Rintasyövän seulonnasta edelleen

Edellisessä koepalassa pohdimme rintasyövän seulonnan tehon mittaamista. Jos seulonnan jälkeen todetaan rintasyöpäpotilaiden elävän diagnoosinsa jälkeen pidempään kuin ennen seulontaa, tarkoittaako tämä sitä, että seulonta olisi tehokas ja varhain aloitettu hoito pidentäisi potilaiden elinikää?

Matti Uhari

Laihdutuslääkettä ei hyväksytty käyttöön EU-maissa

Euroopan lääkelaitos hylkäsi toistamiseen fentermiiniä ja topiramaattia sisältävän laihdutuslääkkeen (Qsiva, Vivus BV). Valmistaja halusi uudelleen käsittelyyn vuoden 2012 lopulla tehdyn hylkäävän päätöksen (SLL 2013;66:3227). Fentermiini stimuloi keskushermostoa ja nopeuttaa pulssia, ja sen käyttöön voi liittyä masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta. Topiramaatti on käytössä epilepsialääkkeenä ja sen käyttöön epäillään liittyvän synnynnäisiä epämuodostumia. Euroopan lääkelaitoksen huoli liittyy mm. fentermiinin pitkäaikaiskäytön mahdollisiin sydänvaikutuksiin. Yhdysvalloissa FDA hyväksyi lääkkeen viime vuonna.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kampanja lääketutkimusten julkistamiseksi voimistuu

BMJ jatkaa jo vuosia kestänyttä kampanjaa yhdessä mm. Cochrane Collaborationin ja Oxfordin yliopiston kanssa saadakseen julkiseksi kaikki lääketutkimusten tulokset. Mukaan liittyi terveydenhoidon laatustandardeja ja laadukasta lääkehoitoa ohjaava kansallinen laitos NICE. Potilaskohtaiset tulokset tulisi olla saatavilla nimettöminä. Lehti nostaa esimerkeiksi influenssalääke oseltamiviirin (Tamiflu, Roche), tulehduskipulääke rofekoksibin (Vioxx, MSD) ja diabeteslääke rosiglitatsonin (Avandia, GlaxoSmithKline). Niiden tutkimustuloksia on pyynnöistä huolimatta pantattu luottamuksellisina tai tuloksia on väitetty manipuloidun. Tämän vuoden alusta lähtien BMJ ei julkaise lääketutkimuksia, elleivät tutkijat lupaa luovuttaa pyydettäessä kaikkia tuloksia julkiseen arviointiin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Eksenatidi ja sitagliptiini lisäävät haimatulehdusvaaraa?

Inkretiinijärjestelmän kautta vaikuttavat tyypin 2 diabeteslääkkeet eksenatidi (Bydureon ja Byetta, Lilly) ja sitagliptiini (Januvia, MSD) kaksinkertaistivat diabetespotilaiden riskin joutua sairaalaan haimatulehduksen vuoksi. Tapaus-verrokkitutkimuksessa akuuttiin haimatulehdukseen sairastuneita 1 269 diabetespotilasta verrattiin kaltaistettuun potilasryhmään, joka ei käyttänyt eksenatidia tai sitagliptiinia. Kuukauden kestäneen lääkehoidon jälkeen haimatulehduksen riskisuhde oli 2,24 (95 %:n LV 1,36-3,69; p = 0,01) ja kahden vuoden jälkeen 2,01 (1,37-3,18). Haimatulehdukseen sairastuneilla oli enemmän mm. hypertriglyseridemiaa, alkoholinkäyttöä, tupakointia, lihavuutta, sappikiviä sekä sappi- ja haimasyöpää. Tutkijat pohtivat, löytyykö erityisesti tälle haitalle altis potilasryhmä ja löytyykö yhteys myös haimasyöpään. He ehdottavat malttia lääkeryhmän käytössä, jottei jälleen ajauduttaisi lääkeryhmän poisvetoon. Tutkimuksen rahoittivat John Hopkinsin yliopisto ja Kansallinen terveyslaitos NIH. Yhdysvaltojen Diabetesliiton ja endokrinologian yhdistysten mukaan löydökset eivät edellytä muutoksia diabeteksen lääkehoitoon, ja meneillään olevien yhdeksän tutkimuksen (joissa on yli 65 000 potilasta) tulokset valaisevat aikanaan asiaa luotettavammin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Isotretinoiinilla ei yhteyttä suolistotulehduksiin

