ADHD ja päihteet – näin lääkitsen

Nykyisen tutkimusnäytön valossa päihde­häiriöisen henkilön ADHD:n tutkiminen ja ­hoitaminen on suositeltavaa. Yksilöllisesti ­suunnitellusta lääkehoidosta on tutkimusten perusteella enemmän hyötyä kuin haittaa.

Käypä hoito -suosituksen mukaan ADHD voi hoitamattomana suurentaa psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä (1). Päihdehäiriöisistä se todetaan noin neljäsosalla (2). Aikuisilla ADHD-potilailla muu psykiatrinen sairastavuus on lisäksi yleistä, ja se voi vaikeuttaa diagnosointia (3).

Päihdehäiriöisten ADHD:n hoitamiseen etenkin stimulanteilla on suhtauduttu kriittisesti, ja he ovat usein jääneet ilman hoitoa. Viime vuosina on kuitenkin tutkittu ADHD:n lääkehoitojen vaikuttavuutta ja haittoja myös tässä potilasryhmässä.

Laajassa yhdysvaltalaistutkimuksessa mitattiin haittatapahtumia lääkehoidon aikana ja ilman sitä. Stimulanttilääkitystä käytti noin 90 % tutkittavista (4), ja mitattuja haittatapahtumia oli vähemmän lääkityksen aikana. Samoin ruotsalaistutkimus osoitti, ettei stimulanttilääkitys lisännyt päihteiden väärinkäyttöä, vaan sillä oli jopa päihdehäiriöiden kehittymiseltä suojaava vaikutus (5).

Tutkimukset kertovatkin, että päihdehäiriöisen stimulanttihoidosta on enemmän hyötyä kuin haittaa, vaikka kaikkia mahdollisia haittoja ei ole täysin kattavasti tutkittu.

Suositus ja mahdolliset hyödyt

Vuonna 2018 kansainvälinen asiantuntijaryhmä julkaisi konsensuslausuman, joka perustui kattavaan tutkimusnäyttöön 212 julkaisusta (6). Sen mukaan ADHD tulee seuloa kaikilta potilailta, joilla on päihderiippuvuus, ja diagnostiset tutkimukset on tarvittaessa käynnistettävä mahdollisimman pikaisesti.

Lausumassa suositellaan päihderiippuvuuden ja ADHD:n samanaikaista hoitoa ja todetaan, että suositeltavin valinta ovat pitkävaikutteiset amfetamiinijohdannaiset tavanomaista suuremmin annoksin.

Atomoksetiinia suositeltiin ensisijaiseksi vaihtoehdoksi vain alkoholiriippuvuudesta kärsiville. Pitkävaikutteista metyylifenidaattia suositeltiin käyttämään jopa annoksilla 180 mg/vrk, mikäli pienemmillä annoksilla ei saada aikaan vastetta. Tutkimuksissa suuremmilla metyylifenidaattiannoksilla saatiin aikaan vaste ADHD-oireissa mutta myös vähennettiin stimulanttien käyttöä, toisin kuin pienemmillä annoksilla, jotka kuitenkin lievittivät ADHD-oireita (6).

Näin hoidamme

HUS:ssa, TYKS:ssa sekä vankiterveydenhuollossa on tehty ADHD-tutkimuksia ja aloitettu stimulanttihoitoja potilaille, joilla on samanaikaisia muita päihde- ja mielenterveysongelmia. Hoidettavien määrät ovat vielä pieniä. Hoitolinjaukset perustuvat julkaistuihin tutkimuksiin.

ADHD-diagnoosin asettaminen päihteiden käytön aikana vaatii perehtyneisyyttä ja huolellista paneutumista, mutta tutkimustiedon valossa diagnostinen arvio voidaan tehdä lähes yhtä luotettavasti kuin päihteettömän jakson aikana (6,7).

Keskeistä on, että päihdehäiriöisiltäkin esitietojen kerääminen ja muut diagnostiset selvittelyt aloitetaan ADHD-epäilyn herättyä. Päihteettömyyttä ei jäädä odottamaan, vaikka siihen kannustetaan. Esitietojen kartoittamisessa on olennaista, ettei potilas ole haastattelutilanteissa päihtynyt. Päihdeseuloja tehdään tutkimuksen aikana, ja päihteiden käyttö huomioidaan tuloksia tulkittaessa.

