Diabeteksen lääkehoidon kustannukset kasvavat. Yhteiskunta korvaa insuliinihoidon kustannukset ­täysimääräisesti, jolloin insuliinien väliset hintaerot jäävät herkästi lääkäriltä piiloon.

Koska korvausresurssit ovat rajalliset, vastaanotolla joudutaan yhä useammin miettimään, miten toteuttaa insuliinihoito sekä laadukkaasti että kustannustehokkaasti.

Insuliinivalmistetta valitessa on hyvä pitää mielessä rationaalisen lääkehoidon periaate: hoidon täytyy olla tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista.

Biosimilaarit ovat kansantaloudellinen mahdollisuus myös insuliinihoidossa.

Insuliininerityksestä noin puolet johtuu erityspiikeistä aterioiden jälkeen ja puolet peruserityksestä. Siksi on kehitetty ihmisinsuliinin molekyylirakennetta muokkaamalla pika- ja pitkävaikutteisia insuliinianalogeja glukoositason hallintaan.

Pitkävaikutteisia insuliinianalogeja on aiemmin ollut Suomessa käytössä kaksi: glargiini-insuliini (100 U/l, Lantus) ja detemiiri-insuliini (Levemir). Vaihtoehtoina ovat hiljan saaneet myyntiluvan biosimilaari glargiini-insuliini (Abasaglar, 100 U/l), konsentroitu glargiini-insuliini (Toujeo, 300 U/l) sekä uusi analogi-insuliini degludek (Tresiba).

Diabeteksen lääkehoidon kustannukset kasvavat taudin yleistyessä ja lääkehoidon kehittyessä (1,2). Korvausresurssien rajallisuuden vuoksi on yhä enemmän mietittävä, miten diabetespotilaan insuliinihoito toteutetaan kustannustehokkaasti ja silti laadukkaasti (3,4).

Yhteiskunta osallistuu diabeteslääkekustannuksiiin nopeasti kasvavalla summalla. Vuonna 2015 kaikkien korvattujen lääkkeiden kokonaiskustannukset olivat 1 860 miljoonaa euroa, josta sairausvakuutus korvasi noin 70 %. Diabeteslääkekorvaukset olivat yli 212 miljoonaa euroa, josta insuliinihoidon osuus oli yli 102 miljoonaa. Lantus aiheutti kaikista myydyistä lääkkeistä toiseksi eniten lääkekorvausmenoja: noin 67 000 potilaalle yhteensä yli 44 miljoonaa euroa. Detemiiri-insuliini aiheutti noin 43 000 potilaalle kustannuksia yli 31 miljoonaa euroa (1). Biosimilaarien myötä vuotuinen säästöpotentiaali insuliinihoidossa on nykyisellä hintatasolla 8 miljoonaa euroa (5) – vastedes hintakilpailun kautta enemmänkin.

Glargiini-insuliinien tarjonta

Kaupan on siis kolme glargiini-insuliinivalmistetta: alkuperäinen glargiini-insuliini 100 U/ml (Lantus), sen biosimilaari 100 U/ml (Abasaglar) ja glargiini-insuliini 300 U/ml (Toujeo).

Sekä Lantus että Abasaglar valmistetaan yhdistelmä-DNA-tekniikalla Escherichia coli -bakteereissa. Valmisteet on analyyttisissä, funktionaalisissa ja kliinisissä tutkimuksissa todettu teholtaan, turvallisuudeltaan ja laadultaan keskenään vertailukelpoisiksi ja terapeuttisesti ekvivalenteiksi. Niiden farmakokinetiikan ja -dynamiikan samankaltaisuus varmistettiin neljässä vaiheen 1 insuliini-clamp-tutkimuksessa vapaaehtoisilla ja tyypin 1 diabetesta (DM1) sairastavilla potilailla (6,7). Insuliini-clamp-tutkimuksissa on kuitenkin hyvinkin suoritettuna tulkinnallisia ongelmia (8), joten farmakokineettisiä ja -dynaamisia yhtäläisyyksiä on hyvä peilata vasten yhdenmukaista kliinistä näyttöä. Abasaglarilla ja Lantusilla DM1- ja DM2-potilailla tehdyissä kliinisissä vertailututkimuksissa ei havaittu merkittäviä eroja HbA_1c-tasossa, potilaiden painossa, insuliiniannoksissa eikä verensokerin omaseurannan keskiarvoissa. Allergisia ja pistospaikkareaktioita valmisteilla esiintyi yhtä paljon. Valmisteiden immunogeenisuudessa ei ollut merkittäviä eroja. Johtavat insuliiniasiantuntijat pitävät Abasaglarin näyttöä vertailukelpoisuudesta hyvin vakuuttavana (8).

