Tieto koulutuksen vastuuhenkilöstä suojaa erikoistuvia lääkäreitä kuormitukselta

Lääkärin ammatillinen jatkokoulutus on työssäoppimista, johon kuuluvat olennaisesti säännöllinen ohjaus ja ammatillisen kasvun tuki. Erikoistuvalla lääkärillä tulee olla henkilökohtainen lähikouluttaja, jonka kanssa hän arvioi osaamistaan (1,2).

Lääkärin työ edellyttää monimutkaisen tiedon omaksumista ja soveltamista, minkä vuoksi kognitiivinen kuormitus on suurta. Kuormitusta voi lisätä epäsuhta työn vaatimusten ja käytettävissä olevan ajan välillä (3). Oppiminen vaatii aikaa keskittyä opittavaan asiaan, toistuvaa harjoittelua ja välitöntä rakentavaa palautetta (3,4,5). Suuren työkuormituksen ja riittämättömän ohjauksen on havaittu korreloivan negatiivisesti erikoistuvien lääkärien kokeman oppimisen kanssa (6,7).

Nuorten Lääkärien Yhdistys (NLY) ja Suomen Lääkäriliitto ovat toteuttaneet vuosittain Koulutuspaikkakyselyn. Kyselyssä on kartoitettu ammatillisessa jatkokoulutuksessa olevien lääkärien koulutus- ja työoloja sekä sitä, miten todennäköisesti he suosittelisivat koulutuspaikkaansa kollegalle. Suositteluarvioon vaikuttaa eniten koettu työkuormitus (8).

Tässä tutkimuksessa oli tarkoitus selvittää, ovatko säännöllinen ohjaus (lähikouluttajan järjestämät ohjaustapaamiset, jotka eivät sisällä potilaskonsultaatioita), tieto koulutuksen vastuuhenkilöstä ja ammatillisen kasvun tuki (esim. työnohjaus tai mentorointi) yhteydessä koulutettavan kokemukseen oppimisen mahdollistavasta työn kuormittavuudesta. Lisäksi tarkasteltiin iän, sukupuolen ja työskentelysektorin vaikutusta koettuun työkuormitukseen sekä edellä mainittuihin yhteyksiin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksella pyrittiin tavoittamaan Suomessa laillistetut lääkärit, jotka ovat aloittaneet ammatillisen jatkokoulutuksen eli yleislääketieteen erityiskoulutuksen tai erikoislääkärikoulutuksen. Aineisto kerättiin syksyisin vuosina 2018–2021 kaksivaiheisesti.

Ensimmäisessä vaiheessa lähetettiin henkilökohtainen vastauslinkki Suomen Lääkäriliiton lääkärirekisterin mukaiseen sähköpostiosoitteeseen 10–12 edellisen vuoden aikana valmistuneille lääketieteen lisensiaateille, jotka eivät olleet valmistuneet erikoislääkäreiksi. Kahden muistutuksen jälkeen avattiin avoin vastauslinkki, jota jaettiin potentiaalisille vastaajille sosiaalisen median, NLY:n ja Lääkäriliiton uutiskirjeiden sekä työnantajien kautta. Avointa vastauslinkkiä käytettiin, koska nimenomaan erikoistuvien lääkärien sähköpostiosoitteet eivät välttämättä ole ajan tasalla ja kohderyhmä haluttiin tavoittaa mahdollisimman laajasti.

Kyselyjen aineistot yhdistettiin tätä tutkimusta varten. Vuosina 2018–2021 vastauksia kertyi yhteensä 6 158. Arviolta 18–30 % koulutettavista vastasi vuosittain kyselyyn (tarkkaa tietoa koulutettavien määrästä ei ole saatavilla). Vastauksista noin kaksi kolmesta (56–67 %) saatiin henkilökohtaisen vastauslinkin kautta. Joka vuosi vastaajien joukosta poistettiin ne, jotka eivät olleet vielä aloittaneet ammatillista jatkokoulutusta, jotka työskentelivät vastaushetkellä päätoimisina tutkijoina tai jotka suorittivat jatkokoulutusta muualla kuin Suomessa. Tutkimuksen kohderyhmää edustavia vastauksia oli lopulta 5 980.

