Hyvin tehty kuntoutumissuunnitelma auttaa seuraamaan kuntoutuksen vaikutusta. Kuntoutumissuunnitelma ohjaa kuntoutuksen toteutusta ja välittää tietoa siitä, mitä tehdään. Se ei siis ole pelkkä maksusitoumuksen hakemus Kelaan.

Vahvuudet luovat perustaa kuntoutukselle. Niiden kautta saadaan onnistumisia, hyvinvointia ja iloa. Yksilön ja yhteiskunnan kannalta on tärkeää saada vahvuudet käyttöön ja tunnistaa toimintaa rajoittavat tekijät. Tältä pohjalta pystytään tekemään oikeita toimenpiteitä ja kuntoutus voi olla vaikuttavaa. Jotta tähän päästään, on toimintakyky ja siihen vaikuttavat tekijät kartoitettava yhdessä kuntoutujan, tarpeen mukaan hänen läheisensä ja lähitoimijoidensa kanssa ja moniammatillisesti. Kartoitukseen kuuluu kehon rakenteiden, toiminnan, suoriutumisen, osallistumisen, terveydentilan, ympäristö- ja yksilötekijöiden selvittäminen.

Terveydenhuoltolaki (1) sekä Kelan järjestämää vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta koskeva laki (2) ja hallituksen esitys kuntoutuslain muuttamiseksi (3) määrittävät, että kuntoutussuunnitelma tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, kokonaisuus huomioiden ja yhdessä kuntoutujan kanssa. Suunnitelma laaditaan toimintakyvyn kannalta tarvittavassa laajuudessa moniammatillisesti 1–3 vuoden ajalle.

Jos henkilön hoidossa ja kuntoutuksessa on useita vastuutahoja (erikoisaloja, terveys-, sosiaali-, sivistystoimi), on tärkeää tehdä suunnitelmasta kokonaisvaltainen ja yhteinen. Kuntoutumissuunnitelma ohjaa kuntoutuksen toteutusta ja välittää tietoa siitä, mitä tehdään.

Perustana yhteinen arviointi

Kuntoutuksen suunnittelun perustana on suoriutumisen ja osallistumisen arviointi. Sairaus, sen vaiheet, tutkimus, hoito, aiempi kuntoutus ja sen vaikutus kirjataan tiiviisti (taulukko 1). Diagnoosi ei kuvaa kuntoutustarvetta, vaan ICD-11-tautiluokitukseen (4) tuodaan toimintakykyosioita kuvaamaan diagnoosin vaikutusta toimintakykyyn. ICF-toimintakykyluokitus (5) ja ICF-kaavio kuvaavat toimintakykyyn vaikuttavat seikat.

Rajoite tai vahvuus voi olla esimerkiksi liikkumisen ja käsien käytön, kommunikoinnin ja vuorovaikutuksen, käyttäytymisen ja mielen toimintojen, oppimisen ja tiedon soveltamisen, aistitoimintojen, itsestä, kodista ja asioinneista huolehtimisen tai yhteisöllisen ja vapaa-ajan toiminnan alueella. ICF-luokituksessa kerrotaan, mitä asioita näihin kuuluu. Sen avulla kiinnitetään huomiota mm. tunne-elämään, ajatteluun, tiedonkäsittelyyn, kieleen liittyviin toimintoihin (kuten moniosaisen puhutun ja kirjoitetun kielen ymmärtäminen, kielellinen ilmaisu), toiminnanohjaukseen sekä osallistumiseen liittyviin tarpeisiin ja esteisiin vaikkapa välitunnilla tai kaveritoiminnassa. Se ohjaa huomioimaan persoonallisuuden, voimavarojen, elämäntilanteen, tavoitteiden, ympäristötekijöiden ja läheisten vaikutuksen kuntoutumiseen.

Usein läheisten ja lähiverkoston kuuleminen kuntoutujan arjen sujumisesta, vahvuuksista, toiveista, rajoitteista ja tukitoimista on tarpeen. Yhteistyö myös tukee heitä kuntoutumista edistävän ympäristön varmistamisessa.

Haastattelujen ja tutkimisen lisäksi tarvitaan toimintakyvyn alueita arvioivia mittareita (6). Mittaamisessa pohditaan, kuinka hyvin kertamittaus kuvastaa toimintaa arjessa ja kuinka pitkälle ajalle arvio suunnittelun perustaksi voidaan tehdä. Mittauskäytännöistä sopimisen tulisi kuulua alueellisiin kuntoutusohjeisiin.

Tavoitteet määrittävät tukitoimet

Suoriutumisen yhteisen arvion perusteella kuntoutumiselle asetetaan yhdessä tavoitteet. Se, mitä asioita kuntoutuksen avulla halutaan saavuttaa, määrittää sen, miten kuntoutumista lähdetään tukemaan, minkä tahon ja ammattialan toimijoita ja toimia tarvitaan sekä mitä tehdään lähitoimijoiden ohjaamiseksi ja ympäristön muokkaamiseksi.

Kuntoutus ei kohdistu vain kuntoutujan taitoihin ja valmiuksiin tai hänen tapaansa suorittaa jokin toiminta, vaan myös mahdollisuuksiin osallistua toimintoihin, toisten ihmisten tapaan toimia kuntoutumista ja osallistumista mahdollistaen ja hänen ympäristöönsä. Yhteistyö tukee aktiivista työskentelyä ja varmistaa yhteisen käsityksen siitä, mikä on kunkin tehtävä. Kuntoutustarpeen ollessa laaja-alainen on tärkeää suunnitella, missä järjestyksessä asioita tavoitellaan ja keskittyä yhteisiin tavoitteisiin. Tavoitteet voi asettaa GAS-menetelmällä (7).

Laki määrittää, että tavoitteiden saavuttamiseksi suunniteltujen kuntoutuspalvelujen tulee olla perustellusti tarpeellisia ja menetelmien tulee perustua vaikuttavuustietoon ja kokemukseen. Suunnittelussa huomioidaan hoitosuositukset (8) ja hyvän kuntoutuskäytännön suositukset (9).

Kuntoutumissuunnitelmaan kirjataan, mitä tehdään, ketkä tekevät, mitä tapahtuu arjessa, miten tuki on järjestetty, milloin ja miten kuntoutuksen vaikutuksia arkeen seurataan. Minkä tahansa taidon harjoittelussa tarvitaan omaa aktiivista toimintaa, pelkkä tunnilla käyminen ei riitä. Kuntoutus voi yhteistyössä suunniteltuna toteutua kotona, päiväkodissa, koulussa, palvelutalossa tai muussa ympäristössä, jotta se edistää kuntoutumisen jatkumista arjen ympäristössä ja arjen toimintaan osallistumisen käytäntöjen kehittymistä (10).

Kuntoutujan, läheisten ja lähitoimijoiden kuntoutumista tukeva toiminta ja harjoittelu on tärkeää kirjata näkyväksi. Läheisten ja lähityöntekijöiden osallistuminen terapiatilanteisiin on usein tarpeen, jotta heitä voi kuulla ja ohjata terapian yhteydessä. Erillisiä ohjauskäyntejä omaiselle järjestetään vain erityisperustein.

Myös kuntoutuksen hyöty arvioitava

Kuntoutuksen kokonaisuus on lopuksi tarkistettava tarkoituksenmukaiseksi. Vuosia jatkuvan viikoittaisen terapian sijaan terapian voi tauottaa ja jatkaa uudestaan, toimintatapoja arjessa voi tukea harvakseltaan toteutuvalla terapialla, tai tiiviillä lyhytkestoisella terapialla voi harjoittaa uutta taitoa (11). Ryhmäterapiaa voi käyttää esimerkiksi sosiaalisten taitojen harjoittamiseen.

Kuntoutus ei korvaa arjen tukitoimia. Kuntoutumissuunnitelmassa on tärkeää tuoda esiin muut kuntoutujalle tehdyt suunnitelmat ja mikä taho vastaa mistäkin. Suunnitelmaan tulee kirjata seurannan ajankohta, osallistujat, lääkärin ja yhteyshenkilön tiedot mahdollisia kuntoutujan, kuntouttajan tai yhteistyötahojen yhteydenottoja varten.

Hyvin tehty suunnitelma auttaa seuraamaan kuntoutuksen vaikutusta. Usein kuntoutus jatkuu samanlaisena vuodesta toiseen ilman läpinäkyvää arviota hyödystä. Kuntoutuksen suunnitteluun liittyy aina loppuarvio siitä, kannattiko kuntoutus ja mitä arvoa ja vaikutuksia arkeen se tuotti kuntoutujalle suhteessa hänen käyttämäänsä aikaan ja maksettuun hintaan.