Keuhkoahtauman palliatiivinen hoito

Keuhkoahtaumatauti on parantumaton sairaus, johon liittyy etenevä ilmateiden ahtaus, krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkorakkuloiden tuhoutuminen (1,2). Vaikka ennusteeseen vaikuttavat hoitomuodot ovat rajalliset, osa potilaista elää huonoista ennustetekijöistä huolimatta vuosia taudin kanssa.

Palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavan potilaan ja hänen läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jolla pyritään ehkäisemään ja lievittämään kärsimystä ja vaalimaan elämänlaatua (3,4). Pitkälle edenneessä taudissa potilaat kärsivät vaikeista oireista ja tarvitsevat monimuotoista psykososiaalista tukea (5,6). Silti vain pieni osa saa suunnitelmallista palliatiivista hoitoa (liite 1) (6,7).

Pitkälle edenneen keuhkoahtaumataudin piirteitä on esitetty taulukossa 1. Obstruktion aste korreloi huonosti oireisuuteen ja kuolemanriskiin (8). Sen sijaan toistuvat ja sairaalahoitoa vaativat pahenemisvaiheet sekä liitännäissairaudet heikentävät ennustetta (1,2,9). Taudinkulun vaihtelevuuden takia loppuvaiheen määritelmä on kuitenkin vakiintumaton.

Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma

Suurin osa keuhkoahtaumapotilaista haluaisi keskustella elämän loppuvaiheen kysymyksistä lääkärinsä kanssa, mutta ennusteen epävarmuus vaikeuttaa keskustelun avausta (7). Olennaista olisi tunnistaa pitkälle edennyt sairaus, suurentunut kuolemanriski ja palliatiivisen hoidon tarve (taulukko 1) (14,15).

Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma vastaa englanninkielistä käsitettä advance care planning (ACP) täydennettynä konkreettisella hoitosuunnitelmalla. Ennakoiva hoitosuunnitelma tulee tehdä yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa keskustellen (taulukko 2). Parhaimmillaan keskusteluja toistetaan sairauden edetessä hoitosuunnitelmaa tarkentaen (10,16,17).

Palliatiivinen hoitolinjaus (ICD-koodi Z51.5 Palliatiivinen hoito) on ajankohtainen, kun taudin etenemiseen ja elinaikaan ei voida enää merkittävästi vaikuttaa ja hoidon tavoite on oireiden lievittäminen ja elämänlaadun vaaliminen. Suosittelemme palliatiivisen hoitolinjan määrittelyä keuhkoahtaumapotilaille, joiden toimintakyky on hyvin voimakkaasti heikentynyt ja taudin voidaan katsoa olevan loppuvaiheessa (taulukko 1).

Oireiden kartoitukseen voidaan käyttää CAT-testiä (COPD Assessment Test) jo sairauden alkuvaiheessa (18). Pitkälle edenneessä taudissa potilas kärsii hengitystieoireiden lisäksi muista, usein huonosti tunnistetuista oireista (5). Tällöin kokonaisvaltaiseen oirekartoitukseen soveltuu ESAS-oirekysely (Edmonton Symptom Assesment Scale) (19,20,21). Kyselylomakkeet ovat artikkelin pdf-version liitteinä.

Hengenahdistuksen hoito

Hengenahdistus on pitkälle edenneen keuhkoahtaumataudin vaikein oire. Paras oireiden lievitys saavutetaan yhdistämällä tautikohtaiset ja oireenmukaiset menetelmät sekä lääkkeellisiä että lääkkeettömiä hoitokeinoja hyödyntäen (taulukko 3).

Inhalaatiolääkkeet

Inhalaatiolääkitys valitaan potilaan taudinkuvan mukaan, ja samalla varmistetaan inhalaattorien oikea käyttö (www. apteekki.fi/apteekin-neuvot/annosteluvideot.html). Lääkityksen yksinkertaistamiseksi suositaan pitkävaikutteisten avaavien (β ₂ -agonisti ja antikolinergi) yhdistelmävalmistetta tarvittaessa inhalaatiosteroidiin liitettynä. Inhalaatiosteroidit vähentävät pahenemisvaiheita tietyissä keuhkoahtaumataudin ilmiasuissa, mutta niillä ei ole välitöntä oirevaikutusta (1,2). Lyhytvaikutteisia avaavia käytetään kohtaushoitona ja ehkäisevästi. Kaikkein huonokuntoisimmille potilaille suihke-tilanjatkeyhdistelmään voidaan liittää maski.

Systeeminen glukokortikoidi

Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa systeemiset glukokortikoidit lievittävät oireita ja lyhentävät pahenemisvaiheen kestoa, mutta jatkuvan käytön hyödystä ei ole näyttöä (1,2). Pitkäaikaiseen systeemiseen steroidihoitoon liittyy haittavaikutuksia, joten hoidon hyöty tulee punnita potilaskohtaisesti.

Liikunnallinen kuntoutus ja hengenahdistuksen hallintamenetelmät

Liikkumiseen ja lihasvoimien ylläpitoon kannustaminen voimien rajoissa on hyödyllistä myös vaikeassa keuhkoahtaumataudissa (23). Asentohoitoja, erilaisia hengitystekniikoita (esim. huulirakohengitys), tekemisen tauottamista ja liikkumisen apuvälineitä voidaan käyttää (24). Kuntoutuksen ja palliatiivisen hoidon yhdistäminen on todettu hyödylliseksi (25,26).

Rokotus ja savuttomuus

Keuhkoahtaumapotilaille suositellaan vuosittaista influenssarokotusta ja kertaalleen annettavaa pneumokokkirokotusta. Savuttomuudesta on myös hyötyä oireisiin, joten apukeinoja tupakoinnin lopettamiseen tulee tarjota, lukuun ottamatta saattohoitovaihetta.

Palliatiivinen happihoito ja ilmavirta

Palliatiivisen vaiheen ei-hypokseemisilla potilailla happihoito ei lievitä hengenahdistusta ilmavirtausta enempää (27). Oireenmukaisesti happihoitoa on käytetty, mikäli muun hoidon optimoimisen jälkeen valtimoveren happiosapaine on ilmahengityksellä alle 8,0 kPa tai happisaturaatio alle 90 % (28) ja mikäli potilas saa siitä oireisiin lievitystä. Myös palliatiivisen happihoidon edellytyksenä on tupakoimattomuus.

Palliatiivinen happihoito on taloudellisinta toteuttaa happirikastimella. Näyttö rasitushapen hyödyllisyydestä keuhkoahtaumapotilaille on ristiriitaista ja vähäistä (1,28). Kannettavia hapenantolaitteita voi vuokrata hapentoimittajilta ja siihen tarvitaan resepti lääkkeellisestä hapesta.

Ilmavirran suuntaamisen kasvoihin käsikäyttöisellä tai pöytätuulettimella on todettu lievittävän hengenahdistusta ja sitä suositellaan (29).

Noninvasiivinen ventilaatiotuki

Osalle keuhkoahtaumapotilaista kehittyy ventilaatiovajaus, jolloin keuhkotuuletusta voidaan parantaa maskilla toteutettavalla noninvasiivisella ventilaatiolla (NIV). Pitkälle edenneessä taudissa sitä voi käyttää oireenmukaisesti jaksoittain myös päivisin. Taudin pahenemisvaiheessa se parantaa toipumisen mahdollisuutta ja voi lievittää hengenahdistusta (30). Nenän kautta annetun suurivirtauksisen hapen tai ilmavirran käytöstä voi olla oirehyötyä.

Opioidit

Opioidit ovat ensisijaisia lääkkeitä hengenahdistuksen oireenmukaisessa hoidossa (31,32). Morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä, mutta muitakin vahvoja opioideja on käytetty ekvivalenttiannoksina.

Ajoittaiseen hengenahdistukseen on käytetty pieniannoksista lyhytvaikutteista opioidia (esim. morfiiniliuos 2 mg/ml 2–4 mg:n kerta-annoksena suun kautta). Jatkuvammassa hengenahdistuksessa voidaan käyttää pitkävaikutteista opioidia säännöllisesti. Suurimmalle osalle potilaista noin 20 mg/vrk morfiinia suun kautta on riittävä (33).

Hengityslaman riski on pieni, kun opioidia käytetään pieninä annoksina (33). Ummetuksen ehkäisystä on huolehdittava.

Muiden oireiden hoito

Yskä ja limaisuus

Limaisuuden hoidosta ei ole tutkimusnäyttöä (4,34). Limaisuutta voidaan yrittää lievittää inhaloitavilla antikolinergeillä ja keittosuolalla. Mukolyyttejä voidaan kokeilla erityisesti pahenemisvaiheissa, jos potilas jaksaa yskiä tai muutoin huolehditaan limanpoistosta. Hengitystie-eritteiden poistumista voidaan tehostaa asentohoidolla, hengityspalkeen käytöllä ja vastapainepuhalluksilla (ns. vesi-PEP). Kiusallista yskärefleksiä voidaan vaimentaa opioideilla, muttei yhtäaikaisesti mukolyyttien kanssa.

Kliinisen kokemuksen perusteella systeemisesti annosteltavat antikolinergit voivat aiheuttaa hengitysteiden hankalaa kuivumista, joten niiden käyttöä ei suositella kuin korkeintaan saattohoidossa.

Kipu

Noin 2/3:lla keuhkoahtaumapotilaista on kipua (35). Sitä hoidetaan kuten muissakin pitkälle edenneissä sairauksissa. Tautikohtaista näyttöä ei ole.