Tutkimuksen vastemuuttujana käytettiin väittämää ”työni kuormittavuus koulutuspaikassani on sellainen, että se mahdollistaa oppimisen”. Väittämään vastattiin neliportaisella Likert-asteikolla. Analyyseja varten vastemuuttuja muutettiin kaksiluokkaiseksi siten, että täysin ja jokseenkin samaa mieltä tarkoittavat, että työkuormitus mahdollistaa oppimisen, ja täysin ja jokseenkin eri mieltä, että työkuormitus haittaa oppimista. Oppimista haittaavaa kuormitusta selittäviksi muuttujiksi valittiin vuosittain kartoitetut säännöllinen ohjaus, tieto koulutuksen vastuuhenkilöstä, mahdollisuus työnohjaukseen sekä mahdollisuus muunlaiseen ammatillisen kasvun tukeen. Taustamuuttujina huomioitiin sukupuoli, ikäryhmä ja työskentelysektori. Selittävien muuttujien kysymyksenasettelussa esiintyi pieniä eroja kyselyvuosien välillä, minkä vuoksi muuttujat yhdenmukaistettiin aineiston kokoamisen yhteydessä (liitetaulukko 1).

Aineisto analysoitiin SPSS 27 -ohjelmistolla. Tilastoanalyyseissa hyödynnettiin ristiintaulukointia sekä logistista regressioanalyysia. Tyhjät ja ”en osaa sanoa” -vastaukset luokiteltiin omiksi luokikseen ja pidettiin mukana regressioanalyysissa kertautuvan kadon välttämiseksi. Logistisen regressioanalyysin mallissa 1 vastemuuttujan ja selittävän muuttujan suhde vakioitiin taustamuuttujilla (sukupuoli, ikä, työskentelysektori). Malli 2 vakioitiin kaikilla tausta- ja vastemuuttujilla, jotta voitiin tarkastella muuttujien keskinäisiä yhteyksiä.

Tulokset

Vastaajista 28 % koki työkuormituksen haittaavan oppimista (taulukko 1). Logistisessa regressioanalyysissa arvioitiin tarkemmin muuttujien välisiä yhteyksiä (taulukko 2). Naisilla oli miehiä suurempi riski kokea oppimista haittaavaa työkuormitusta. Ikäryhmien väliset erot olivat maltillisia. Keskussairaalassa työskenteleviin verrattuna erityisesti yliopistosairaalassa riski kuormitukselle oli suurentunut, kun huomioitiin vain taustamuuttujat (malli 1: OR 2,17, 95 % LV 1,85–2,55). Huomioitaessa kaikki muuttujat yhtä aikaa kuormituksen riski oli suurin terveyskeskuksissa (malli 2: OR 2,54, 95 % LV 2,08–3,09).

Vastaajista 47 % sai säännöllistä ohjausta vähintään kuukausittain. Tyypillisimmin ohjausta saatiin viikoittain (30 %) (taulukko 1). Vastaajilla, jotka eivät saaneet lainkaan säännöllistä ohjausta, oli merkittävästi suurempi riski kokea haitallista työkuormitusta verrattuna päivittäin ohjausta saaviin (malli 1: OR 5,33, 95 % LV 3,59–7,91). Yhteys kuitenkin heikkeni, kun kaikki muuttujat vakioitiin yhtä aikaa (malli 2: OR 2,52, 95 % LV 1,67–3,81). Tarkemmissa tarkasteluissa havaittiin, että tämä tapahtui erityisesti, kun väite ”tiedän, kuka vastaa koulutuksestani” lisättiin. Selvitimme ristiintaulukoimalla, että he, jotka eivät tienneet koulutuksestaan vastaavaa henkilöä, saivat myös harvemmin säännöllistä ohjausta. Tästä syystä muuttujien välinen interaktio testattiin. Tilastollisesti merkitsevää interaktiota ei kuitenkaan löytynyt.

Valtaosa (73 %) oli joko täysin tai jokseenkin samaa mieltä väitteestä ”tiedän, kuka vastaa koulutuksestani” (taulukko 1). Oppimista haittaavan työkuormituksen riski oli suhteessa suurempi heillä, jotka eivät tienneet, kuka heidän koulutuksestaan vastaa (malli 1: OR 10,29, 95 % LV 8,37–12,66). Yhteys heikkeni, kun kaikki muuttujat huomiotiin (malli 2: OR 6,91, 95 % LV 5,55–8,61).

Työnohjaukseen oli mahdollisuus 27 %:lla ja muunlaiseen ammatillisen kasvun tukeen 44 %:lla vastaajista (taulukko 1). Vastaajilla, jotka eivät saaneet työnohjausta, oli suurempi riski kokea oppimista haittaavaa työkuormitusta (malli 1: OR 5,57, 95 % LV 3,13–9,94). Kaikkien muuttujien yhtäaikainen huomioiminen heikensi yhteyttä (malli 2: OR 2,97, 95 % LV 1,61–5,48), ja harvemmin kuin kerran viikossa tai ei ollenkaan työnohjausta saavilla riskit tasaantuivat. Heillä, jotka eivät saaneet muuta ammatillisen kasvun tukea, oli suurempi riski kokea oppimista haittaavaa työkuormitusta verrattuna heihin, joilla tukea oli tarjolla viikoittain (malli 1: OR 5,81, 95 % LV 4,05–8,34). Kaikkien muuttujien vakiointi heikensi myös tätä yhteyttä (malli 2: OR 3,10, 95 % LV 2,13–4,53).

Lisätarkastelut paljastivat, että riskit kuormitukseen kasvoivat gradientinomaisesti, mikäli jokin tai useampi tutkimuksessa tarkastellusta neljästä osa-alueesta (ohjaus, työnohjaus, muu ammatillisen kasvun tuki, tieto koulutuksen vastuuhenkilöstä) puuttui täysin. Jos vastaaja ei saanut mitään näistä tai oli täysin eri mieltä väitteen kanssa, riski kuormitukseen oli suuri verrattuna heihin, joilla nämä kaikki toteutuivat (OR 16,92, 95 % LV 12,26–23,34).

Päätelmät

Tässä tutkimuksessa selvitettiin, miten säännöllinen ohjaus, tieto koulutuksen vastuuhenkilöstä ja ammatillisen kasvun tuki ovat yhteydessä koulutettavan lääkärin kokemukseen oppimisen mahdollistavasta työn kuormittavuudesta. Vastaavaa tutkimusta ei ole aiemmin tehty, ja ohjausta on sen keskeisyydestä huolimatta tutkittu vain vähän (9).

Tieto koulutuksen vastuuhenkilöstä vaikutti tutkimuksessamme suojaavan koulutettavaa oppimista haittaavalta työkuormitukselta. Toimipaikan selkeä vastuujako voi viitata siihen, että myös koulutuksen järjestämiseen ja oppimisen tukemiseen on panostettu. Koulutuslääkärien tehtävänkuvan perustaminen erikoisaloittain sekä kouluttajien kouluttaminen ovatkin olleet tärkeä osa erikoislääkärikoulutuksen uudistusta (10). Vuoteen 2027 mennessä tavoitteena on paitsi vakiinnuttaa koulutuslääkärien toimenkuvat myös luoda kansallinen koulutuslääkäriverkosto ja yhtenäistää kouluttajien pedagogisen koulutuksen käytännöt (11).

Osaamisperustaisessa erikoislääkärikoulutuksessa ohjaus on keskeisessä asemassa (12). Henkilökohtaisen lähikouluttajan tehtävänä on antaa säännöllistä ohjausta, mutta vain yksittäisillä erikoisaloilla on määritelty, kuinka usein ohjaustapaamisia tulee järjestää (13). Tutkimuksemme mukaan jo harvemmin kuin päivittäin tapahtuva ohjaus lisää oppimista haittaavan työkuormituksen riskiä. Hieman yllättäen liiallisen kuormituksen riski on lähes yhtä suuri riippumatta siitä, saako koulutettava säännöllistä ohjausta viikoittain, kuukausittain vai ei lainkaan. Tämä selittyy todennäköisimmin tarkasteltujen muuttujien keskinäisellä vaikutuksella työkuormitukseen: vaikka säännöllisiä ohjaustapaamisia ei olisi mutta koulutus on muutoin strukturoitua ja ammatillista kasvua tuetaan, ei oppiminen välttämättä vaarannu.