Farmakoepidemiologinen tutkimus ei löytänyt yhteyttä vaikeaan akneen käytetyn isotretinoiinin ja tulehduksellisten suolistosairauksien välillä, vaikka yksittäiset tapausselostukset ovat antaneet sitä olettaa. Tutkimuksessa oli 2 160 naispotilasta, joilla oli tulehduksellinen suolistosairaus, ja kaltaistetussa vertailuryhmässä oli 43 000 naista (18-46 v). Tulehduksellista suolistosairautta sairastavista 10 käytti isotretinoiinia akneen ja vertailuryhmästä 191 (0,46 vs. 0,44 %). Tutkimus ei osoittanut, että isotretinoiinihoitoon liittyisi lisääntynyt Crohnin taudin tai haavaisen paksunsuolitulehdukseen riski. Samasta aineistosta tehty aikaisempi analyysi päätyi päinvastaisiin päätelmiin, mutta tutkijat eivät silloin ottaneet huomioon sekoittavia tekijöitä, kuten ehkäisytablettien käyttöä, aknen vaikeusastetta ja tetrasykliinihoitoa. Tutkijoilla ei ollut intressiristiriitoja ja yksi heistä oli FDA:n palveluksessa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Uusi anemialääke vedettiin pois käytöstä

Vajaan vuoden käytössä ollut punasolujen muodostusta stimuloiva peginesatidi (Omontys, Takeda) vedettiin pois käytöstä harvinaisten, mutta hengenvaarallisten anafylaktisten reaktioiden vuoksi. Synteettistä peginesatidia käytettiin krooniseen munuaissairauteen liittyvän anemian hoitoon infuusioina. Kun arviolta 25 000 potilasta oli hoidettu, todettiin vakavia anafylaktisia reaktioita tulleen noin 0,2 %:lle potilaista (n = 19) ja kuolemaan johtaneita reaktioita noin 0,02 %:lle (n = 3). Reaktiot ilmenivät noin 20 minuutin kuluessa infuusion aloittamisesta. Valmisteen hyväksymiseen perustuneissa tutkimuksissa ainetta oli saanut 1 300 potilasta. Sekä valmistaja Takeda että FDA ovat kehottaneet lopettamaan lääkkeen käytön kokonaan, myös potilailta, joilla ongelmia ei ole ollut. Lääkevalmiste on ollut kliinisissä lääketutkimuksissa Euroopan maissa ja Euroopan lääkelautakunnan arvioitavana.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Sinakalseetin tutkimukset lapsilla keskeytettiin

Lisäkilpirauhasen liika-aktiivisuuden ja syövän hoitoon aikuisilla käytetyn sinakalseetin (Mimpara, Amgen) kaikki tutkimukset lapsipotilailla keskeytettiin. FDA:n tietoon on tullut teini-ikäisen tutkimuspotilaan kuolema, jonka yhteyttä sinakalseettiin selvitellään. Lääkettä ei ole toistaiseksi hyväksytty lapsipotilaiden hoitoon, mutta valmisteyhteenvedossa sitä ei mainita vasta-aiheiseksi tähän tarkoitukseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kompuroiva kirvesmies - osa 2

59-vuotiaalla kirvesmiehellä oli sairaushistoriassaan uniapnea, L4/5-välin prolapsi ja vasemman­puolinen iskiasoireyhtymä. Hän oli selästään toipunut konservatiivisella hoidolla neljässä kuukaudessa kivuttomaksi ja palanut entiseen työhönsä. Kolme vuotta myöhemmin rakennuksilla kiipeily alkoi tuntua raskaalta, koska jalkojen voima tuntui heikentyneen. Erityisesti vasemman alaraajan voima vaikutti voimattomalta, ja molemmissa pakaroissa oli työpäivän jälkeen kipua.

