Geneerinen elämän­laadun mittari kansallisissa laaturekistereissä

Laaturekistereissä potilaiden raportoimaa laatu- ja vaikuttavuustietoa (PROM) tulee lisätä ja harmonisoida, jotta sitä voidaan hyödyntää systemaattisesti. Mittarien valintaa ohjaamassa on käytettävä tieteellistä tutkimustietoa, jatkuvaa kansallista arviointia ja ohjausta sekä mittarien kansainvälisen kehittämisen tiivistä seurantaa.

Tarve kansalliselle, potilaiden itse raportoimalle laatu- ja vaikuttavuustiedolle (Patient Reported Outcome Measure, PROM) on tunnistettu laajasti. Laaturekisterien tuottamia tietoja voidaan hyödyntää hoidon laadun seurannan, kustannusvaikuttavuuden arvioinnin ja ohjauksen välineenä sekä vertaiskehittämisessä ja tieteellisessä tutkimuksessa. Tämän mahdollistumiseksi PROM-tietojen tulee olla yhdenmukaisia ja luotettavia (1,2,3).

PROM-mittarit ovat standardoituja ja validoituja kyselyjä, joilla potilas arvioi esimerkiksi elämänlaatua, oireita, toimintakykyä, mielialaa tai hyvinvointia. Saatu arvo kuvaa, kuinka hyvin potilas oman arvionsa perusteella pärjää sairautensa kanssa (1,2,3).

Geneerisiä ja sairauskohtaisia mittareita

Terveyteen liittyvää elämänlaatua (Health Related Quality of Life, HRQoL) voidaan mitata yleisluontoisilla eli geneerisillä tai sairauskohtaisilla PROM-mittareilla. Useimmiten näitä mittarityyppejä suositellaan käyttämään rinnakkain (2,3).

Geneerisellä PROM-mittarilla elämänlaatua mitataan yleisluontoisesti eri sairausryhmissä ja koko väestössä (3). Tietyt geneeriset mittarit mahdollistavat myös laatupainotettujen elinvuosien laskennan (Quality-Adjusted Life-Years, QALY). Niiden avulla on mahdollista saada kustannusvaikuttavuustietoa hoidon priorisoinnin ja päätöksenteon tueksi (4).

Sairauskohtainen PROM on suunniteltu tietyn sairauden seurantaan siten, että se mittaa mahdollisimman herkästi muutoksia terveyden ja toimintakyvyn eri ulottuvuuksissa (2). Sairauskohtaiset mittarit pyrkivät mahdollistamaan kliinisen toiminnan seurannan tarkkuustasolla, joka ei geneerisen mittarin avulla useinkaan ole mahdollista (3).

Geneeriset PROM-mittarit voivat olla joko profiili- tai preferenssipohjaisia (6). Esimerkiksi pitkään kansainvälisessä käytössä ollut Rand-36/SF-36 on validoitu profiilimittari, jolla potilas raportoi tilastaan kahdeksassa eri ulottuvuudessa vastaamalla 36 kysymykseen (7). Preferenssipohjainen instrumentti on esimerkiksi EQ-5D, jonka avulla voidaan myös laskea laatupainotteisia elinvuosia (8).

Suomessa on yleisesti käytössä geneerinen 15D-mittari (15-dimensional measure of HRQOL), joka tuottaa elämänlaatuprofiilin ja potilaan terveydentilaa kuvaavan indeksiluvun (9,10). Muun muassa HUS on käyttänyt mittaria jo vuodesta 2002, KYS vuodesta 2012 ja TAYS Silmäkeskus vuodesta 2019 (10,11,12). Vaikuttavuustiedon näkökulmasta 15D on osoittautunut verrattain herkäksi mittariksi (4,10,13,14). Terveystaloustieteellinen tutkimus on mahdollista 15D- tai EQ-5D-mittareilla, jotka yhdistävät raportoidut tiedot terveyden eri ulottuvuuksista ja arvottavat tuloksen empiiriseltä pohjalta (15,16). Saatuja tuloksia (utility) voidaan käyttää osana kustannusvaikuttavuusanalyysiä (cost-utility analysis) (3,10).

Tarkastelemme seuraavassa geneeristen PROM-mittarien käyttöä ja hyödynnettävyyttä laaturekistereissä aiempien tutkimusten ja muiden maiden kokemusten perusteella. Tavoitteena on nostaa esiin keskeisiä seikkoja, joita mittareiden valinnassa, käytössä ja arvioinnissa tulisi huomioida.

Artikkeli on toteutettu integroivana katsauksena (17). Aineistona on käytetty vertaisarvioituja tutkimuksia sekä eri maiden laaturekistereistä saatavilla olevia dokumentti- ja raporttiaineistoja. Aineistoa on täydennetty eri maiden PROM-mittarien kehittämisen asiantuntijoiden haastatteluilla, ja tekstiä on reflektoitu suomalaisten laaturekisteriasiantuntijoiden kanssa.

