Vaikka lääkehoito on hoitosuositusten mukaista, sitä ei välttämättä korvata sairausvakuutuksesta. Jo hoidosta päätettäessä kannattaa siksi selvittää, onko potilaalla sairautensa ja sen lääkehoidon perusteella oikeus lääkekorvauksiin. B-lausuntoon on tärkeää kirjata korvausoikeuden kannalta olennaiset ja Kelan edellyttämät asiat.

Sairausvakuutuksen keskeinen tavoite on antaa potilaalle taloudellista turvaa (1). Lääkekorvausjärjestelmän tarkoituksena on, että tarvittavat avohoidon lääkkeet voi saada kohtuullisin kustannuksin.

Korvausjärjestelmässä on kolme korvausluokkaa: ylempi erityiskorvaus (100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 4,5 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta), alempi erityiskorvaus (65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta) ja peruskorvaus (40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta). Lisäksi korvausjärjestelmään kuuluu suurilta lääkekustannuksilta suojaava vuosittainen lääkekustannuskatto (605,13 € v. 2018) ja vuoden 2016 alusta käyttöön otettu alkuomavastuuosuus (50 € v. 2018, ei koske lapsia eikä nuoria) sekä viitehintajärjestelmä (2).

Lääkevalmisteen korvattavuudesta päättää sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila). Kansaneläkelaitos (Kela) vastaa Hilan päätösten toimeenpanosta ja voi tarkemmin päättää korvausoikeuden lääketieteellisistä edellytyksistä.

Korvausoikeudet ja tiedot niiden edellytyksistä esitetään Kelan verkkosivuilla. Apteekki tarkistaa asiakkaan ajantasaisen oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Korvausoikeusnumerot näkyvät myös potilaan Kela-kortista.

Miksi tarvitaan B-lausunto?

Kelassa tehdään potilaskohtaiset päätökset korvausoikeuksista lääkärin laatiman B-lausunnon perusteella. Siitä ilmenevien tietojen perusteella Kelan lääkekäsittelijät päättävät, täyttääkö lausunnossa esitetty näyttö korvausoikeudelle asetetut edellytykset.

Lääkekäsittelijät ovat yleensä farmaseutteja. Erikseen sovituista lääkevalmisteista ja tilanteista konsultoidaan Kelan asiantuntijalääkäriä. Hakijan oikeusturvan kannalta on tärkeää, että B-lausuntoon on kirjattu korvausoikeuden kannalta olennaiset ja Kelan edellyttämät asiat.

Mitä tietoja B-lausunnossa tarvitaan?

Lääkehoito voi olla hoitosuosituksen mukaista mutta ei kuitenkaan SV-korvattavaa. Jo hoitopäätöstä tehtäessä on siksi tärkeää selvittää, millä edellytyksillä potilaan lääkehoito voidaan korvata.

Kelan verkkosivuilta löytyvät kuhunkin sairauteen tai lääkevalmisteeseen liittyvät sairauskohtaiset korvausoikeuden edellytykset ja B-lausuntoihin liittyvä yleisohjeistus. B-lausuntolomaketta on uudistettu, ja se on myös sähköisenä. Uudistuksella on pyritty auttamaan myös kirjoittajaa.

Lausunnossa tulee kuvata korvausoikeuteen vaikuttavat seikat. Havainnot, tutkimustulokset ja niistä tehdyt johtopäätökset tulee kuvata niin, että Kelassa voidaan arvioida, täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset (3). Jos tiedot ovat puutteellisia, joudutaan pyytämään lisäselvitys. Tämä hidastaa ratkaisua ja aiheuttaa lisätyötä myös hoitavalle lääkärille. Tarkennusta joudutaan usein pyytämään esimerkiksi diagnoosin perusteista, kuten objektiivisista havainnoista ja tutkimustuloksista, aiemmasta hoidosta ja sillä saadusta hoitovasteesta sekä hoito- ja seurantasuunnitelmasta.

Joissakin lyhytaikaisissa hoidoissa (enintään 6 kk) korvausoikeus voidaan osoittaa lääkemääräysmerkinnällä. Tällöin potilas saa apteekissa suorakorvauksen (esimerkiksi antikoagulaatiohoito eteisvärinän rytminsiirron tai tekonivelleikkauksen yhteydessä).

Näissä tapauksissa Kelan sivuilla on selkeä ohjeistus tarvittavaan lääkemääräysmerkintään. Jos merkintä poikkeaa korvausoikeuden edellytyksistä, potilas maksaa lääkkeen kokonaan itse ja hakee korvausta Kelan toimistosta jälkikäteen. Hoitavalta lääkäriltä pyydetään tällöin lisäselvitystä.

Jos korvausoikeutta ei myönnetä?

Hylkäävän ratkaisun perusteet ilmenevät potilaalle tulevasta Kelan päätöksestä. Jos korvausoikeutta ei myönnetä, päätöstä ei toimiteta lausunnon laatineelle lääkärille. Hoitava lääkäri voi potilaan kirjallisella tai suullisella luvalla ottaa Kelaan yhteyttä ja tarkentaa ratkaisun perusteita sekä tarvittaessa samalla täydentää lausuntoaan.

Päätökseen voidaan myös hakea muutosta. Valituksen voi tehdä Kelan verkkopalvelussa tai toimittamalla valituslomake Kelaan. Valitusaika ilmenee Kelan päätöksestä. Jos Kela katsoo, ettei päätöstä voida oikaista, se lähettää valituksen muutoksenhakulautakuntaan. Lautakunnan päätöksestä voi valittaa vakuutusoikeuteen, joka on ylin valitusaste.

Korvausten edellytykset muuttuvat

Ajantasaiset tiedot lääkkeiden korvattavuuksista ja korvausoikeuksien edellytyksistä kannattaa aina tarkistaa Kelan internetsivuilta. Kela tiedottaa korvausoikeuksien edellytysten muutoksista internetsivuillaan ja Terveysportissa kuukausittain ja lähettää apteekeille tiedotteet.

Korvattavuusmuutoksista tiedotetaan myös etukäteen. B-lausunnon voi toimittaa Kelaan jo silloin, kun tieto tulevasta muutoksesta näkyy laitoksen internetsivuilla. Neuvoa voi lisäksi kysyä Kelan viranomaislinjalta tai soittamalla asiantuntijalääkärikeskusten konsultaationumeroihin.

Perustoimeentulotuen terveydenhuoltomenot

Perustoimeentulotuen myöntäminen ja maksaminen siirtyivät Kelalle vuoden 2017 alussa (4). Olemme havainneet, että sen saajille ei ole aina haettu heille kuuluvaa sairausvakuutuskorvausoikeutta. Jos lääke voi olla erityiskorvattava tai rajoitetusti korvattava, Kelassa arvioidaankin aina ensin, voidaanko korvausoikeus myöntää.

Toimeentulotuki on viimesijainen etuus, johon turvaudutaan, kun tulot ja muut myönnettävissä olevat etuudet eivät riitä. Vähäiset terveydenhuoltomenot sisältyvät toimeentulotuen perusosaan, ja sen ulkopuolelle jääviä terveydenhuoltomenoja voidaan ottaa huomioon, jos ne johtuvat tarpeellisesta, lääketieteellisesti perustellusta hoidosta.

Kun henkilö saa perustoimeentulotukipäätöksen, hän saa yleensä samalla maksusitoumuksen apteekkiin. Maksusitoumus kattaa lääkemääräyksellä määrätyt sairausvakuutuslain mukaan korvattavat (SV-korvattavat) lääkkeet ja kliiniset ravintovalmisteet sekä Kelan määrittelemiä apteekkivalmisteita (mm. ehkäisyvalmisteet). Jos potilaalle määrätty valmiste tai tuote ei sisälly maksusitoumukseen, apteekki ohjaa hänet hakemaan Kelasta rajattua maksusitoumusta. Sitä tarvitaan esimerkiksi erityislupavalmisteiden ja rajoitetusti korvattavien valmisteiden (kun henkilöllä ei ole ao. korvausoikeutta) maksamiseen toimeentulotuesta.

Potilaan on toimitettava Kelaan lääketieteellinen selvitys sairaudesta, sen aiemmista hoidoista sekä hoito- ja seurantasuunnitelmasta, jotta SV-korvausoikeus ja (toissijaisesti) toimeentulotuki voidaan arvioida. Lisäselvityspyynnössä Kela ilmoittaa, millainen selvitys tarvitaan, jotta voidaan arvioida, onko hoito lääketieteellisesti perusteltua ja täyttääkö potilaalle määrätty lääkehoito mahdollisen korvausoikeuden kriteerit.

Kustannusten oikean kohdistumisen ja asiakkaan kannalta on tärkeää, että SV-korvausoikeus haetaan myös perustoimeentulotukea saaville. Suuret lääkekustannukset saattavat muuten luoda kannustinloukun ja tulla työllistymisen esteeksi. On myös muistettava, että vain SV-korvatut lääkkeet huomioidaan vuosittaisessa lääkekustannuskatossa.

Lopuksi

Lääkekorvausoikeutta varten laaditussa B-lausunnossa tarvitaan vain korvausoikeuspäätöksen kannalta olennaiset tiedot. Kela pyytää tarvittaessa lisäselvityksiä.