Seppo Soinila, Raili Kauppinen

Tyydyttävän hoitotasapainon raja varfariinihoidossa

Varfariinihoidossa mitataan lääkeaineen pitoisuuden sijaan sen yksilöllistä tehoa INR-määrityksin.

Matti Halinen

Haitallista fenyylibutatsonia hevosenlihasta ruokaan

Useissa Euroopan maissa vellova hevosenlihaskandaali sai Britanniassa lisävauhtia, kun Ranskaan lihateollisuudelle toimitetuista hevosista löytyi vaaralliseksi todettua tulehduskipulääkettä fenyylibutatsonia. Ihmislääkkeenä aine poistettiin käytöstä 20-30 vuotta sitten, kun sen todettiin aiheuttavan mm. luuydinvaurioita ja aplastista anemiaa. Hevosten hoidossa lääke on yhä käytössä ja usein suurina annoksina nivelsairauksiin ja kipuun. Britannian ruoan laatua valvova viranomainen (British Food Standards Agency) on julkistanut analyysitulokset 206 hevosen lihoista, joita on toimitettu ainakin Ranskaan. Hevosenlihassa esiintyvät lääkemäärät olivat pieniä, mutta lääkkeelle aiemmin herkistynyt saattaa olla vaarassa saada haittavaikutuksia syötyään tällaista lihaa sisältäviä pakasteruokia, hampurilaisia, lasagnea tai spagettia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Varhainen lääkitys ehkäisee raskauspahoinvointia

Aiemman raskauden aikana pahoinvointia poteneet hyötyivät estolääkityksestä, joka aloitettiin heti, kun raskauden ensioireet todettiin. Avoimessa tutkimuksessa oli 59 äitiä, jotka satunnaistettiin saamaan B6-vitamiinia ja antihistamiinia joko raskausoireiden ilmaannuttua tai vasta, kun hankalaa pahoinvointia tai oksentelua alkoi esiintyä. Varhainen estolääkitys vähensi pahoinvointia ja oksentelua kolmen ensimmäisen raskausviikon aikana 70 % (p < 0,04) verrattuna myöhemmin aloitettuun. Alustava löydös avoimesta tutkimuksesta vaatii vielä varmennuksen, mutta sillä voi olla merkitystä vaikeiden, raskauden normaalia edistymistä uhkaavien pahoinvointien ehkäisyä ajatellen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Diklofenaakkiin liittyy runsaasti sydäntapahtumia

Kanadalaisen selvityksen mukaan 74 maassa käytössä olevaan tulehduskipulääkkeeseen diklofenaakkiin liittyy suurentunut riski haitallisiin sydäntapahtumiin, eri tutkimuksissa 40-60 %. Vaara on samaa luokkaa kuin käytettäessä rofekoksibia, joka vedettiin samojen haittojen vuoksi pois käytöstä. Tutkijat toteavat diklofenaakin olevan eniten käytetty tulehduskipulääke 15 maassa, kuten Vietnamissa, Pakistanissa ja Kiinassa, eikä lääketurvallisuusseuranta ei ole kaikissa luotettava, etenkään monissa kehitysmaissa. Tutkijat ovat ehdottaneet, että lääke poistettaisiin WHO:n olennaisten lääkkeiden listalta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tanska palasi perinteisiin ehkäisytabletteihin