Glargiini-insuliinin konsentroitu versio (Toujeo, 300 U/ml) eliminoituu hitaammin kuin 100 U/ml -muoto, joten sen vaikutus on laakeampi ja kestää pidempään (ad 36 tuntia). Toisaalta yksittäisen annoksen jälkeinen glargiini-insuliinialtistus on sillä 35−50 % pienempi (9).

Kolmessa Toujeota ja Lantusta vertaavassa DM2-tutkimuksessa HbA_1c-muutokset eivät kuuden kuukauden hoidon jälkeen eronneet merkittävästi hoitoryhmien välillä. Samoin vuoden kestäneessä DM1-tutkimuksessa (sokkoutettu vertailu 6 kk ja avoin seuranta 6 kk) saavutettiin molemmilla samanlainen hoitotasapaino. Tutkimuksen päättyessä Toujeo-annos oli eri tutkimuksissa keskimäärin 10−18 % suurempi kuin Lantus-annos (9). Keskeytyksiä − myös hypoglykemian vuoksi − oli saman verran molemmilla valmisteilla. Yöhypoglykemioita (≤ 3,9 mmol/l) esiintyi DM2-potilaista vähemmän Toujeota käyttäneillä: tablettihoitoisilla potilailla, jotka eivät käyttäneet sulfonyyliureaa, riski pieneni kahden tutkimuksen yhteisanalyysissä 18 % (9); yöhypoglykemiat vähenivät toisessa tutkimuksessa 11 % ja toisessa 27 % (10,11). Monipistoshoitoisilla potilailla yöhypoglykemioiden riski pieneni 21 % (9), mikä selittyi osaksi Lantuksen nopeammalla annostitrauksella. Länsimaisilla DM1-potilailla vastaavaa eroa yöhypoglykemioiden ilmaantuvuudessa ei havaittu, mutta Japanissa tehdyssä vastaavassa tutkimuksessa yöhypoglykemiat vähenivät DM1-potilailla (12).

Toujeo ei ole insuliinivalmiste, jolla perusinsuliinihoito aloitetaan. Sitä voidaan harkita, kun glargiini-insuliinia (100 U/ml) käytettäessä ilmaantuu annostitrausvaiheen jälkeen yöllisiä hypoglykemioita, joiden taustalla ei ole muuta syytä eikä liian korkea perusinsuliiniannos. Vaihtoehtona on tällöin myös degludek-insuliini tai insuliinipumppuhoito. Tammikuusta 2017 alkaen Toujeo on rajoitetusti peruskorvattava ja rajoitetusti erityiskorvattava 100 %:n korvausluokassa aikuisten vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoidossa, kun muun glargiini-insuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia hypoglykemioita.

Glargiini-insuliinien vaihtokelpoisuus

Biologisten lääkkeiden vaihtokelpoisuudella tarkoitetaan lääkkeen vaihtoa toiseen sillä olettamuksella, että potilas saa samalla annoksella saman terapeuttisen vaikutuksen (4).

Abasaglarin myyntilupatutkimuksiin osallistuneista potilaista 84 % (218 DM1- ja 155 DM2-potilasta) hoidettiin ennen satunnaistamista Lantus-valmisteella. Alaryhmäanalyysissä Lantus-hoitoa jatkaneita potilaita verrattiin niihin, joilla Lantus vaihdettiin Abasaglariin. Vaihto biosimilaariin ei vaikuttanut insuliinihoidon turvallisuuteen, immunogeenisuuteen, insuliiniannokseen eikä HbA_1c-pitoisuuksiin.

Toujeo ei ole edellisten kanssa vaihtokelpoinen, joten vaihto siihen muusta glargiinivalmisteesta vaatii tehostettua seurantaa ja annostitrausta. Vaihto voidaan tehdä samaan määrään insuliiniyksiköitä, mutta saman hoitovasteen saavuttamiseksi Toujeo-annosta joudutaan myöhemmin suurentamaan 10−18 %. Toiseen suuntaan vaihdettaessa annosta on hypoglykemian estämiseksi pienennettävä noin 20 % (9).

Toujeota ei ole verrattu detemiiri-insuliiniin. Glargiini-insuliiniin (100 U/ml) verrattuna detemiiri-insuliinilla (Levemir) on lyhyempi vaikutusaika. Monipistoshoidossa detemiiri yleensä pistetään kahdesti päivässä, tablettien rinnalla kerran päivässä. Detemiirin etuna on glargiinia vähäisempi vaihtelu imeytymisessä pistoskerrasta toiseen, joten sen vaikutus glukoositasoon on ennakoitavampi (13).

Onko degludekinsuliini vaihtoehto?

Pitkävaikutteisesta degludekinsuliinista (Tresiba) muodostuu injektioannostelussa ihonalainen varasto, josta insuliinia imeytyy hitaasti ja tasaisesti verenkiertoon. Degludekin vaikutus kestää yli 42 tuntia hoitoalueella. Vakaan tilan pitoisuus seerumissa saavutetaan 2–3 päivässä (14).

Seitsemän päätutkimuksen meta-analyysissä degludekinsuliinin tehoa ja haittoja (2 899 potilasta) verrattiin glargiiniin (100 U/ml, 1 431 potilasta). Degludekin aikana ilmaantui vähemmän hypoglykemioita kuin glargiinin (23,8 % vs. 34,3  % potilaista) ja vähemmän yöhypoglykemioita (< 3,1 mmol/l; ero merkitsevä kolmessa tutkimuksessa). Löydöksen kliininen merkitys on kuitenkin epäselvä, koska eroa ei havaittu vaikeiden hypoglykemioiden esiintyvyydessä (10). Lisäksi suurempi osa potilaista lopetti degludekin kuin glargiinin hypoglykemian vuoksi (DM1: 2,5 % vs. 0,9 %; DM2: 0,6 % vs. 0,3 %) (15).

Degludekia on verrattu myös detemiiriin DM1-potilailla. Degludekilla saavutettiin sama HbA_1c-taso, ja hypoglykemioita esiintyi tilastollisesti saman verran (94,8 %:lla potilaista) kuin detemiirillä (92,8 %:lla). Yöhypoglykemiaepisodeja oli degludekilla kuitenkin potilasvuotta kohden vähemmän (3,38/vuosi) kuin detemiirillä (4,81/vuosi) (16).

Degludek on hinnaltaan noin 1,7-kertainen muihin alkuperäisvalmisteisiin ja yli kaksinkertainen glargiini-biosimilaariin verrattuna (lokakuussa 2016). Sen korvattavuus onkin rajattu tilanteisiin, joissa DM1-potilailla esiintyy sekä detemiiri- että glargiini-insuliinin aikana yöhypoglykemioita.

Biosimilaari-insuliinit käytännön arjessa

Myyntiluvan saaneet biosimilaarit ovat teholtaan ja turvallisuudeltaan vertailukelpoisia alkuperäislääkkeenä tunnetun viitevalmisteensa kanssa. Jos nykyiset biosimilaarit otettaisiin käyttöön kaikkien niitä vastaavien alkuperäislääkkeiden tilalle avo- ja sairaalahoidossa, Suomessa voitaisiin säästää 28−36 miljoonaa euroa vuodessa (3). Sosiaali- ja terveysministeriön asetusluonnos edellyttää, että jos biologiselle lääkkeelle on saatavilla biosimilaareja, lääkkeen määrääjän tulee ensisijaisesti valita näistä vertailukelpoisista valmisteista hinnaltaan edullisin (17).

Lähivuosina käyttöön on tulossa lisää biosimilaari-insuliineja − sekä perusinsuliineja että pikavaikutteisia ateriainsuliineja. Samalla markkinoille on tulossa edelleen uusia insuliineja, joiden vaikutusprofiili on joko entistäkin laakeampi tai vielä huipukkaampi kuin nykyisillä insuliineilla.

Insuliinin vaihto sen biosimilaariin vaatii reseptin. Apteekki ei siis voi vaihtaa valmistetta. Käytännössä vaihto tarkoittaa vain insuliinikynän vaihtoa, sillä valmisteet on osoitettu terapeuttisesti ekvivalenteiksi. Kynäohjaus on helppo toteuttaa lääkärin tai diabeteshoitajan vastaanotolla eikä aiheuta lisäresurssien tarvetta.

Biosimilaarien avulla saatava kustannussäästö on käytettävä hyväksi, jotta säilytetään mahdollisuus ottaa käyttöön uusia kehittyneitä diabeteslääkkeitä. Uudet kalliit insuliinivalmisteet on säästettävä niille, jotka niistä selvästi hyötyvät. Konsentroitu glargiini-insuliini (Toujeo) ja degludekinsuliini (Tresiba) voivat olla hyödyksi lähinnä silloin, kun yöhypoglykemioita esiintyy muun insuliinihoidon optimoinnista huolimatta.