Geriatrinen arviointi ohjaa iäkkään syöpäpotilaan hoidon suunnittelua

Yli 75-vuotiaiden vuotuisen syöpätapausmäärän ennustetaan Suomessa kaksinkertaistuvan vuodesta 2013 vuoteen 2030 (1). Iäkkäiden potilaiden hoitokuntoisuuden arviointiin perinteisesti käytetty Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) -luokitus (2) on riittämätön tunnistamaan iäkkään potilaan hoitokuntoisuuteen vaikuttavia tekijöitä (3).

Laaja-alainen geriatrinen arvio (comprehensive geriatric assessment, CGA) auttaa syöpälääkäriä hoitopäätösten tekemisessä tarjoamalla kattavan kuvan iäkkään potilaan kokonaistilanteesta ja siihen vaikuttavista tekijöistä (4,5). Arviossa selvitetään potilaan terveydentilaa ja toimintakykyä systemaattisesti. 

Prospektiivisissa tutkimuksissa geriatrinen arviointi on standardihoitoon verrattuna vähentänyt suunnittelemattomia käyntejä (6) ja hoidon haittavaikutuksia (7,8) iäkkäillä syöpäpotilailla heikentämättä heidän eloonjäämistään (7) ja parantaen elämänlaatua (6) ja tyytyväisyyttä hoitoon (9).

Kaikkien iäkkäiden syöpäpotilaiden arviointi ei ole rajallisten resurssien vuoksi mahdollista, mutta geriatrin arviosta eniten hyötyvät voidaan tunnistaa seulontatyökaluja käyttäen (10). 

Geriatris-onkologinen toimintamalli

Geriatris-onkologinen toiminta käynnistettiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (Tays) syyskuussa 2018 pilotilla, minkä jälkeen toimintamalli vakinaistettiin. Toimintamallissa ovat mukana syövänhoidon vastuualueelle lähetetyt ≥ 75-vuotiaat potilaat, joille suunnitellaan syöpälääkityksen aloitusta (kuvio 1).

Geriatrista arviointia tarvitsevien potilaiden tunnistamiseen käytetään G8-seulontatyökalua (11). Sairaanhoitaja tekee G8-seulan (liitetaulukko 1) potilaalle puhelimessa. Seula koostuu kahdeksasta kysymyksestä, jotka käsittelevät potilaan ravitsemustilaa, liikuntakykyä, neuropsykologisia ongelmia, lääkemäärää ja koettua terveyttä (10,12).

Poikkeava tulos on ≤ 14 pistettä (maksimipisteet 17). Poikkeavan tuloksen saaneet potilaat ohjataan geriatrin arvioon ennen syöpälääkärin vastaanottoa. Seulasta normaalin tuloksen saaneet menevät suoraan syöpälääkärin ensikäynnille tavanomaisen hoitokäytännön mukaisesti. 

Geriatri kartoittaa potilaan pitkäaikaissairaudet ja lääkityksen sekä antaa selvityksen hoitokuntoisuuteen vaikuttavista tekijöistä. Geriatrisessa arvioinnissa kerätään laaja-alaisesti tietoa potilaasta (taulukko 1).

Toiminnan arviointi

Toimintaa arvioitiin pilottitutkimuksessa, jonka aineisto muodostui 9/2018–2/2019 poliklinikalla käyneistä potilaista. Heitä verrattiin ennen toiminnan käynnistämistä (1–6/2018) samassa yksikössä hoidettuihin potilaisiin. Kullekin pilottijakson aikaiselle potilaalle pyrittiin valitsemaan iän, sukupuolen, syöpädiagnoosin ja TNM-luokituksen mukaan kaltaistettu verrokki. Kymmenelle potilaalle ei löytynyt sopivaa syövän ja levinneisyyden mukaista verrokkia.

Potilaat ja verrokit tunnistettiin poliklinikan käyntitiedoista.

Pilottitutkimusaineisto muodostui 101 potilaasta, joista poikkeavan seulatuloksen saaneet 69 potilasta ohjattiin geriatrin vastaanotolle. Rajallisesta geriatriresurssista johtuen vain 50/69 potilasta kävi geriatrin vastaanotolla. Seulasta normaalin tuloksen sai 32/101 potilasta, ja heidät ohjattiin suoraan syöpälääkärin vastaanotolle.

Seulottujen ja verrokkien tulokset on esitelty liiteaineiston taulukossa 3. Geriatrin arvioimat (n = 50) potilaat ja heidän verrokkinsa olivat keskenään samankaltaisia (liitetaulukko 2) lukuun ottamatta ECOG-luokkaa: geriatrin arvioimista suurempi osa oli ECOG-luokkaa 3–4 kuin heidän verrokeistaan (44 % vs. 17 %, p = 0,039; liitekuvio 1). 

Geriatrin vastaanotto oli keskimäärin 14 (0–42) vuorokauden kuluttua lähetteen saapumisesta. Syöpälääkärin vastaanotto oli lähetteestä laskettuna hieman aiemmin niillä potilailla, jotka kävivät geriatrin vastaanotolla kuin heidän verrokeillaan: 19 (6─46) vs. 22 (3–49) vuorokautta (p = 0,121). 

Geriatrin arvioimien potilaiden hoidossa syöpälääkäri päätyi harvemmin syövän etenemistä hidastavaan hoitolinjaan kuin verrokeilla (36 % vs. 53 %; p = 0,102; liitetaulukko 2). Kuratiivinen hoitotavoite oli yhtä yleinen geriatrin arvioimilla potilailla kuin heidän verrokeillaan (34 % ja 36 %, p = 1,000; liitetaulukko 2). Kun tarkasteltiin kaikkia aloitettuja solunsalpaajahoitoja, annosten räätälöinti näytti olevan yleisempää geriatrin arvioimilla kuin verrokeilla (37 % vs. 15 %; p = 0,160; liitetaulukko 3).

Hoitojen aikaisia ylimääräisiä sairaalahoitojaksoja, syöpäpoliklinikan käyntejä sekä terveyskeskus- ja sairaalapäivystyskäyntejä oli kummassakin ryhmässä yhtä paljon (liitetaulukko 3).

Päätelmät

Taysissa luotiin iäkkäiden syöpäpotilaiden seulontaan ja tunnistettujen riskipotilaiden geriatriseen arviointiin perustuva geriatris-onkologinen toimintamalli. Toimintamalli ei viivästyttänyt potilaiden hoitoon pääsyä eikä syöpähoidon aloitusta aiemmin hoidettuihin kaltaistettuihin verrokkeihin verrattuna. Pilottitutkimus osoitti, että geriatrinen arviointi on mahdollista liittää normaaliin lähetekäsittelyyn ja kliiniseen arkityöhön.

Uusi toimintamalli on myös jalkautunut hyvin käytäntöön: se sisällytettiin osaksi kliinistä toimintaprosessia eikä jäänyt yksittäisten lähetteitä käsittelevien lääkärien muistin varaan. Puhelimitse suoritettu G8-seulonta auttoi ohjaamaan geriatrin vastaanotolle nimenomaan hauraat potilaat (10,13). Seulatulos oli poikkeava noin kahdella kolmasosalla seulotuista ≥ 75-vuotiaista, mikä on sama osuus kuin G8:n validaatiotutkimuksessa (15).

Toiminta on näyttänyt ohjaavan iäkkäiden, hauraiden potilaiden syöpähoitoa useammin räätälöityihin annoksiin tai pidättäytymään kokonaan lääkehoidon aloituksesta, kuten aiemmissakin tutkimuksissa on todettu (7,14). Hyväkuntoisia iäkkäitä on hoidettu tavanomaiseen tapaan.

Syöpälääkärin vastaanotolla on ollut enemmän aikaa keskustella hoitolinjoista ja syövän hoitovaihtoehdoista, kun potilaan kokonaistilanne on kartoitettu jo ennen ensikäyntiä. Syöpälääkärin ensikäyntiä edeltävän geriatrisen arvioinnin on aiemminkin kuvattu lisäävän keskusteluja ikääntymiseen liittyvistä hoidon haasteista sekä potilaiden ja omaisten tyytyväisyyttä vastaanotolla käytyihin keskusteluihin (9).

Toiminnan jatkuva seuranta on tärkeää hoitoprosesseja kehitettäessä (15). Tämän mahdollistamiseksi sen avainkohdat, G8-seulan tulos ja ECOG-toimintakykyluokitus, on kirjattu rakenteellisesti potilastietojärjestelmään. Lisäksi G8-seulontapuhelut on kirjattu seulontatoimenpidekoodilla. Nämä kirjaukset mahdollistavat hoitoprosessin seurannan reaaliaikaisesti tiedolla johtamisen työkalulla.

Geriatris-onkologinen toimintamalli on osoittanut hyödyllisyytensä ja soveltuu hyvin suomalaiseen terveydenhoitojärjestelmään. G8-seulalla rajalliset terveydenhuollon resurssit voidaan kohdentaa niitä eniten tarvitseville.