Lisääntyneet epäilyt uusimpien, ns. kolmannen ja neljännen polven ehkäisytablettien turvallisuudesta ovat kolminkertaistaneet Tanskassa toisen polven ehkäisytablettien käytön kahdessa vuodessa. Maan lääkeviranomainen antoi kaksi vuotta sitten lääkäreille suosituksen määrätä ensi sijassa toisen polven valmisteita ja arvioida uusimpien valmisteiden hyötyjä ja haittoja, vaikka turvallisuusongelmia ei olisi esiintynytkään. Ohjeita on seurattu hyvin, sillä 2011-12 ylivoimaisesti eniten myytyjen kolmannen polven ehkäisytablettien käyttö päiväannoksina laskettuna putosi puoleen ja neljännen polven valmisteiden lähes puoleen. Turvallisuudeltaan edullisiksi arvioidut toisen polven valmisteet ovat ottaneet paikan muilta valmisteilta. Neljä viikkoa sitten Ranskan lääkevalvontaviranomainen poisti kolmannen ja neljännen polven valmisteet sairausvakuutuksen korvauksesta ja maan pyynnöstä Euroopan lääkevirasto käynnisti niiden turvallisuuden uudelleen arvioinnin (SLL 2013;68:426).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Statiineihin liittyvä diabetesriski saattaa vaihdella

Meta-analyysin mukaan statiinin käyttöön liittyvä diabetesriski näyttää vaihtelevan sen mukaan, mitä statiinia ja miten suurta annosta käytetään. Pravastatiinin päiväannoksen ollessa 40 mg riski lumetta saaneiden riskiin verrattuna oli vähäisin (riskisuhde 1,07; 95 %:n LV 0,86-1,30), rosuvastatiinia 20 mg käyttäneillä riski oli suurin (1,25; 0,82-1,90), ja atorvastatiinia 80 mg saaneilla riski asettui edellisten puoliväliin (1,15; 0,90-1,50). Annoksen suurentaminen lisäsi diabetesriskiä. Analyysissä oli mukana 17 vuosina 1994-2012 julkaistua satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta, joissa oli yhteensä 113 000 potilasta ja 2-6 vuoden seuranta-aika. Analyysin tekijät pitävät tuloksia alustavina. Lopullisia arvioita riskistä voidaan tehdä vasta, kun käytettävissä on tuloksia lääkkeiden suorista vertailututkimuksista.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ensi- ja tehohoidon infuusionesteiden turvallisuudessa eroja

Meta-analyysi 31 tutkimuksesta osoitti, että hydroksietyylitärkkelystä sisältäviin infuusioihin liittyy ensi- ja tehohoidossa lisääntynyt kuoleman ja munuaisvaurioiden vaara sekä suurempi verensiirtojen tarve verrattuna muihin vaihtoehtoisiin plasmavolyymiä korjaaviin elektrolyytti-infuusioihin. Aineistossa oli yli 10 000 potilasta, mutta analysoiduista tutkimuksista poistettiin seitsemän, joiden tekijää saksalaista Joachim Boldtia epäillään tutkimusrikkeistä. Verrattuna muihin infuusioihin hydroksietyylitärkkelysinfuusioihin liittyi suurempi kuolleisuus (12,9 % vs. 10,6 %) ja enemmän munuaisvaurioita (9,7 % vs. 7,4 %). Infuusioiden koostumukset vaihtelivat, samoin kuin potilaiden sairaudet. Aiempien havaintojen perusteella mm. Euroopan lääketurvalautakunta arvioi parhaillaan eri infuusioiden turvallisuutta (SLL 2012;67:3799).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Päihdekeskus terveyspalvelujen kainaloon

Päihdepotilaiden palvelut paranevat Kokkolassa suositusten mukaisiksi, kun niille valmistuvat ajanmukaiset tilat keskussairaalan psykiatrisen yksikön ja muiden terveyspalvelujen välittömään yhteyteen. Saavutus ei ole sattumaa vaan pitkäaikaisen strategisen suunnittelun tulos.

Matti Kaivosoja, Anne Linna, Jussi Salminen, Marjut Lampinen, Jukka Mäkelä

Alzheimerin taudin lääketutkimuksia varhennettava

Alzheimerin taudin lääke-ehdokkaista on viimeksi kuluneiden 15 vuoden aikana epäonnistunut noin 100 ja käyttöön on hyväksytty vain 3. FDA:n mielestä lääkehoitoja on testattu liian myöhään, kun muutokset aivokudoksessa ja muistin menetys ovat jo tapahtuneet. Lääketutkimuksiin on valittava potilaita, joilla on sairastumisen riski ja piileviä tai varhaisia taudin oireita. Alzheimerin tauti alkaa yleisimmin 65 ikävuoden jälkeen, ja muisti ja ajattelukyky heikkenevät asteittain. Lääketeollisuus korostaa, että on välttämätöntä löytää ja kehittää merkkiaineita, joiden perusteella taudin varhaisoireet voidaan todeta ja mitata.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Dabigatraanin käytöstä ohjeistus Australiassa

Australian lääkeviranomainen (TGA) on julkaissut päivitetyt ohjeet lääkäreille ja potilaille dabigatraanin (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) turvallisesta käytöstä verenvuotoja ajatellen. Vuotoriski on suurentunut 75-vuotiailla ja tätä vanhemmilla. Munuaisen toiminnan arvioiminen on keskeistä ja vuotoriski lisääntyy jo kreatiniinin puhdistuman ollessa 30-50 ml/min. Samanaikainen asetyylisalisyylihapon, tulehduskipulääkkeiden ja klopidogreelin käyttö lisäävät vuotoriskiä, ja potilasta kehotetaan kertomaan näiden lääkkeiden käytöstä lääkärille. Ohjeissa luetellaan sairauksia ja toimenpiteitä, joiden yhteydessä dabigatraania käyttävällä on suurentunut vuotoriski, ja kerrotaan, miten antikoagulanttivaikutusta voidaan tarvittaessa arvioida laboratoriotestein.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

FDA ei hyväksynyt pitkävaikutteisia insuliineja

Yhdysvaltojen FDA ei hyväksynyt pitkävaikutteisia degludec-insuliinianalogeja (Tresiba ja Ryzodec, Novo Nordisk), jotka Euroopan lääkelautakunta (CHMP) esitti hyväksyttäväksi pari viikkoa sitten (SLL 2013;68:333). FDA edellytti lisää näyttöä valmisteiden sydänturvallisuudesta, vaikka neuvonantajapaneeli oli esittänyt lääkkeiden hyväksymistä. Novo Nordisk on yllättynyt ja pettynyt FDA:n päätöksestä. Lääkkeiden tulo käyttöön viivästyy, sillä pyydettyjä lisätietoja saadaan vuonna 2014.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

MS-potilas menehtyi lääkevasta-aineidenvuoksi

Uumajan yliopistosairaalassa kuusi natalitsumabi-infuusiota (Tysabri, Biogen Idec) MS-tautiin saanut 43-vuotias nainen menehtyi lääkkeen vasta-aineiden aiheuttamaan neuroinflammaatioon. Lääkeannos oli tavanomainen 300 mg infuusioina neljän viikon välein. Neljännen infuusion jälkeen potilaalle tuli vilunväreitä ja kuumetta, jotka lisääntyivät seuraavien annoksien jälkeen. Kuudennen infuusion jälkeen potilaalla ilmeni pahenevia kävelyvaikeuksia, ataksiaa ja henkistä taantumista. Magneettikuvauslöydös viittasi aivokudosmuutoksiin ja natalitsumabivasta-ainearvot kohosivat tasolle 335 mg/l. Ruumiinavauksessa ei löydetty aivokudoksesta infektion merkkejä ja kuolemansyyksi todettiin akuutti MS-inflammaatio. Tutkijat kehottavat lopettamaan natalitsumabi-infuusiot, jos hoidon alussa ilmenee toistuvia eriasteisia yliherkkyysreaktioita. Samalla on syytä mitata lääkettä kohtaan mahdollisesti kehittyneet vasta-aineet.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä