Statiini vai omena päivässä sydänsairauksien ehkäisyyn?

British Medical Journalissa julkaistun laskelman mukaan 100 gramman painoisen omenan syöminen päivittäin vähentäisi sydänkuolemia väestötasolla lähes yhtä paljon kuin simvastatiinitabletti (40 mg). Meta-analyysin mukaan LDL-kolesterolin lasku 1,0 mmol/l vähentäisi 50-vuotiaiden tai tätä vanhempien ilman statiinilääkitystä olevien brittien sydänkuolemia 12 %. Jos heitä kaikkia hoidettaisiin statiineilla ja hoitomyöntyvyydeksi oletetaan 70 %, ehkäistäisiin vuosittain 9 400 sydänkuolemaa. Jos 70 % heistä söisi päivittäin omenan, ehkäistäisiin 8 500 sydänkuolemaa. Hoito omenilla olisi maukkaampaa, joskin kalliimpaa kuin statiinilääkitys (260 vs. 180 puntaa). Toisaalta statiineja saavien keskuudessa ilmenisi 1 200 myopatia-, 200 rabdomyolyysi- ja 12 300 diabetestapausta. Tutkijat eivät kehota lopettamaan statiinihoitoja tai korvaamaan niitä omenoilla, mutta ehdottavat jokaiselle päivittäistä omenaa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

FDA huolestui dabigatraanin turvallisuudesta

FDA käynnistää tutkimuksen dabigatraanin (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) turvallisuudesta hoidettaessa uusia eteisvärinäpotilaita. Tutkimuspotilaita ei valikoida kuten kliinisissä lääketutkimuksissa, vaan mukaan otetaan potilaat tavanomaisista hoitotilanteista. Siten kokemuksia saadaan tosiasiallisista hoidoista ja vertailu tehdään varfariiniin. FDA listaa avoimia kysymyksiä dabigatraanista. Lääkkeen annos on kiinteä, lääke otetaan kahdesti päivässä, eikä terapeuttista seurantaa tarvita. Toisaalta vakavaa munuaisen toimintahäiriötä sairastaville annosta on säädeltävä, eikä vastalääkettä ole vuotokomplikaatioiden varalle. Tutkimukseen otetaan yli 21-vuotiaita potilaita. Päätetapahtumina analysoidaan aivohalvaukset, kallon sisäiset ja ulkoiset vuodot sekä sairaalahoitoon johtaneet sydäninfarktit. Potilaiden seuranta on pitkäkestoinen. FDA on julkaissut tutkimussuunnitelman mahdollisia kommentteja varten Mini-Sentinel-projektin verkkosivuilla.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Harhauttiko ADHD:n ydintutkimus ylilääkitykseen?

Vuonna 1999 lasten ADHD:n hoitovaihtoehdoista julkaistun tutkimuksen mukaan lääkehoito metyylifenidaatilla (Ritalin, Ciba-Geigy/Novartis) tai amfetamiinilla on edullisempi vaihtoehto kuin käyttäytymisterapia tai sen ja lääkehoidon yhdistelmä. Samat tutkijat pitävät nyt suosituksiaan hätiköityinä. Lääkitys kyllä lievittää oireita, mutta vuosia jatkuneessa seurannassa taudille ominaiset käyttäytymishäiriöt eivät ole kadonneet. Niihin käyttäytymisterapia voisi sittenkin purra paremmin. Yhdysvaltojen National Institute of Mental Healthin rahoittamassa, 12 asiantuntijan tekemässä tutkimuksessa verrattiin 600 ADHD-lapsen eri hoitoja yli 14 kuukauden ajan. Tuloksista tuli perusta lääkkeiden kehittämiselle ja markkinoimiselle sekä hoitojen korvaamiselle vakuutusjärjestelmistä. Tulokset ovat korostaneet lääkehoidon ensisijaisuutta myös maailmanlaajuisesti. Lasten ADHD-diagnoosit ovat lisääntyneet nopeasti; Yhdysvalloissa diagnoosin on saanut joka seitsemäs lapsi ja heistä 70 % saa lääkehoitoa. Tarvitsevatko he huumausaineeksi luokiteltua lääkitystä myös aikuisena ja ehkä läpi elämän? Jos suositus oli virheellinen, laskun tragediasta maksavat lapset, totesi nyt yksi tutkijoista.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Biologinen lääke tulossa osteoporoosiin?

