Leikkauskelpoisuus – kuinka yleislääkäri voi tätä parantaa?

Leikkauskelpoisuudella tarkoitetaan yksilöllistä leikkaus- ja anestesiariskinarviota, johon vaikuttavat potilaan suorituskyky, perussairaudet ja niiden tasapaino sekä suunniteltu leikkaus.

Perinteisesti leikkaus- ja anestesiariskin arviointiin on käytetty American Society of Anesthesiologists -yhdistyksen alun perin tilastointiin luomaa ASA-luokitusta (1,2). Luokitus kuvaa potilaan yleistä terveydentilaa, perussairauksia ja näiden vaikeusastetta. Se korreloi vahvasti leikkaushoidon lopputulemaan, kuolleisuuteen ja sairastavuuteen sekä yksinään että yhdistettynä muihin vaikuttaviin tekijöihin (3). ASA-luokitus, ks. taulukko 1 (1). Itse toimenpiteeseen liittyviä ennustekijöitä ASA-luokitus ei huomioi. Iäkkäillä kliininen gerastenia-asteikko (Clinical Frailty Scale) ennustaa myös varsin hyvin leikkauksen jälkeistä toipumista ja sen komplisoitumista (4,5).

Leikkausriskiin vaikuttavat myös leikkauksen kiireellisyys, kajoavuus, tyyppi ja toimenpiteen kesto sekä odotettavissa oleva leikkausvuoto ja tähän liittyen huomattavat nesteensiirrot (6). Karkeasti toimenpiteet jaetaan suuren, kohtalaisen ja pienen riskin toimenpiteisiin. Uusia, suunnitellun leikkauksen huomioivia riskinarviointimenetelmiä on kehitetty useita, mutta mikään näistä ei ole osoittautunut merkittävästi ASA-luokitusta paremmaksi.

Kun leikkauskelpoisuutta arvioidaan pitkälti ennustekijöiden kautta, on pohdittava, millainen riski juuri kyseisen potilaan kohdalla voidaan hyväksyä. Henkeä pelastavassa leikkauksessa sallitaan suurempia riskejä kuin pelkkään elämänlaadun parantamiseen tähtäävässä toimenpiteessä.

Yleislääkärin rooli

Potilaan ensimmäinen kontakti terveydenhuoltoon mahdollisesti leikkaushoitoa vaativan vaivan kanssa on usein yleislääkäri. Tästä ensimmäisestä kontaktista kuluu tyypillisesti useita viikkoja tai kuukausia ennen kuin potilas päätyy leikkaukseen. Kun vastaanotolla lääkäri toteaa mahdollisesti leikkausta vaativan vaivan, on hyvä pysähtyä hetkeksi pohtimaan potilaan fyysistä suorituskykyä, muuta terveydentilaa ja elämäntapoja, joilla on suoraan vaikutusta potilaan leikkauskelpoisuuteen. Nuori, normaalipainoinen, raitis ja liikunnallinen potilas on todennäköisesti varsin terve, mutta iän karttuessa perussairauksien todennäköisyys kasvaa.

Sydän- ja verisuonisairaudet, keuhkosairaudet sekä diabetes vastaavat tavallisimmista leikkauksenaikaisista ja -jälkeisistä komplikaatioista. Mitä paremmassa hoitotasapainossa perussairaudet ovat, sitä vähemmän ne vaikuttavat leikkausriskiin.

Potilaan odotukset leikkauksen suhteen on hyvä käydä läpi vastaanotolla ja mahdollisuuksien mukaan informoida potilasta tulevasta toimenpiteestä. Oikea informaatio vähentää potilaan ahdistusta ja auttaa sopeutumaan leikkauksenjälkeiseen elämään.