Kattavat asiakirjatiedot etenkin lapsuudesta ovat tärkeitä diagnoosin luotettavuuden kannalta, samoin omaisten haastatteleminen, tarvittavat somaattiset tutkimukset sekä alustavat arviot muusta psykiatrisesta sairastavuudesta aloitetaan varhain.

Mikäli kerätyistä tiedoista ei saada riittävää varmuutta diagnoosin perusteeksi eikä potilas ole päihteetön, voidaan edellyttää päihteettömän jakson aikana tehtävää tutkimusta. Pelkkä potilaan haastatteleminen ei riitä luotettavan diagnoosin tekemiseen; ajankohtaiset oireet tulee kartoittaa objektiivisesti.

Neuropsykologinen tutkimus ei ole tarpeen ADHD-diagnoosia varten. Se voidaan tehdä, kun täytyy selvittää mahdollisten oppimisvaikeuksien luonnetta ja merkitystä, kognitiivista toimintakykyä laajasti tai pohditaan haastavaa erotusdiagnostiikkaa. Näitä tutkimuksia on hyvä edeltää riittävä, yleensä neljän viikon päihteettömyys, mutta harkinnan mukaan vaikkapa osasto-olosuhteissa tutkimus voidaan tehdä jo varhaisemmin.

Lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti. Olennaista on hyötyjen ja haittojen huolellinen arviointi. Poikkeustilanteissa voidaan harkita lääkityksen aloittamista myös diagnostiikan tueksi tai varmistamiseksi.

Hoidon aloittamisen jälkeen seuranta voi jatkua erikoissairaanhoidossa tai perustasolla. Olemme tarjonneet hoito-ohjeiden lisäksi mahdollisuuden matalan kynnyksen konsultaatioihin.

Mahdolliset riskit

Stimulanttilääkitykseen liittyviä riskejä minimoidaan suunnittelemalla hoito huolellisesti. Kun hoito aloitetaan, potilas voi hakea stimulanttilääkityksen päivittäin poliklinikalta. Tämä mahdollistaa tarkan hoitovasteen seurannan eikä lääkkeen väärinkäyttö ole mahdollista. Seurannan edetessä käyntitiheyttä harvennetaan.

Suomalaisissa päihdeyksiköissä, joissa toteutetaan opioidikorvaushoitoa, on valmiina hyvät rutiinit lääkkeiden jakamiselle ja siihen liittyvälle seurannalle. Tätä voi hyödyntää ADHD-lääkitystä suunniteltaessa.

Psykoosialttius tai todettu psykoosisairaus voi olla este stimulanttilääkitykselle. Tutkimuksissa tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Tuoreehkossa ison aineiston tutkimuksessa kartoitettiin metyylifenidaatin käyttöön liittyvää psykoosiriskiä nuorilla ja nuorilla aikuisilla (8). Lääkitys ei lisännyt psykoosiriskiä edes henkilöillä, jotka olivat sairastaneet psykoosijakson ennen stimulanttihoidon aloittamista (8). Toisessa, pienen aineiston tutkimuksessa havaittiin, että metyylifenidaatin käyttö saattaa lisätä psykoosiin sairastumisen riskiä varhaisemmalla iällä (9). Metyylifenidaatti näyttää provosoivan vähemmän psykoottisia oireita kuin amfetamiinipohjaiset valmisteet (10).

Nykytieto näyttää tukevan ajatusta, että psykoosialttiille henkilölle, jolla todetaan ADHD, voidaan aloittaa stimulanttilääkitys. Stimulanttiannoksia suurennetaan maltillisesti potilaan vointia seuraten samanaikaisen psykoosilääkityksen kanssa. Ennen kuin lääkitystä harkitaan, psykoosisairauden tulee olla stabiili mutta ei välttämättä oireeton.

Hoidon jatkuminen

ADHD-hoidon hyötyä arvioidaan kokonaisvaltaisesti. Samanaikainen päihteiden käyttö ei saa olla peruste hoidon lopettamiselle, ellei lääkehoidon katsota aiheuttavan tai ylläpitävän potilaan ongelmia. Toisaalta tarve lääkehoidon jatkamiseen voidaan kyseenalaistaa silloin, kun siitä ei ole saatu riittävää, mitattavaa vastetta millään elämänalueella.

On suotavaa, että ennen ADHD-lääkityksen aloittamista potilaan kanssa tehdään huolellinen tilannearvio, jossa huomioidaan päihteiden käyttö ja sen komplikaatioiden lisäksi potilaan muu selviytyminen opiskeluista työelämään ja yleiseen arjen hallintaan. Suuretkin muutokset voivat edetä pienin askelin.