Masennus ja ahdistuneisuus

Masennusta ja ahdistuneisuutta esiintyy jopa puolella keuhkoahtaumapotilaista (36), ja ne tulisi tunnistaa ja hoitaa. Masennus johtaa fyysiseen inaktiivisuuteen, joka puolestaan pahentaa hengenahdistusta ja heikentää toimintakykyä. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai bentsodiatsepiinia pienin annoksin yksin tai yhdistettyinä voidaan käyttää lääkkeettömien menetelmien tukena (4,37).

Psykososiaalinen tuki ja eksistentaalinen ahdistus

Keuhkoahtaumatauti vaikuttaa kokonaisvaltaisesti potilaan ja läheisten jaksamiseen. Psykososiaalisen tuen tarve korostuu sairauden edetessä. Taudinkulun epävarmuus ja pitkäkestoisuus kuormittavat läheisiä, ja heidän tuen tarpeensa tulee huomioida vielä potilaan kuoleman jälkeenkin.

Pitkälle edenneessä taudissa potilaat voivat kokea ns. eksistentiaalista hätää. Palliatiiviseen hoitoon kuuluu kyky kohdata ja ymmärtää potilaan huolia ja kärsimystä yli lääketieteellisen viitekehyksen, ja potilas ohjataan henkisen ja hengellisen tuen piiriin hänen niin toivoessaan.

Pahenemisvaihe ja saattohoito

Pitkälle edenneen keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidossa kulkevat rinnakkain parantavan hoidon elementit ja saattohoitoon varautuminen. Varsinainen saattohoitovaihe voi jäädä lyhyeksi, jolloin kuolema voi tulla läheisille yllätyksenä. Tämänkin vuoksi keskustelu elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmasta on tärkeää käydä riittävän varhaisessa vaiheessa.

Palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan pahenemisvaihe hoidetaan samoin periaattein kuin muutoinkin lisäämällä lyhytvaikutteisten avaavien käyttöä, aloittamalla systeemisteroidi, tarvittaessa antibiootti sekä happilisä. Opioidien käyttö korostuu muun hoidon rinnalla.

Hyperkapnisen akuutin pahenemisvaiheen yhteydessä noninvasiivinen ventilaatio lievittää hengenahdistusta, vähentää intubaation tarvetta, lyhentää sairaalahoidon kestoa ja pienentää kuolleisuutta (30). Palliatiivisessa hoidossa sitä voidaan kokeilla oirelähtöisesti ilman verikaasuanalyysiä. Saattohoidossa noninvasiivisen ventilaation käytöllä ei pidä lisätä potilaan kärsimystä tai pitkittää kuolemaa.

Viimeisinä elinpäivinä hengitystie-eritteiden aiheuttamaa korinaa voidaan pyrkiä lievittämään glykopyrrolaatilla (esim. 0,2 mg x 1–3/vrk s.c./i.v.), vaikka tutkimusnäyttö puuttuu (4,34).

Saattohoitovaiheessa voidaan antaa hengenahdistuksen lievittämiseksi opioideja laskimoon tai ihon alle (esim. siipineula tai pehmeä kanyyli) joko toistettuina kerta-annoksina tai jatkuvana infuusiona. Annokset ovat potilaskohtaisia, mutta jos potilas ei ole aiemmin käyttänyt opioidia, suuntaa-antavia aloitusannoksia ovat esimerkiksi 2 mg:n kerta-annos tai 12 mg/vrk. Oireita tulee arvioida säännöllisesti ja lääkeannosta säädetään niiden mukaisesti.

Mikäli opioidiin ei saada riittävää vastetta tai potilas on ahdistunut ja levoton, hoitoon voidaan lisätä bentsodiatsepiini. Lähellä kuolemaa muuhun hoitoon reagoimattomassa hengenahdistuksessa voidaan harkita palliatiivista sedaatiota.

Lopuksi

Väestön ikääntyessä palliatiivisen hoidon tarve lisääntyy. STM:n suosituksen mukaan palliatiivista hoitoa tulee tarjota terveydenhuollon kaikilla tasoilla kolmiportaisen mallin mukaisesti potilaan tarpeiden perusteella (38).

Keuhkoahtaumataudin palliatiivisen hoidon vaihe on kulultaan vaihteleva ja voi kestää vuosia. Tämä asettaa haasteen hoitaville tahoille ja kuormittaa potilasta läheisineen. Pitkälle edenneen taudin tunnistaminen on ensisijaista, jotta hoitolinjauksien ja ennakoivan hoitosuunnitelman avulla palliatiivinen hoitopolku järjestyisi ajoissa.

Palliatiivisen vaiheen keuhkoahtaumapotilaille tulisi järjestää ympärivuorokautinen yhteydenottomahdollisuus joko kotisairaalaan tai tukiosastolle, jonne potilaan pitäisi päästä ilman päivystyskäyntejä. Kontrolleja erikoissairaanhoidossa ei yleensä tarvita, mutta konsultaatioväylän tulee olla sujuva hoidon turvaamiseksi vaativissakin tilanteissa. Joustavasti toimivat palveluketjut auttavat potilaita läheisineen kohdentaen samalla terveydenhuollon voimavarat oikein.