Kansainvälinen tilannekuva

Terveydenhuollon laaturekistereissä geneeristen PROM-mittarien käyttö on verrattain pitkällä Pohjoismaissa sekä esimerkiksi Britanniassa ja Australiassa. Myös OECD on pilotoinut mittarien käyttöä laatu- ja vaikuttavuustiedon yhtenäistämiseksi ja vertaisarvioimiseksi (Paris-hanke) (18). Kansainvälisissä vertailuissa on huomioitava, että terveyteen liittyvästä elämänlaadusta voidaan saada samoilla mittareilla erilaisia tuloksia eri maista kulttuurierojen vuoksi (19,20).

Ruotsissa terveydenhuollon laaturekistereitä on toista sataa, ja niistä on tuotettu satoja tieteellisiä julkaisuja. PROM-mittareita (yleisimmin EQ-5D tai RAND-36/SF-36) käytetään tiettävästi kaikissa ruotsalaisissa kansallisissa laaturekistereissä (21). Britannian kansallinen terveydenhuolto (NHS) on edellyttänyt vuodesta 2009 laaturekistereiltä PROM-mittarien käyttöä sekä raportointia. Englannissa on linjattu käytettävän EQ-5D-mittaria. Mittarien käyttöä koordinoi terveysministeriö yhdessä eri avaintoimijoiden kuten NHS Digitalin kanssa (22).

Australiassa PROM-mittarien käytön lähtökohtana on asiakaslähtöisen ja potilaalle arvoa tuottavan terveydenhuollon edistäminen (Value-Based Healthcare) (21). Käyttöä ohjaavat kansainvälisiin ICHOM-, PROMIS- ja OECD:n suosituksiin perustuvat listaukset validoiduista mittareista (n. 40 geneeristä ja n. 270 sairauskohtaista mittaria) (22).

Myös Uusi-Seelanti kehittää PROM-mittareita käyttäen laaturekisterien esimerkkimaana Ruotsia. Uuden-Seelannin suositus geneeriseksi mittariksi on EQ-5D (25).

Alankomaissa on käynnistynyt kansallinen ohjelma Outcome based healthcare 2018–2022, jossa yhtenä tavoitteena on määritellä laaturekistereille geneerinen PROM sekä standardit sairausspesifisille PROM-mittareille. Tavoitteena on yhtenäistää laatutietoa erityisesti tueksi tiedolla johtamiselle (26).

Useimmissa maissa tavoitteena on ottaa käyttöön sähköisiä PROM-mittareita. Keskeisenä haasteena on erilaisten tietojärjestelmien yhteensopivuus (21,22,23,24,25,26,27). Kuitenkin esimerkiksi Norjassa on selkeästi linjattu, että PROM-tiedot kerätään pääasiassa sähköisesti. Tällaiset ePROM-mittarit ovatkin jo käytössä tai niiden käyttöönottoa valmistellaan useassa norjalaisessa laaturekisterissä. Norjassa yleisimmin käytetyt mittarit ovat EQ-5D ja RAND-36/SF-36 (27).

Valinnasta ja käytöstä tarvitaan yhteinen näkemys

PROM-mittarit tuottavat laatu- ja vaikuttavuustietoa kliiniseen päätöksenteon ja tiedolla johtamisen tueksi sekä hyödynnettäväksi kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä ja eri sairausryhmien välisissä vertailuissa. Laaturekistereissä käytettävien geneeristen mittarien valinnan tulee pohjautua jatkuvaan arviointiin ja ohjaukseen. Kansainvälisten asiantuntijaryhmien tekemää kehittämistyötä on syytä seurata tiiviisti (1).

Rutiininomaisessa laaturekisteriseurannassa keskeisenä valintakriteerinä painottuvat mittarin yksinkertaisuus ja helppokäyttöisyys. Tämä selittänee EQ-5D-mittarin suosiota eri maiden laaturekistereissä – siitä kertyneen laajan näytön ja kokemuksen ohella. Lisäksi mittarin suosiota lisää, että kansainvälinen asiantuntijaorganisaatio tukee sen käyttöä.

Muiden maiden tavoin myös Suomessa tulisi muodostaa yhteinen näkemys PROM-mittarien valinnasta ja käytöstä kansallisissa laaturekistereissä. Tässä on huomioitava niin mittarien sisällöllistä laatua määrittävät ominaisuudet kuin niiden ulkoinen vertailukyky. Kansallisesti suositeltavien mittarien käytettävyyttä ja sähköisiä ratkaisuja tulee jatkuvasti seurata, arvioida ja kehittää.

Tässä artikkelissa esitetyt näkökulmat lienevät hyödyksi keskustelussa, jota voidaan jatkaa mm. laaturekisterihankkeen verkostoissa ja nettisivustolla.