Työkuormituksen ja oppimisen kannalta olennaista vaikuttaisikin olevan se, että koulutettava lääkäri saa päivittäin kokea työskentelevänsä kokeneemman kollegan ohjauksessa. Myös aiemmissa tutkimuksissa riittämättömän ohjauksen on havaittu heikentävän oppimista (7). Ohjauksen puutetta voivat selittää kiire ja valtakunnallisesti epäyhtenäiset toimintamallit (14). Selvää on, että oppimista tukevasta ohjauksesta puhuttaessa hyvin merkittävää on myös ohjauksen laatu koulutettavan lääkärin osaamistason huomioivine tavoitteineen ja tarkoituksenmukaisine arviointimenetelmineen (3,9,15).

Yleislääketieteen erikoisalalla ohjauskäytännöt ovat monin paikoin jo varsin vakiintuneet. Tämä saattaa selittää sitä, miksi terveyskeskuksissa koulutettavien kokema kuormitus osoittautui muita toimipaikkoja suuremmaksi vasta, kun koulutuksen ohjaukselliset olosuhteet vakioitiin. Terveyskeskustyön aiheuttama kuormitus on havaittu myös aiemmin (16).

Tutkimuksessamme ei todettu merkittäviä eroja eri ikäryhmien kokemassa työkuormituksessa, vaikka aloittelevilla lääkäreillä se voikin korostua osaamistasoon nähden suuren työ- ja tietomäärän vuoksi (17). Vastaavaa iästä ja jatkokoulutuksen vaiheesta riippumatonta kuormittuneisuutta on havaittu myös aiemmin (18). Kuitenkin kun tarkastellaan koko lääkärikuntaa, nuorempien lääkärien tiedetään kokevan useammin työuupumusta, jonka taustalla on tunnistettu muun muassa itseluottamuksen puutetta ja huijarisyndroomaa (19,20,21). Sukupuolten välisiä eroja kuormittumisessa taas voivat selittää esimerkiksi haasteet työn ja perhe-elämän yhteensovittamisessa (22).

Tutkimuksessamme ammatillisen kasvun tuen, erityisesti kerran viikossa toteutuvan työnohjauksen, havaittiin suojaavan haitalliselta työkuormitukselta merkittävästi. Valitettavasti työnohjaus on kuitenkin vain harvan koulutettavan lääkärin saatavilla. Työnohjaus on työhön liittyvien kysymysten ja kokemusten käsittelemistä koulutetun työnohjaajan avulla (23). Terveydenhuoltolaki velvoittaa hyvinvointialueita järjestämään työnohjausta kaikille, jotka työskentelevät mielenterveys- ja päihdepalveluja tarjoavissa yksiköissä (24). Muissa toimipaikoissa vastaavanlaista järjestämisvelvoitetta ei ole. Kun erikoislääkärikoulutusta uudistetaan, onkin tärkeää kiinnittää huomiota ammatillisen kasvun tukimuotojen kehittämiseen laadukkaan osaamisen arvioinnin ohella.

Tutkimuksemme vahvuus on suuri kansallinen vastaajajoukko. Useana vuonna kerätyn aineiston haasteena ovat kysymysten pienet muutokset, erityisesti ohjauksen osalta (liitetaulukko 1). Arvioimme kysymysten riittävän samankaltaisuuden ja tarkistimme analyysit vakioimalla vastausvuodet, eivätkä tulokset muuttuneet merkittävästi. Selvitimme myös, etteivät avoimen ja henkilökohtaisen linkin kautta lähetetyt vastaukset eronneet toisistaan merkittävästi. Oppimista ei mitattu objektiivisin menetelmin vaan vastaajan subjektiivisena kokemuksena. On myös huomattava, että tässä tutkimuksessa käsittelemme vain ohjaukseen ja ammatillisen kasvun tukeen liittyviä tekijöitä. Oppimiseen ja kuormittumiseen vaikuttaa moni muukin tekijä, kuten työpaikan ilmapiiri.

Ammatillista jatkokoulutusta suorittavan lääkärin työkuormituksen tulee mahdollistaa oppiminen. Valitettavan moni koulutettavista kokee liiallista kuormitusta, johon on yhteydessä koulutuksen järjestäytymättömyys sekä ohjauksen ja ammatillisen kasvun tuen puute. Jatkossa olisi mielenkiintoista seurata, miten koulutusuudistus vaikuttaa säännöllisen ohjauksen ja muun tuen toteutumiseen sekä koettuun oppimiseen.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Suomen Lääkäriliitto, henkilökohtainen apuraha.