Ihmisen monoklonaalinen vasta-aine romosotsumabi (AMG 785/CDP 7851, Amgen/UCB) sitoutuu luussa osteoblastien aktiivisuutta estävään sklerostiiniin, jolloin luunmuodostus lisääntyy. Yli vuoden kestoisessa satunnaistetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa romosotsumabi lisäsi kerran kuukaudessa tai joka kolmas kuukausi ihon alle injektioina annettuna luun mineraalipitoisuutta ja luunmuodostusta vaihdevuosien jälkeisestä osteoporoosista kärsivillä potilailla, joilla luun mineraalipitoisuus oli pieni. Vaikutus näkyi kaikilla käytetyillä annoksilla (70, 140 tai 210 mg), mutta luun mineraalitiheyden lisäys lannerangassa oli suurin (11,3 %) annoksen ollessa 210 mg kerran kuukaudessa. Vastaava lisäys oli alendronaattia (70 mg:n tabletti kerran viikossa) käyttäneillä 4,1 % ja päivittäisiä ihonalaisia teriparatidi-injektioita saaneilla 7,1 %. Lumeinjektioita saaneilla mineraalitiheys pieneni 0,1 %. Romosotsumabin luunmuodostusta edistävä vaikutus oli suurin hoidon alussa, ja myöhemmin se väheni, mutta luun resorptiota vähentävä vaikutus säilyi koko hoidon ajan. Lisätutkimusta tarvitaan vielä siitä, vähentääkö hoito murtumariskiä ja onko pitkäaikaislääkitys turvallista.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Anastrotsoli vähensi sairastumista rintasyöpään

Vaihdevuosien jälkeinen 5 vuotta kestänyt hoito aromataasinestäjä anastrotsolilla puolitti suuressa sairastumisriskissä olevien naisten rintasyöpätapaukset lumehoitoon verrattuna (riskisuhde 0,47, 95 %:n LV 0,32-0,68, p < 0,0001). Satunnaistetussa lumekontrolloidussa 18 maata käsittäneessä tutkimuksessa (2003-2012) oli mukana yli 3 800 iältään 40-70-vuotiasta naista, joista 1 920 sai päivittäin 1 mg anastrotsolia ja 1 944 kaltaistettua lumelääkettä. Rintasyöpälöydökset varmistettiin histologisesti. Viiden vuoden seurannassa rintasyöpään sairastui 40 naista (2 %) anastrotsoliryhmässä ja 85 naista (4 %) lumeryhmässä. Haittavaikutuksissa tai kuolleisuudessa ei ollut eroja ryhmien kesken. Tutkimuksen rahoittivat kansalliset tutkimuslaitokset, Sanofi-Aventis ja Astra Zeneca.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vammapotilaan hengitysvaikeus

Pelastusyksiköt ja ensihoito hälytettiin liikenneonnettomuuteen. Silminnäkijöiden mukaan henkilöauto oli törmännyt kovalla vauhdilla toisen auton perään, kiepsahtanut ympäri pyörillään ja sinkoutunut sillan kaiteeseen. Kun ambulanssi saapui paikalle, onnettomuusautossa istui yksin noin 50-vuotias mies turvavyö kiinnitettynä.

Tom Silfvast

Lääkkeenoton järkevä ajoitus tehostaa vaikutusta

Ihmisen fysiologisiin elintoimintoihin liittyy selvää vuorokaudenaikaan sidottua säännöllistä vaihtelua.

