Jos migreeni oireilee useita kertoja kuukaudessa, on syytä harkita, kannattaisiko potilaalle kokeilla estolääkitystä. Läheskään kaikki migreenipotilaat eivät sitä tarvitse. Uudet biologiset lääkkeet, CGRP-vasta-aineet, tuovat estohoitoon uusia mahdollisuuksia.

Migreeni on hyvin yleinen sairaus. Sitä sairastaa arviolta 12 % ihmisistä ainakin jossain elämänvaiheessa (1). Osalla potilaista kohtauksia on harvakseltaan. Tällöin lääkehoito tarkoittaa lähinnä kohtauslääkitystä: joko tulehduskipulääkkeitä tai täsmälääkkeitä eli triptaaneja.

Estolääkityksen tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon kohtausten esiintymistiheys, niiden voimakkuus, kesto ja kohtauslääkkeiden vaste. Tarvetta ei siis määritellä pelkästään kohtausten tietyn lukumäärän perusteella, vaan estolääkityksen aloittamista on syytä harkita, jos kohtaukset alkavat liikaa haitata jokapäiväistä elämää.

Estolääkettä on syytä kokeilla vähintään 1–2 kuukautta, ennen kuin hoidon tehoa tai tehottomuutta voidaan luotettavasti arvioida. Vastetta haettaessa lääkkeen annosta tulee tarvittaessa suurentaa, jos lääkkeen siedettävyys on hyvä.

Jos estolääke täyttää tehtävänsä ja migreeni rauhoittuu, voi lääkitystä muutaman kuukauden jälkeen ryhtyä kokeeksi asteittain purkamaan. Osa potilaista kuitenkin selvästi tarvitsee pidempikestoista estolääkitystä.

Aloitetun hoidon vaikutuksia on toisaalta syytä aika ajoin arvioida kriittisesti. Ei ole tavatonta, että potilas on jatkanut estolääkitystä vuosia ilman, että hän tai lääkityksen määrännyt lääkäri on tietoinen, onko lääkkeestä enää mitään hyötyä. Arvioiden mukaan jopa 38 % migreenipotilaista saattaisi tarvita estolääkitystä, mutta käytännössä vain reilut 10 % on hoitojen piirissä (2).

Suunniteltu lääkehoito jää myös usein toteutumatta hoitojen tehon rajallisuuden tai sivuvaikutusten takia. Päänsärkypäiväkirja on keskeinen työkalu arvioitaessa estolääkityksen tarvetta ja tehoa, mutta myös särkylääkepäänsäryn diagnostiikassa.

Tavallisen eli episodisen migreenin estolääkityksinä on perinteisesti käytetty 1) verenkiertoelimistöön vaikuttavia lääkkeitä, 2) trisyklisiä masennuslääkkeitä ja 3) epilepsialääkkeitä (taulukko 1). Näistä ainakin ryhmät 1–2 kuuluvat yleislääkärin lääkevalikoimiin.

Kroonisen migreenin hoitoon voidaan käyttää myös botuliinitoksiinia. Oma lukunsa ovat ensimmäiset migreenispesifiset biologiset estolääkkeet, eli CGRP-vasta-aineet. Estolääkitystä harkittaessa tulee valita potilaalle mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia aiheuttava valmiste. Lääkehoidosta pitäisi olla enemmän hyötyä kuin haittaa. Toisaalta lääkkeiden vaikutukset mahdollisiin muihin vaivoihin tulisi mahdollisuuksien mukaan hyödyntää.

Verenkiertoelimistöön vaikuttavat lääkkeet

Migreenin aktiivisuuden hillitsemiseksi kokeillaan usein ensiksi beetasalpaajia ja sartaaneja (1). Beetasalpaajista on migreenin hoidossa eniten kokemusta ja näyttöä bisoprololista (2,5–10 mg/vrk), propranololista (20–240 mg/vrk) ja metoprololista (47,5–190 mg/vrk). Beetasalpaajat ovat yleisesti hyvin siedettyjä, mutta astmapotilasta hoidettaessa tulisi noudattaa varovaisuutta ja huomioida mahdolliset vaikutukset urheilu- ym. suorituskykyyn.

Sartaaneista on migreenin hoidossa näyttöä ensisijaisesti kandesartaanista (3). Sekin on yleensä hyvin siedetty, mutta mahdolliset ongelmat liittyvät tavallisimmin sen aiheuttamaan verenpaineen laskuun. Normaalipaineisilla potilailla aloitusannos on yleensä 8 mg aamuisin, mutta jos verenpaine on muutenkin matala, hoito kannattaa aloittaa 4 mg:n vahvuudella. Tarvittaessa annostusta nostetaan 16 mg:aan aamuisin.

Masennuslääkkeet

Migreenin estohoitoon käytetään masennuslääkkeistä lähinnä trisyklisiä antidepressantteja, eli amitriptyliiniä ja nortriptyliiniä (4). Molempien aloitusannos on yleensä 10 mg iltaisin, ja annosta nostetaan siitä tarvittaessa 10 mg kerralla. Sopiva annos on hyvin yksilöllinen: osalle 10 mg on jo liikaa, ja osa potilaista tarvitsee ja toisaalta sietää jopa 100 mg:n vuorokausiannoksia.

Tavallisin sivuvaikutus on väsymys, mutta väsyttävää vaikutusta voidaan myös käyttää hyväksi hoidettaessa unettomuudesta kärsiviä migreenipotilaita. Toinen yleinen sivuvaikutus on suun kuivuminen. Molemmat ilmiöt ovat vahvasti annosriippuvaisia.

Trisykliset lääkkeet ovat erityisen hyviä vaihtoehtoja, jos potilaalla on migreenin lisäksi jännityspäänsärkyä. Tällöin potentiaalinen vaihtoehto on myös amitriptyliinin ja klooridiatsepoksidin yhdistelmä (12,5/5 mg) muutaman viikon kuurina.

Pitkäaikaiskäytössä tai suurempia amitriptyliiniannoksia tarvittaessa on kuitenkin huomioitava, että klooridiatsepoksidi on bentsodiatsepiini, ja tällöin on parempi käyttää pelkkää amitriptyliiniä sisältävää valmistetta. Trisyklisillä antidepressanteilla on myös yleisemmin kipukynnystä nostavaa vaikutusta. Tämä kannattaa huomioida harkittaessa estolääkitystä potilaalle, jolla on migreenin lisäksi muita kipuongelmia.

On syytä ottaa huomioon, että yleisesti migreenin hoitoon käytetyt annokset (10–50 mg/ilta) eivät todennäköisesti auta masennukseen. Venlafaksiini voi olla hyvä vaihtoehto, jos halutaan valmiste, joka saattaisi auttaa sekä migreeniin että masennukseen.

Serotoniinioireyhtymän mahdollisuus kannattaa pitää mielessä eri serotonergisiä valmisteita yhdistellessä (trisykliset ja uudemmat masennuslääkkeet, triptaanit ja tramadoli). Se on kuitenkin hyvin harvinainen ilmiö ja edellyttää yleensä näiden lääkkeiden runsasta käyttöä.

Epilepsialääkkeet

Migreenin estohoitoon käytetään useita epilepsialääkkeitä. Paras näyttö tehosta on topiramaatilla, josta on osoitettu olevan hyötyä myös kroonisen migreenin hoidossa (5). Aloitusannos on yleensä 25 mg/vrk, ja annostusta nostetaan asteittain parin viikon välein tavoitteena taso 50 mg aamuin illoin.

Topiramaatin käyttöä rajoittavat kuitenkin usein sivuvaikutukset: yleisimmin ihon pistely, ruokahaluttomuus ja kognitiiviset vaikeudet. Koska myös mieliala saattaa laskea, topiramaatin käytöstä tulisi pidättäytyä, jos potilaalla on masennusta. Topiramaatin kaltainen valmiste zonisamidi osoittautuu joskus paremmin siedetyksi samalla teholla.

Mitä enemmän migreenin oireistossa painottuvat neurologiset oireet (aurat), sitä ensisijaisempia hoidossa ovat epilepsialääkkeet. Lamotrigiinia käytetäänkin lähinnä aurojen estohoitoon (6). Myös valproaatin tehosta migreenin hoidossa on hyvin näyttöä. Sikiötoksisuuden takia sitä ei kuitenkaan pitäisi käyttää hoidettaessa lisääntymisikäisiä naisia.

Botuliinitoksiini

Botuliinitoksiinista on osoitettu olevan hyötyä vain kroonisessa migreenissä, eli migreenipotilailla, joilla on enemmän päänsärkypäiviä kuin päiviä ilman päänsärkyä (7). Hoidon katsotaan perustuvan neuropeptidien (esimerkiksi substanssi P, CGRP) vapautumisen estoon trigeminaalisissa hermopäätteissä.

Kerralla annettava määrä on tyypillisesti 155–195 ky (31–39 pistosta) botuliinitoksiinia: 155 ky injisoidaan kroonisen migreenin hoitoprotokollan mukaisesti otsalle, ohimoille, takaraivolle ja niskahartiaseutuun, jonka lisäksi kipua seuraten voidaan harkinnan mukaan injisoida vielä 5–40 ky (1–8 pistosta) botuliinitoksiinia. Hoito toistetaan yleensä 3–4 kuukauden välein neurologin vastaanotolla.

CGRP-vasta-aineet

Aktiivisen migreenin hoidossa otetaan pitkästä aikaa merkittäviä edistysaskeleita, kun käyttöön ollaan saamassa ensimmäisiä migreenispesifejä estolääkkeitä, eli CGRP-vasta-aineita (8). Markkinoille on näillä näkymin tulossa neljä eri valmistetta, joista erenumabi ehti ensimmäisenä käyttöön syyskuussa 2018.

Lääkkeet injisoidaan ihon alle neljän viikon välein tai kerran kuukaudessa. Eptinetsumabi kuitenkin annostellaan suonensisäisesti. Fremanetsumabi voidaan annostella myös kolmen kuukauden välein. Lääketutkimuksissa oli huomionarvoista, että noin 20–25 % potilaista sai lääkkeistä erityisen hyvän vasteen, eli hankalakin migreenioireisto rauhoittui lähes täysin. Tutkimuksissa hoidot olivat myös varsin hyvin siedettyjä. CGRP-vasta-aineiden on osoitettu tehoavan sekä tavalliseen että krooniseen migreeniin.

Lopuksi

Migreenin estohoitoon käytetään hyvin erilaisilla vaikutusmekanismeilla toimivia lääkkeitä. Käytössä oli pitkän aikaa vain lääkkeitä, jotka oli alun perin kehitetty muihin sairauksiin. CGRP-vasta-aineet ovat nyt vahvasti tuomassa käyttöön ensimmäiset nimenomaan migreeniin kehitetyt estohoidot.