Työkykyyn liittyvien käyntien luokittelussa vaihtelua

Työterveyshuollosta (TTH) käydään aktiivista keskustelua eri asiayhteyksissä. Erityisesti sairaanhoidon rooli osana terveydenhuollon palvelujärjestelmää puhuttaa (1,2). Työnantajan on järjestettävä työntekijöilleen TTH. Työterveyshuoltolain 12 § mukaista toimintaa kutsutaan ehkäiseväksi TTH:ksi, jonka yhtenä tarkoituksena on edistää työntekijöiden työkykyä (3,4,5). TTH:n tehtävänä on myös koordinoida työkykyasioita terveydenhuollossa (6,7,8).

Ehkäisevän TTH:n lisäksi työnantaja voi järjestää työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhoitoa (5,9). Työterveyspainotteisen sairaanhoidon keskeinen tavoite on työkyvyn tukeminen (10,11,12). Työkyvyn selvitys, arviointi, tuki ja seuranta on nähty sekä ehkäisevänä TTH:na että sairaanhoitona (3,10,11,13,14).

Kela korvaa työnantajalle ensisijaisesti ehkäisevään TTH:oon kuuluvia kustannuksia (korvausluokka I, KL I). Sairaanhoidon kustannuksia korvataan (korvausluokka II, KL II), jos korvauskatto ei ylity ehkäisevällä toiminnalla (15). Jokaiselle käynnille kirjataan korvausluokka. Työkykyyn liittyvät KL I ‑käynnit ilmoitetaan Kelan korvaushakemuksessa joko muina terveystarkastuksena tai neuvonta- ja ohjauskäynteinä (16).

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten TTH:ssa toimivat lääkärit kirjaavat työkykykäyntejä korvausluokkiin, mikä on kriittistä luokittelulle sekä lääkärin taustatekijöiden yhteyksiä luokitteluun. Lisäksi selvitettiin tarkemman luokitteluohjeistuksen tarvetta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus oli osa Kelan rahoittamaa Työterveyshuollon korvausuudistuksen vaikutukset ‑tutkimushanketta.

Luokittelukäytäntöjä selvitettiin sähköisellä LimeSurvey-kyselyllä. Seitsemän TTH:n palveluntuottajaa lähetti kyselylinkin lääkäreilleen (n ≈ 1 250) ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistys ry (STLY) jäsenistölleen (n ≈ 1 500) kesällä 2022. Vastaukset ohjautuivat tutkimusryhmälle anonyymeinä.

Palveluntuottajien kyselyihin vastasi 202 (≈ 16 %) ja STLY:n 105 (≈ 7 %) eli yhteensä 307 lääkäriä. Aineistosta suljettiin pois ne, jotka eivät hoitaneet TTH:n potilaita (n = 3), ja vastaamisen taustatietojen jälkeen lopettaneet (n = 15). Aineisto koostui siis 289 lääkärin vastauksista.

Kyselyssä oli 13 kuvitteellista mutta tyypillistä työkykyyn liittyvää potilastapausta (liitetaulukko 1). Ne sijoittuivat tilanteeseen, jossa luokittelua tehdään vastuutyöterveyslääkärin eli potilaan työpaikan TTH:sta vastaavan lääkärin vastaanotolla. Vastaajaa pyydettiin arvioimaan, kirjaisiko hän tapauksen KL I vai KL II ‑käynniksi. Valintaa sai halutessaan perustella avovastauksella.

Tapauksiin rakennettiin eroja TTH-sopimusten, vastaanotolle päätymisen syiden sekä vastaanotolla tapahtuneiden toimien osalta. Osa tapauksista erosi edellisestä vain pienin muutoksin ja osa muodosti jatkumoita. Näin pyrittiin selvittämään, mikä prosessissa olisi kriittistä luokittelulle. Lisäksi kysyttiin, pitäisikö luokitteluun olla nykyistä tarkempi valtakunnallinen ohjeistus.

Taustatekijöinä kysyttiin vastaajan sukupuoli, ikä, TTH:oon liittyvä koulutus, TTH-kokemus vuosina, työnkuvan jakautuminen ehkäisevään TTH:oon ja sairaanhoitoon sekä työpaikka eli TTH-yksikön palveluntuottajatyyppi.

Avovastausten kirjaamisperusteluja luokiteltiin vastaajien spontaanisti käyttämien termien sekä asiayhteydestä ilmenevien näkemysten mukaisesti. Luokittelu oli aineistolähtöistä. Kaksi tutkimusryhmän jäsentä (KO, TR) luokitteli perustelut toisistaan riippumatta. Näkemyseroissa luokitteluperuste ratkaistiin yhdessä. Yksi avovastaus saattoi sisältää monta perustelua.

Todennäköisyyttä kirjata tapaus KL I ‑käynniksi vertailtiin alaryhmissä pareittaisina vertailuina (McNemarin testi, jossa nollahypoteesina oli KL I ‑kirjauksien todennäköisyyksien yhtäsuuruus kahdessa potilastapauksessa).

Taustatekijöiden yhteyttä luokitteluun analysoitiin määrittämällä summamuuttuja KL I ‑tapausten lukumäärälle (kaikkiin tapauksiin vastanneet, n = 270). Summaa selitettiin taustamuuttujilla käyttämällä lineaarisia regressiomalleja.

Tilastoanalyysit toteutettiin R 4.2.2 -ohjelmalla.

Tulokset

Vastaajista 63 % oli TTH:n erikoislääkäreitä, 21 % TTH:oon erikoistuvia lääkäreitä ja loput TTH:ssa toimivia yleislääkäreitä, joista 85 % oli suorittanut TTH:n pätevöittävän kurssin. Kaksi kolmasosaa oli naisia. Vastaajat olivat 27–74-vuotiaita (mediaani, md 52 v). Erikoislääkäriksi valmistumisesta oli kulunut 11 vuotta (md). TTH:ssa työskentelyn mediaaniaika oli erikoislääkäreillä 17, yleislääkäreillä 15 ja erikoistuvilla lääkäreillä 4 vuotta. Valtaosa työskenteli lääkärikeskuksessa. Erikoislääkäreiden työnkuva painottui ehkäisevään TTH:oon, yleislääkäreiden sairaanhoitoon (taulukko 1).

Yhtä tapausta lukuun ottamatta enemmistö luokitteli tapaukset KL I -käynneiksi (taulukko 2). Ne, jotka olivat vastanneet kaikkiin tapauksiin, luokittelivat 71 % tapauksista KL I -käynneiksi (md 10 tapausta, vaihteluväli 0–13).

Neljässä tapauksessa (potilastapaukset, pt 1, 6, 9 ja 10) yli 90 % vastaajista luokitteli tapauksen yhteneväisesti. Neljässä tapauksessa (pt 2, 4, 7 ja 13) näkemykset erosivat paljon (taulukko 2).

Potilastapausparien eroavaisuuksien perusteella KL I -luokittelua lisäsivät yhteydenotto työpaikalle, työn muokkaus tai se, että lääkäri tunsi potilaan työolosuhteet (pt 2 ja 3). Myös sairauspoissaolon tarve tai tietojen anto ja ohjaus (pt 4 ja 5) sekä työterveysneuvottelun järjestäminen (pt 5 ja 6) lisäsivät luokittelua. KL I -luokittelu lisääntyi työkyvyttömyyden pitkittyessä, kun potilas tuli TTH:oon ohjattuna tai kun toteutettiin työterveysneuvottelussa sovittuja toimia (pt 5 ja 9 p < 0,001, pt 5 ja 10 p < 0,001). Jos työnantajalla oli sairauskuluvakuutus, KL I -luokittelu väheni (pt 12 ja 13) (taulukko 2).

Avovastauksissa KL I -luokittelun yleisimmät perustelut olivat työkyvyn arvio tai tuki. Myös työkyvyttömyyden uhka, työkyvyn seuranta ja työterveysyhteistyö olivat tavallisia perusteluja. Yhteistyö muun terveydenhuollon kanssa mainittiin harvemmin (pt 9 ja 11). Tutkimusten ja erikoislääkärikonsultaation osalta luokittelua määritteli, mielsikö vastaaja magneettikuvauksen tai ortopedin konsultaation työkyvyn (KL I) vai sairauden ja hoitolinjan (KL II) selvittelyksi (pt 7 ja 8) (taulukko 3).

Avovastauksissa KL II -luokittelua perusteltiin siten, että potilas tuli vastuutyöterveyslääkärin vastaanotolle omasta aloitteestaan. KL I -luokittelua perusteltiin siten, että potilaan oli ohjannut vastuutyöterveyslääkärille TTH:n toinen ammattilainen, perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon kollega tai työnantaja. KL I -luokkaa perusteltiin myös Työote-toimintatavalla (pt 11) (17). Osan mielestä työkykyongelmissa ensimmäinen käynti olisi johdonmukaisesti KL II -käynti. Sairauskuluvakuutusta käytettäessä käynnin luokitteluun vaikuttivat potilastietojärjestelmien ominaisuudet. Osa järjestelmistä ei mahdollista käynnin ja vakuutukseen suunnattujen tutkimusten kirjaamista eri korvausluokkiin (pt 13).

Joissakin tapauksissa työnantajalla ei ollut sairaanhoitosopimusta (pt 9–12). Tällöin osan mielestä KL I -luokittelu edellyttäisi työkykyyn vaikuttavan ongelman selvittelyä ensin muualla ja TTH:ssa otettaisiin kantaa vain työkyvyn arvioon ja tukeen.

Taustatekijöiden yhteyttä KL I -luokiteltujen määrään on kuvattu taulukossa 4. KL I -luokittelun todennäköisyys lisääntyi, jos vastaajan työnkuva painottui ehkäisevään TTH:oon. Alle viiden vuoden TTH-kokemus vähensi luokittelun todennäköisyyttä, kun ikä ja sukupuoli vakioitiin. Koulutus tai työpaikka eivät olleet yhteydessä KL I -luokiteltujen määrään (taulukko 4).

Luokittelu koettiin hankalaksi. Erikoistuvista lääkäreistä 87 % ja erikoislääkäreistäkin 69 % toivoi tarkempaa ohjeistusta luokitteluun.

Päätelmät

Tässä tutkimuksessa TTH:ssa toimivat lääkärit kokivat työkykyyn liittyvän käynnin jo varsin aikaisessa vaiheessa ehkäiseväksi TTH:ksi, kun tapausta arvioitiin työpaikan vastuutyöterveyslääkärin roolissa. Näkemykset kuitenkin vaihtelivat, sillä vain alle kolmannes potilastapauksista luokiteltiin yhteneväisesti. Näistä tapauksista osa oli varsin selvästi sairaanhoitoa ilman tarvetta työkyvyn tuelle. Osaan liittyi pidempikestoisen työkyvyttömyyden uhka, ja niissä hyödynnettiin ehkäisevälle TTH:lle tyypillisiä keinoja, kuten työterveysyhteistyötä tai yhteistyötä muun terveydenhuollon kanssa.

Erityisesti työkykyyn liittyvän sairauden diagnostinen selvittäminen jakoi mielipiteitä: työkyvyn selvittäminen tutkimuksin ja konsultaatioin voidaan mieltää sekä ehkäiseväksi TTH:ksi että työterveyspainotteiseksi sairaanhoidoksi (3,11,12,13,14). Työkykyarvio kytkeytyykin aina terveydentilan selvittämiseen, sillä esimerkiksi työkyvyttömyysetuudet edellyttävät diagnosoitua sairautta (18,19).

Lisähaastetta luokitteluun tuo sairauskuluvakuutuksen käyttö työkyvyn selvittelyssä, koska sairauskuluvakuutuksesta korvataan vain sairaanhoitoa. Työnantajan ottama sairauskuluvakuutus on 15 %:lla TTH:oon kuuluvista työntekijöistä, ja määrä on kasvussa (20).

Lääkärien kliinisissä käytännöissä on tunnetusti paljon vaihtelua kaikilla aloilla (21). Tämä näkyy näkemyseroina esimerkiksi diagnoosiluokituksissa, sairauspoissaolon pituudessa, valituissa hoidoissa ja TTH:ssa työkyvyn tuen suosituksissa (22,23,24,25). Myös TTH:n toimintaan liittyvässä luokittelussa on todettu vaihtelua, kuten merkinnöissä sairauden yhteydestä työhön ja vaikutuksesta työkykyyn (26).