Sydän- ja verisuonisairaudet

Vahvojen ennustekijöiden tunnistaminen vastaanottokäynnillä on ensisijaista. Epästabiilit sepelvaltimo-oireet, vaikea, oireinen läppävika tai oireinen sydämen vajaatoiminta samoin kuin merkittävät rytmi- ja johtumishäiriöt vaativat pikaista selvittelyä ilman tulossa olevaa leikkaustakin ja indisoivat lähetteen erikoissairaanhoidon poliklinikalle (6).

Stabiilia sepelvaltimotautia sairastavan potilaan tilaa arvioidaan oireiden ja suorituskyvyn perusteella. Suorituskyvyn mittaamiseen on useampiakin yksinkertaisia ja helppoja mittareita, kuten Metabolic Equivalent of Task -luokitus (MET) (7), 6 minuutin kävelykoe (8) tai yksinkertainen porraskävely (9). Kohonneeseen sydän- ja keuhkokomplikaation riskiin viittaa suorituskyky alle 4 MET, 6 minuutin kävelytestin tulos alle 400 m (< 3 MET) tai alle 2 porrasvälin nouseminen.

Rasitukseen liittyvät rintakivut potilaalla, jolla ei ole sepelvaltimotautidiagnoosia, ovat lisäselvittelyjen aihe aina ennen kiireetöntä leikkausta.

Hengityselinten sairaudet

Hengenahdistusoire potilaalla, jolla ei ole diagnosoitua keuhkosairautta, on aihe spirometrialle (10,11).

Huonossa hoitotasapainossa oleva astma väistämättä siirtää kiireetöntä leikkausta. Asianmukainen astman hoito vähentää endotrakeaaliseen intubaatioon liittyvää inflammaatiota ja bronkuskonstriktiota. Inhaloitavat kortikosteroidit eivät lisää leikkauskomplikaatioita tai huononna haavan paranemista, myös systeemisiä kortikosteroideja voidaan käyttää turvallisesti leikkaukseen tulevilla potilailla (10).

Keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan leikkausriskiä lisää vaikea taudinkuva. Erityisen suuri riski on potilailla, jotka tupakoivat edelleen. Huomattavan suurella osalla keuhkoahtaumatautia sairastavista potilaista tauti on diagnosoimaton. Keuhkoahtaumatautipotilaan preoperatiivinen optimointi koostuu viidestä osa-alueesta: tupakoinnin lopettamisesta, keuhkokuntoutuksesta, mikäli tarpeen rokotteista (pneumokokki ja influenssa, korona), yksilöllisestä itsehoito-ohjelmasta (sisältäen fyysisen kunnon kohentamiseen liittyviä harjoitteita sekä ravitsemusohjeita) sekä mahdollisten liitännäissairauksien tunnistamisesta ja hoidosta (11,12).

Hengityselinsairauksiin liittyvät tutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, tarvittaessa erikoislääkäriä voi konsultoida.

Diabetes

Tyypin 2 diabetes yleistyy ja sitä myöten myös leikkaukseen päätyvien diabeetikoiden määrä. Sairauteen liittyy huonontunut haavan paraneminen sekä kohonnut riski hengityskomplikaatioihin ja sydäntapahtumiin (13,14,15).

Kroonisen hyperglykemian yhteys leikkauskomplikaatioihin ei ole yhtä selvä kuin akuutin, intraoperatiivisen hyperglykemian. Kuitenkin esimerkiksi proteesikirurgiassa HbA1c-arvo yli 8–9 % (> 68–74 mmol/l) assosioituu infektiokomplikaatioihin (15). Huono verensokeritasapaino voi johtaa kiireettömän leikkauksen siirtämisen optimaalisempaan ajankohtaan ja potilas palaa takaisin yleislääkärin vastaanotolle diabeteksen tasapainottamista varten.

Elämäntavat

Ylipaino tai lihavuus itsessään on vain vähäinen ennustekijä leikkauksen kannalta silloin, kun painoindeksi (BMI) on alle 40 kg/m². Merkittävien ongelmien todennäköisyys kasvaa, kun BMI ylittää 50 kg/m². Lihavuuden liitännäissairaudet lisäävät leikkausriskiä edelleen (16,17).

Aliravitsemus lisää leikkaukseen liittyvää sairastavuutta, kuolleisuutta että sairaalassaoloaikaa (18,19). Tämä on tavallista syöpäpotilailla, vatsan alueen leikkaukseen tulevilla potilailla sekä vanhuksilla. Erityisessä riskissä ovat potilaat, joiden kehonkoostumusmittaus viittaa huonoon ravitsemustilaan (niukka lihasmassa ja rasvaprosentti) (20). NRS2002-seula on hyvä ja yksinkertainen seulontamenetelmä, joka sopii käytettäväksi myös perusterveydenhuollossa. Aliravitsemuksen taustalla voi olla paitsi syöpäsairaus tai muu leikattava sairaus, myös niukka ravinnonsaanti johtuen gerasteniasta tai sosiaalisista tekijöistä. Jos ilmeistä syytä potilaan matalaan painoindeksiin tai laihtumiseen ei löydy, potilaan elämän kokonaistilanteen selvitys voi olla tarpeen. Ensisijaista on huolehtia siitä, että potilas jatkossa saa riittävästi monipuolista ravitsemusta. Erilaisia energia- ja proteiinilisiä voidaan käyttää, jos ruokahalu on huono.

Tupakointi lisää sekä leikkauksenaikaisten että -jälkeisten komplikaatioiden todennäköisyyttä annosriippuvaisesti (21), samoin tekee päihteiden (alkoholi, huumausaineet) käyttö. Päihteiden käyttäjän kivunhoito voi olla ongelmallista ja sairaalaan joutumisen aiheuttama äkillinen abstinenssi aiheuttaa sekä vieroitusoireita että hoitomyöntyvyyden ongelmia, mikä edelleen voi vaarantaa leikkaustuloksen (22,23).

Leikkaukseen tulevat potilaat ovat vastaanottavaisia terveydenhuollon henkilökunnan suosittelemille elämäntapamuutoksille. Tällöin kannattaa ottaa puheeksi niin ylipaino, vähäinen liikunta ja uni, kuin myös alkoholi, tupakointi ja huumausaineet. Nämä ovat niitä ennustekijöitä, joihin potilas voi itse vaikuttaa. Paitsi että leikkaukseen liittyvät riskit pienevät, laihduttamisella, lihasvoimaa vahvistavan ja aerobista kuntoa kohentavan liikunnan lisäämisellä (24) ja tupakoinnin ja päihteiden käytön lopettamisella on suuri merkitys potilaan loppuelämän kannalta.

Optimaalinen ajankohta lopettaa tupakointi on heti, tupakoinnista ei ole terveyshyötyä. Mitä pitempään potilas on tupakoimatta, sitä enemmän tupakoivan leikkaus- ja anestesiariskit pienenevät. Myös lyhyestä tupakointitauosta on tutkimusten valossa enemmän hyötyä kuin haittaa (21). Nikotiinikorvaushoidon vaikutuksesta leikkaustulokseen on tutkimustietoa niukasti. Nykytiedon valossa tupakoinnin lopettamisen ja nikotiinikorvaustuotteiden käytön edut näyttävät olevan suurempia kuin tupakoinnin jatkamiseen liittyvät haitat (25).

Päihteiden käyttäjä ohjataan tarvittaessa katkaisu- tai vieroitushoitoon.

Potilasesimerkki

Suolistosyöpäleikkaukseen tulee 79-vuotias nainen, jolla perussairauksina sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti. Tupakoinut aikoinaan runsaasti, sittemmin lopettanut. Keuhkoahtaumatauti on varsin rauhallinen, ei pahenemisvaiheita vuosiin. Obesiteettia (pituus 157 cm, paino 79 kg), tähän liittyen metabolinen oireyhtymä ja tyypin II diabetes, joka insuliinihoitoinen. Diabeteksen hoitotasapaino nykyisellään hyvä. Potilas asuu omatoimisesti rivitalossa, jossa siivooja käy, muut kotityöt ja raha-asiat hoitaa itsenäisesti.

Reilu kuukausi sitten potilas hakeutui vastaanotolle väsymyksen ja suolen toiminnan muutosten vuoksi, tuolloin hemoglobiini oli 69 g/l ja ulosteen veri positiivinen. Jatkotutkimuksissa todettiin malignisuspekti tuumori paksusuolen alueella, ei etälevinneisyyttä. Suunnitteilla nyt laparoskooppinen osittainen paksusuolen poisto (Hartman-tyyppinen leikkaus).

Taulukossa 2 potilaan leikkausriskiä on arvioitu National Surgical Quality Improvements Project (NSQIP) -tietokantaan pohjautuvan riskilaskurin avulla (26).

Hypoteettisessa tilanteessa havaitaan, että oireileva sydämen vajaatoiminta ja keuhkoahtaumatauti yhdessä tupakoinnin kanssa nostavat sekä vakavan että minkä tahansa komplikaation riskin kaksinkertaiseksi. Kuolemanriski kuusinkertaistuu. Toimintakyky alenee molemmissa tilanteissa merkittävästi. Mikäli potilaalla olisi lisäksi merkittävä muistisairaus ja hän tarvitsisi päivittäisissä toimissaan apua, laskurin mukaan olisi syytä pohtia myös konservatiivista hoitolinjaa.

Potilasesimerkki on fiktiivinen.

Kustannustehokkuus

Rutiininomaisista seulontatutkimuksista ei ole hyötyä terveiden tai hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden leikkauskelpoisuuden arvioinnissa ennen pienen riskin leikkauksia. Mahdolliset tutkimukset pitäisi määräytyä yksilöllisesti potilaan esitietojen, kliinisten löydösten ja suunnitellun toimenpiteen mukaan.

Lopuksi

Tavallisimpien leikkauskelpoisuuteen vaikuttavien tekijöiden, fyysisen suorituskyvyn, sydän- ja verisuonisairauksien, hengityselinsairauksien ja diabeteksen selvittely ja hoito samoin kuin elämäntapaneuvonta ovat perusterveydenhuollon rutiinia. Yleislääkäri voi tarpeen mukaan konsultoida erikoislääkärikollegoita pohtiessaan potilaan leikkauskelpoisuutta ja mahdollisia tutkimuksia ja hoitointerventiota sekä näiden kiireellisyyttä ennen suunniteltua leikkausta. Suuren leikkausriskin potilaiden kohdalla hoitoneuvottelu kirurgin, anestesiologin ja usein myös sisätautilääkärin kanssa voi olla tarpeen optimaalisen lopputuloksen, joka ei aina ole leikkaus, saavuttamiseksi.

Viimeisen 10 vuoden aikana leikkaustekniikat ovat useilla erikoisaloilla muuttuneet vähemmän kajoaviksi. Toimenpideradiologian ja -kardiologian sekä robottikirurgian kehittymisen ansiosta aiemmin suuret verisuonikirurgiset toimenpiteet, avosydänleikkaukset ja suuret laparotomiat ovat vaihtuneet mini-invasiivisiksi hybriditoimenpiteiksi, joissa harvoin esiintyy merkittäviä hemodynaamisia ongelmia tai suuria nesteensiirtoja vaativia vuotoja.

Potilaat toipuvat nopeasti leikkauksista ja yhä vaikeammin sairaita potilaita voidaan hoitaa turvallisesti. Tämän myötä leikkauspöydälle (ja yleislääkärin vastaanotolle) päätyy enenevässä määrin potilaita, jotka aiemmin olisi rajattu leikkaushoidon ulkopuolelle alentuneen leikkauskelpoisuuden takia. Leikkauskelpoisuus ei siis ole betoniin valettu käsite vaan muuttuu ajan saatossa.