Jouni Ahonen, Raimo Ojala, Toivo Naaranlahti

Psykoosilääke voi haitata kaihileikkauksia

Psykoosilääkkeet risperidoni ja paliperidoni voivat veltostaa silmän värikalvon laajentajalihaksen ja hankaloittaa mm. kaihileikkausta, jolloin leikkauskomplikaatioiden riski lisääntyy. Tämän pienen pupillin oireyhtymän variantin (intraoperative floppy iris syndrome, IFIS) aiheuttaa lääkkeiden alfa1-adrenergisten reseptorien salpaus, joka todettiin alkuaan eturauhasen liikakasvun oireisiin käytetystä tamsulosiinista. Britannian lääkeviranomainen (MHRA) raportoi kuudesta risperidoniin liittyneestä IFIS-tapauksesta ja antaa ohjeet potilaan valmistamisesta kaihileikkaukseen. Paliperidoniin liittyneitä tapauksia ei ole raportoitu, mutta lääke on risperidonin metaboliitti.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Levonorgestreelin teho jälkiehkäisyssä suhteessa painoon

Ruotsin lääkeviranomainen (Läkemedelsverket) varoittaa, että levonorgestreelin (tabletti 1,5 mg; Norlevo, Leiras/Takeda) teho raskauden jälkiehkäisyssä on tavanomaista heikompi 75 kg tai enemmän painavilla naisilla. Yli 80 kg painavilla teho jälkiehkäisyssä on olematon. 72 tunnin kuluessa yhdynnästä otettuna valmiste näyttää ehkäisevän 52-85 % raskauksien alkamisista. Eurooppalaisen asiantuntijasuosituksen mukaan Norlevoa ei voi suositella jälkiehkäisyyn yli 75 kg painaville naisille. Valmistaja lisää tästä varoituksen pakkausselosteeseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tutkimus liraglutidin haimavaikutuksista

Rekisteritutkimuksessa, jossa tyypin 2 diabetesta sairastavat käyttivät liraglutidia (Victoza, Novo Nordisk) keskimäärin 15 kuukauden ajan, ei todettu lisääntynyttä haimatulehduksen tai haimasyövän vaaraa. Vertailussa olivat metformiini, sulfonyyliureat ja pioglitatsoni. Liraglutidilla hoidetuilla esiintyi 187 haimatulehdusta ja 20 haimasyöpää 100 000 käyttäjää kohti, kun vertailulääkkeitä saaneilla niitä oli yhteensä 154 ja 33. Kun vertailuvalmisteita tarkasteltiin yksittäin, niihin ei liittynyt lisääntynyttä haimatulehduksen tai haimasyövän vaaraa. Tutkimuksen luotettavuutta heikensi haimasyövän kehittymisen kannalta lyhyt seuranta-aika. Inkretiinimimeettien käyttöön diabetespotilailla on epäilty liittyvän lisääntynyt haimahaittavaikutuksien vaara. Nyt julkaistun tutkimuksen rahoitti Novo Nordisk.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Klobatsaamin vakavat ihosivuvaikutukset

Yhdysvaltojen FDA varoittaa harvinaisista, mutta vakavista epilepsialääke klobatsaamiin (Frisum, Sanofi-Aventis) liittyvistä Stevens-Johnsonin oireyhtymästä ja toksisesta epidermaalisesta nekrolyysistä. Riski on suurin lääkehoidon kahden ensimmäisen kuukauden aikana ja silloin, jos keskeytetty lääkehoito käynnistetään uudelleen. Lääkäriä kehotetaan seuraamaan tarkoin potilaalla ilmeneviä ennakoivia iho-oireita. Potilaan on oltava valppaana ja hakeuduttava hoitoon, jos oireita ilmenee, mutta lääkitystä tulee jatkaa epilepsiakohtauksien välttämiseksi, kunnes on saatu uusia ohjeita. Klobatsaami kuuluu bentsodiatsepiinijohdannaisiin, joiden käytössä vakavia ihosivuvaikutuksia ei yleensä esiinny.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Myös kapesitabiinista vakavia ihohaittoja

Kanadan lääkeviranomainen (HealthCanada) yhdessä lääkkeen valmistajan kanssa raportoi mm. rintasyövän ja kolorektaalisyövän hoitoon käytettyyn kapesitabiiniin (Xeloda, Roche) liittyneistä Stevens-Johnsonin oireyhtymästä ja toksisesta epidermaalisesta nekrolyysistä. Niiden ensioireina voi esiintyä ns. flu-like-oireyhtymä ja ihottuma.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Masennuslääkkeiden käyttö on lisääntynyt nopeasti

OECD:n tuoreen selvityksen mukaan (Health at a Glance) masennuslääkkeiden käyttö on rikkaissa maissa kaksinkertaistunut 10 vuodessa (2000-2009). Vuorokausiannoksina (DDD) tuhatta asukasta kohti mitattuna kärjessä on Islanti (106): siellä masennuslääkkeiden kulutus on kaksinkertainen 24 maan keskiarvoon (56) verrattuna. Suurkuluttajia ovat Australia (89), Kanada (86), Tanska (85), Ruotsi (79), Britannia (71) ja Suomi (70). Vähäisintä masennuslääkkeiden käyttö oli Chilessä (13) ja Etelä-Koreassa (13). Kulutuksen kasvua selittänevät depression lisääntynyt diagnosointi, parempi lääkehoidossa pysyminen ja masennuslääkkeiden käytön laajeneminen mm. lievän masennuksen, ahdistuksen ja pelkotilojen hoitoon. Myös talouden taantuman aiheuttamalla epävarmuuden tunteella ja alakulolla voinee olla vaikutusta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Diabeteslääkkeet ja syöpävaara

Yhdysvaltalaisessa rekisteritutkimuksessa insuliiniherkisteitä, kuten glitatsoneja tai metformiinia, käyttäneillä tyypin 2 diabetesta sairastaneilla naisilla oli 21 % vähäisempi vaara sairastua syöpään kuin insuliinineritystä lisääviä valmisteita, kuten sulfonyyliureoita, käyttäneillä (suhteellinen riski 0,79; 95 %:n LV 0,64-0,98). Miehillä ei vastaavaa eroa todettu. Pioglitatsonia käyttäneiden miesten virtsarakkosyövän ilmaantumisessa ei havaittu eri lääkitystä käyttäneiden kesken, joskin tapauksia oli vähän. Havainto tehtiin yhdistämällä 25 600 diabetespotilaan (kaltaistetut) rekisteritiedot syöpärekisterin tietoihin vuosilta 1998-2006. Tutkimuksessa ei tarkasteltu GLP-1:n agonistien tai DPP-4:n estäjien osuutta syöpään. Tutkijoiden mukaan löydökset kuitenkin vahvistavat näkemystä, että endogeenisen insuliinin eritystä lisääviin diabeteslääkkeisiin saattaa liittyä lisääntynyt syöpävaara, mutta teoria kaipaa lisätutkimuksia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Thaimaan matkan tuliainen - tapauksen ratkaisu

24-vuotias nuori nainen oli lomaillut Thaimaassa kahden viikon ajan ja voinut siellä hyvin, lukuun ottamatta ohimennyttä ripuliepisodia. Hän oli sukellellut siellä useana vuonna lomamatkoillaan. Kolmen vuorokauden kuluttua kotiinpaluusta naiselle nousi 39 °C:n kuume ja samalla tuli hyvin voimaton olo. Hänelle ilmaantui myös päänsärkyä, kovia lihas- ja nivelkipuja ja pahoinvointia. Päivystävä lääkäri lähetti hänet sairaalan ensiapuun samana iltana.

Anneli Lauhio, Hannimari Kallio-Kokko, Olli Vapalahti, Maija Lappalainen, Tomi Wuorimaa, Raili Kauppinen

Onko laki eettinen minimi?

Lainsäädäntö ei aina ole lääkärin näkökulmasta selkeää ja yksioikoista. Hänelle voi olla ongelmallista hyväksyä esimerkiksi sellaisia lakiin kirjattuja vaatimuksia, jotka heikentävät lääkärin salassapitovelvollisuutta ja vaarantavat potilas-lääkärisuhteen luottamuksellisuuden. Laki korostaa usein muotoseikkoja eettisen sisällön kustannuksella, eikä ole sensitiivinen inhimillisen todellisuuden monimuotoisuudelle.