Korvausluokkien määrittely ei ole yksiselitteistä, koska työkyvyn selvitys, arviointi, tuki ja seuranta ovat sekä ehkäisevää TTH:a että työterveyspainotteista sairaanhoitoa (3,13,14). Vain muutamissa tilanteissa toiminta on selvästi linjattu ehkäiseväksi TTH:ksi. Näitä ovat vajaakuntoisen työntekijän työssä selviytymisen seuranta ja edistäminen (27), TTH:n lausunto jäljellä olevasta työkyvystä ja mahdollisuuksista jatkaa työssä (28) sekä Työote-mallin mukainen toiminta. Mallin mukaan erikoissairaanhoidossa ei kirjoiteta pitkiä sairauspoissaoloja vaan potilas ohjataan TTH:oon, jossa arvioidaan työkyky ja aloitetaan työkyvyn tuen toimet (17).

Työterveyspainotteisessa sairaanhoidossa puolestaan tehdään lyhyen ja pitkän aikavälin työkykyarviot ja seurataan työssä selviytymistä (12). Tämän tutkimuksen perusteella lääkärit kuitenkin mieltävät pidemmän aikavälin työkykyarviot ja työkyvyn seurannan ehkäiseväksi TTH:ksi.

Työkykyyn liittyvän vastaanoton kirjaaminen korvausluokkiin perustuu lääkärin omaan näkemykseen ehkäisevän TTH:n ja sairaanhoidon rajapinnasta. Korvausluokkiin liittyvät näkemyserot ovat kuitenkin ongelmallisia. On mahdollista, että samasta toiminnasta yksi työnantaja voi saada 60 %:n korvauksen, kun toinen ei saa korvausta lainkaan. Näkemyserot voivat myös johtaa erilaisiin sopimustulkintoihin ja siten eriarvoistaa eri organisaatioissa työskenteleviä. Työkykyongelmissa pääsy vastaanotolle ja ongelmien selvittelyt voi olla vaikeampi toteuttaa, jos työnantajalla ei ole sairaanhoitosopimusta.

Lisäksi ilmiö vaikeuttaa TTH:n toiminnan arviointia, kun työkyvyn tukeen liittyvät toimet rekisteröityvät esimerkiksi Kelan TTH:n tilastoissa vaihtelevasti korvausluokkiin I ja II. Ongelmallisuuden on havainnut myös TTH:n korvausjärjestelmän kehittämistä selvittänyt tutkimusryhmä (29). Myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemässä selvityksessä on toivottu TTH:oon liittyvien käsitteiden selkeyttämistä. Vain yksiselitteisillä käsitteillä TTH:oon liittyvä keskustelu on mielekästä (1).

Tämän tutkimuksen perusteella lääkäritkin toivovat korvausluokkien määrittämiseen tarkempaa valtakunnallista ohjeistusta. Jos käyntiluokittelua halutaan yhtenäistää, tarvitaan siihen liittyvää ohjeistusta ja koulutusta (29). Aiemmassa koulutusinterventiossa haluttiin, että TTH-lääkärit havaitsisivat työkykyhaasteet paremmin ja merkitsisivät ne potilasrekisteriin tehokkaammin. Koulutus osoittautui onnistuneeksi (30).

Tämä tutkimus on tiettävästi ensimmäinen selvitys, joka kartoittaa lääkärien näkemyksiä TTH:n korvausluokista. Kyselytutkimusten tavanomainen ongelma on nykyään pieni vastausprosentti, mikä on myös tämän tutkimuksen heikkous. Hypoteettisten potilastapausten käyttöä tutkimuksessa on kritisoitu, koska se mittaa aikomusta eikä toteutunutta käyttäytymistä (31). Tapaa on kuitenkin useissa tutkimuksissa käytetty onnistuneesti mittaamaan kliinisiä käytäntöjä (23,32,33). Menetelmänä hypoteettisten potilastapausten esittäminen on siten validi.

Jatkotutkimusta tarvitaan siitä, millaisiin mahdollisiin ohjeistuksiin lääkärit nojaavat korvausluokkaa valitessa. Lisäksi on hyvä selvittää, voiko esimerkiksi ehkäisevää TTH:a painottavalla korvausuudistuksella (15) tai lääkärin yritysvastuuroolilla olla osuutta tulkinnassa.

Kiitämme kyselyn toteuttamisessa yhteistyöstä seuraavia tahoja: Pihlajalinna Lääkärikeskukset, Mehiläinen, Terveystalo, Finla Työterveys, Lääkärikeskus Aava, Työterveys Aalto, Kotkan Työterveys ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistys.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Kela