häiriöt ja somaattiset sairaudet luokitellaan hoidollisesti erilleen toisistaan. Masennuksen yhteydessä esiintyy kuitenkin runsaasti somaattisia oireita (19). Nykykäytäntö voikin olla tarpeen muuttaa.

Masennuksen ja somaattisten sairauksien vuorovaikutus on ilmeisesti kaksisuuntainen. Fyysisten sairauksien riski ja kuolleisuus ovat suuremmat masennusta sairastavilla verrattuna ei-masentuneisiin (20).

Monisairastavuus haittaa työn tekemistä, heikentää elämänlaatua ja työn tuottavuutta, lisää poissaoloja työstä ja vaikeuttaa työllistymistä (21).

Mitä huomioida hoidossa? 

Yksilöllinen hoito

Kun TULES-kipu on pitkittynyt, on tärkeä kertoa potilaalle sairaudesta, arvioida psykososiaaliset tekijät ja tehdä huolellinen kliininen tutkiminen. Lisäksi tulee seurata paranemista ja varmistaa, että työssäkäynti on mahdollista (23). Sama pätee, kun liitännäishäiriönä on MT.

Omahoidon mahdollisuudet ja hoidon tulokset paranevat, kun huomioidaan monisairaan psykologiset ominaisuudet ja henkilökohtainen hoitosuunnitelma. Se myös vähentää pahenemisvaiheita sekä auttaa hallitsemaan komplikaatioita ja haittatapahtumia (24).

Mielenterveysongelmien tunnistamisessa ja hoidon tarpeen arvioimisessa voi hyödyntää oirekyselyitä (PHQ-9, GAD-7, AUDIT-C) (25).

Kognitiivisessa funktionaalisessa terapiassa (CFT) työstetään kipuja pitkittäviä elämäntapoja sekä kipuun ja toimintakykyyn liittyviä ajatusmalleja. Selän liikemalli pyritään palauttamaan normaaliksi fysioterapeutin johdolla. Menetelmä on todettu kustannusvaikuttavaksi pitkittyneen, toimintakykyä heikentävän alaselkäkivun hoidossa (26).

Meta-analyysissa moniammatillinen hoito auttoi pitkittyvää selkäkipua sairastavia enemmän kuin tavallinen hoito (27). Hoitoa antoi vähintään kaksi ammattiryhmää, ja myös psyykkiset, sosiaaliset ja työn vaikutukset huomioitiin. 

Samanaikaisesti TULESia ja MT:tä sairastavien työkyky on hyvin haavoittuva. He tarvitsevat erityistä tukea sekä terveydenhuollossa että työpaikoilla (6).

Tulee selvittää, onnistuuko työhön paluu masennuksen jälkeen paremmin, jos psyykkisten ja fyysisten häiriöiden hoito on integroitu. Siihen tarvitaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (28).

Kivun pitkittymisen riski ja kipumekanismit

Hoito kannattaa kohdentaa varhaisessa vaiheessa seulontakyselyjen avulla (29).

Jos kivun pitkittymisen riski on pieni, alaselkäkivun hoidoksi riittää tieto sairaudesta ja oireiden syystä sekä ohjeet omahoitoon. Keskisuuren riskin potilaat voivat tarvita ammattilaisen ohjausta ja neuvontaa. Suuren riskin potilaille kannattaa tarjota myös psykologista tukea sekä tarvittaessa moniammatillista arviointia (30). STarT-Back-kyselyn suomenkielinen versio löytyy Terveysportista (31).

TULES-kipujen seulontaan soveltuu Örebro-kysely (ÖMPSQ-SF) (32,33). Sen avulla voidaan tunnistaa tehostettua tukea tarvitsevat potilaat.

Suuren riskin potilailla on todettu 7,5-kertainen määrä sairauspoissaoloja kahden vuoden seurannassa. Heillä on myös 16-kertainen riski jäädä työkyvyttömyyseläkkeelle (34).

Kipumekanismien selittäminen lievittää kipua ja liikkumisen pelkoa pitkittyneistä kaularangan kipuoireista kärsivillä (35).

Vastaanotolla annettu potilasopas vähentää sairauspoissaoloja ja kuvantamisen tarvetta lannerangan kipua sairastavilla perusterveydenhuollon potilailla (36).

Työkyvyttömyyden riski ja työn muokkaus

Potilaan oma käsitys työkyvystä (37) sekä useamman alueen kipu (38) ennustavat työstä poisjäämistä ja pitkittyvää työkyvyttömyyttä. Riskihenkilöiden varhainen tunnistaminen on tärkeää, jotta tuki voidaan kohdentaa tarkoituksenmukaisesti.

Työhön paluun valmistelussa ja työnkuvan muokkaamisessa voi hyödyntää kyselyitä. Niillä kartoitetaan muun muassa ajatuksia työhön paluun esteistä (39). Masentuneella itseluottamuksen ja omanarvontunnon väheneminen sekä perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset vaikeuttavat usein työssä suoriutumista ja työhön palaamista.

Kun potilaalla on sekä TULES että MT, työhön paluuta edistävät vahvasti esihenkilön ja työkavereiden tuki, positiivinen asenne, usko omiin kykyihin, nuori ikä ja korkea koulutustaso.

Myös työn muokkaus, taloudellinen asema, sairauspoissaolon kesto ja työsuhteen vakaus vaikuttavat onnistumiseen (40). Työtä muokkaamalla voidaan vähentää kognitiivista kuormitusta, kuten kiirettä, työn päällekkäisyyttä ja keskeytyksiä (41).

Hoito- ja palvelujärjestelmä

TULES-potilaiden hoitoonpääsyä on parannettu fysioterapeutin suoravastaanoton avulla (42).

On tärkeää tunnistaa yhtäaikaiset TULES ja MT sekä aloittaa hoito nopeasti. Näin vähennetään kivun pitkittymisen riskiä.

Perustasolla mielenterveys- ja päihdepalvelut tulisi integroida muuhun terveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon. Se mahdollistaisi kokonaisvaltaisemman lähestymistavan ja lisäisi palvelujen saavutettavuutta (43).

Mielenterveysongelmien varhaiseen hoitoon suunnattu Terapiat etulinjaan -toimintamalli (kuvio 2) tarjoaa edullisia välineitä perusterveydenhuoltoon. Hoidon tarpeen arvioinnissa käytetään Terapianavigaattoria. Sen perusteella terveydenhuollon ammattilainen ohjaa potilaan tarpeen mukaiseen hoitoon.

Koosteraportti sisältää hoitoon hakeutumisen syyn, oirekyselyiden tulokset sekä tietoa mahdollisesta elämänkriisistä, päihdekäytöstä, toimintakyvystä ja ihmissuhteista. Lisäksi raportti kertoo potilaan valmiuden erilaisiin hoitomuotoihin, sosiaali-, työ- ja opiskelupalvelujen tarpeen sekä tiedot aiemmista hoidoista.

Lievemmissä ja alkavissa oireissa käytetään alempien porrastasojen hoitoja, monimutkaisemmissa tilanteissa taas pidempiä ja vaativampia interventioita (44).

TULES- ja MT-potilaiden työhön paluun tuesta on paljon tutkimusta. Harvassa kohderyhmänä ovat kuitenkaan molemmat yhtä aikaa. Poissaoloja ja kustannuksia vähentävät parhaiten monitahoiset interventiot, joissa vaikutetaan terveyteen, terveyspalvelujen koordinointiin ja työn muokkaukseen (45). 

Poissaolojen pitkittyminen on ehkäistävissä. Kuntoutukseen ohjaamista voidaan tehostaa, eri toimijoiden koordinaatiota lisätä sekä tiedon liikkumista ja tietopohjaa vahvistaa (46). Siten vähennetään myös työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä (47).

Toimintakyvyn edistäminen ja työhön osallistuminen varmistavat parhaan tuloksen pitkittyneissä terveysongelmissa. Osasairauspäivärahan vaikuttavuudesta on vahvaa näyttöä (48). Sitä tulisi hyödyntää enemmän täyden sairauspäivärahan sijaan. Osatyökyvyttömyysetuudet voivat pidentää työuraa useita vuosia (49). 

Potentiaalisia ratkaisuja ovat hoitopolkujen uudistaminen, integroidut, terveyteen ja työhön liittyvät interventiot työkyvyttömyyden vähentämiseksi sekä kansalliset ennaltaehkäisystrategiat (50).

Terveydenhuollossa tulee pyrkiä optimoimaan kustannustehokkuus järjestelmätasolla. Samalla on varmistettava, ettei kukaan jää ilman tarvittavia palveluja. Tämä vaatii nykyistä tiiviimpää yhteistyötä julkisen terveydenhuollon ja työterveyshuollon välillä. Näin taataan hoidon jatkuvuus.

Lopuksi

Monioireiset tulee tunnistaa ja hoitaa varhain. Se edellyttää mielenterveysosaamisen vahvistamista perustasolla ja työterveyshuollossa.

Hoidon oikea-aikaisuus ja jatkuvuus pitäisi taata nykyistä paremmin, kun oireet ovat lieviä tai keskivaikeita. Toimintaa tukevat työvälineet ja konsultaatiotuki mahdollistaisivat tämän.

TULESin ja MT:n yhteisesiintyvyys työikäisillä lisää työpoissaoloja merkittävästi. Monisairaiden työikäisten Käypä hoito -suositus voisi yhtenäistää tutkimus- ja hoitokäytäntöjä sekä työhön paluun tuen keinoja.

Selkeä palvelujärjestelmä, -verkko ja -ohjaus parantaisivat peruspalvelujen saatavuutta, jatkuvuutta ja yhteensovittamista. Palvelujen ja palveluprosessien asiakaslähtöisyys, tarkoituksenmukainen yhteistyö ja työnjako tukevat toiminnan vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta (51).