Veikko Launis

Kolesterolilääkityksen uusitut kriteerit myrskyn silmässä

Kritiikin myrsky horjuttaa Yhdysvaltojen sydänsairauksien asiantuntijajärjestöjen (American College of Cardiology ja American Heart Association) äskettäin julkaisemia päivitettyjä kolesterolilääkityksen kriteerejä (SLL 2013; 68:3097). Valmistelutoimikunnan puheenjohtajalla ja useilla jäsenillä katsotaan olleen säännöksien vastaisia eturistiriitoja ja taloudellisia sidoksia mm. statiineja valmistaviin lääkeyrityksiin. Kriitikkojen mukaan statiinien käyttäjiä tulisi uusien kriteerien perusteella jopa 12,5 miljoonaa lisää, mm. 65-vuotiaat tai vanhemmat afroamerikkalaiset miehet, joilla on normaali verenpaine ja kolesterolitaso. Henkilöistä, joilla ei ole diabetesta tai aikaisempia sydänsairauksia tai aivohalvausta, 98 % ei hyötyisi viiden vuoden kestoisesta statiinien käytöstä. Sen sijaan 1,6 % saisi suojaa sydänsairauksilta ja 0,4 % aivohalvaukselta. Hoito ei kuitenkaan vähentäisi kuolemia, ja hoidon kuluessa 2 % sairastuisi diabetekseen ja 10 % saisi lihashaittoja.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Leukemialääke ponatinibille käyttörajoituksia

Euroopan lääkevalmistekomitea esittää, että leukemialääke ponatinibin (Iclusig, Ariad Pharma) käyttö jatkuu sille hyväksytyissä käyttötarkoituksissa, mutta erityistä varovaisuutta noudattaen. Markkinointia ja myyntiä ei keskeytetty. Ehdotus joutuu vielä Euroopan komission käsittelyyn, ennen kuin valmisteyhteenvetoihin tehdään muutoksia. Kuluvan vuoden heinäkuussa EU-maihin myyntiluvan saaneella valmisteella hoidetuilla potilailla on ilmennyt mm. hengenvaarallisia valtimotukoksia ja verisuonten ahtautumia. Yhdysvalloissa FDA keskeytti samasta syystä välittömästi ponatinibin markkinoinnin ja myynnin ja antoi erityisohjeet potilaille, joilla lääke oli vielä käytössä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Antikoagulantin valinnasta on tullut mutkikasta

Varfariini on ollut 55 vuotta ainoa, halpa ja kaikille tuttu antikoagulantti eteisvärinän hoitoon. Sen vaihtoehdoiksi ovat viime vuosina tulleet dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja nyt viimeisimpänä edoksabaani, mutta päänvaivaa aiheuttaa valinta, mikä niistä sopisi potilaalle parhaiten. Kaikki ovat kliinisten tutkimusten mukaan teholtaan varfariinin tasoisia, vuotoja esiintyy ehkä vähemmän, kuten myös sydänkuolemia. Tutkimuksissa mm. potilasryhmät, potilaiden iät ja titratut lääkeannokset ovat vaihdelleet, ja myös munuaisten vajaatoiminta on ollut kriteerinä tutkimuspotilaita valittaessa. Sopivimman lääkkeen valinta ontuu, kun uusien antikoagulanttien kesken ei ole tehty suoria vertailevia tutkimuksia mittaamalla sekä tehoa että turvallisuutta. Jokaisesta tehty vertaileva tutkimus varfariiniin ei riitä. Näin totesi sydänsairauksien johtava asiantuntijaryhmä American Heart Associationin kokouksessa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Syöpälääkkeiden käyttöaiheet laajenevat

Yhdysvalloissa FDA laajensi proteiinikinaasien estäjä sorafenibin (Nexavar, Bayer) käytön käsittämään metastasoineen kilpirauhasen syövän. Valmiste on aikaisemmin hyväksytty maksa- ja munuaissyövän hoitoon.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä