Käytännön lääkäri kaipaa lääkkeestä tiivistä tietoa: Osa Pharmacan tiedoista jää lääkäreiltä huomaamatta

Pharmaca Fennica on erityisesti avohoidon yleislääkäreiden ahkerasti käyttämä työväline. Valtaosa pitää kirjaa myös luotettavana, osaksi ilmeisesti siitä syystä, että valmisteyhteenvedot ovat viranomaisen hyväksymiä. Pitenevät tekstit ovat johtaneet kirjan yhä suurempaan kokoon ja sen jakautumiseen erillisiin osiin. Vastavetona oli tiivistelmäkirjan julkaiseminen vuoden 2000 alussa. Se näyttää löytäneen tiensä erityisesti avohoidon lääkäreiden käyttöön.

Erkki Alanko

Rofekoksibin haittavaikutukset

Uusimpiin tulehduskipulääkkeisiin kuuluvan COX-2:n estäjä rofekoksibin (Vioxx) käyttöön liittyneistä haittavaikutuksista on julkaistu ensikokemuksia Australiasta ja Kanadasta. Runsaan puolen vuoden aikana Australiassa tehtiin 919 ja Kanadassa 220 haittavaikutusilmoitusta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lääkejäännökset luonnossa

Lääkehoitojen seurauksena useat lääkkeet joutuvat lopulta luontoon, kun ne poistuvat käyttäjän elimistöstä muuttumattomina. Samoin tapahtuu virheellisten lääkkeiden hävittämistapojen vuoksi tai kun lääketeollisuuden jätteitä ei käsitellä asiallisesti. Italialaisessa tutkimuksessa luokiteltiin eniten saastuttavat lääkkeet. Niiden jäämiä mitattiin juomavedestä, jokivedestä ja vesistöjen sedimentistä. Muuttumattomina elimistöstä luontoon runsain määrin poistuvia lääkkeitä ovat mm. amoksisilliini, atenololi, ranitidiini, linkomysiini, erytromysiini, furosemidi, salbutamoli ja useat kefalosporiinit. Luonnosta usein tavattuja lääkkeitä ovat lisäksi ibuprofeeni, diatsepaami, betsafibraatti, syklofosfamidi ja klofibraatti. Eläimillä mm. kasvun edistämiseen eniten käytettyjä ovat mm. tylosiini, tilmikosiini, oleandomysiini ja spiramysiini.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kirurgisen toimenpiteen yhteydessä aiheutuneen infektion korvaaminen potilasvahinkona

Vuosi sitten uusittu potilasvahinkolaki kattaa myös terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä alkaneen infektion aiheuttamat vahingot, jos infektio ei ole ollut ennakoitavissa hoitotoimenpiteeseen ryhdyttäessä. Potilasvahinkolautakunta on muutamissa viime aikaisissa ratkaisuissaan arvioinut sitä, milloin leikkauksen yhteydessä alkanut infektio on korvattava potilasvahinko ja toisaalta milloin potilaan tulee se kohtuudella sietää osana perustautinsa hoitoriskiä. Käytäntöä linjaavat päätökset edellyttävät potilasvakuutuksesta korvattavalta infektiovahingolta, että infektioriski toimenpiteeseen ryhdyttäessä on ollut pieni, aiheutunut vahinko on lievää vakavampi ja potilaan perustauti ei ole ollut niin vakava, että leikkaus on ollut täysin välttämätön infektioriskistä huolimatta.

Juhani Kaivola, Lasse Lehtonen

Lääkäreiden lääkemääräykset vuonna 1999

Kela on juuri lähettänyt lääkäreille kirjeen heidän lääkemääräyksistään vuonna 1999. Keskivertolääkäri määräsi lääkkeitä 310 000 markalla, mikä oli vajaat 7 % suurempi summa kuin vuonna 1998. Terveyskeskuslääkärit kirjoittivat resepteistä noin puolet ja heidän keskimääräiset lääkekustannuksensa olivat noin 800 000 markkaa. Noin neljäsosa reseptilääkkeiden kustannuksista aiheutui verenkiertoelinsairauksien lääkkeistä, joista käytetään eniten beetasalpaajia. Lipidilääkkeiden käyttö ja kustannukset kasvavat erityisen nopeasti, mutta myös mm. psykoosilääkitys muuttuu kalliimmaksi uusien neuroleptien käytön yleistyessä.

Timo Klaukka, Pekka Koivisto, Jaana Martikainen, Sinikka Rajaniemi

Laihdutuslääke orlistaatti laskee siklosporiinipitoisuuksia

Ruotsin ja Norjan lääkelaitokset varoittavat orlistaatin (Xenical) aiheuttamista ongelmista elinsiirtopotilailla, joilla hoitona on siklosporiini. Ruotsista on raportoitu yksi sydämensiirto- ja yksi keuhkonsiirtopotilas, joilla orlistaatti alensi siklosporiinipitoisuudet plasmassa tehottomalle tasolle. Prednisolonihoito elinsiirtopotilailla aiheuttaa ylipainoisuutta, johon on käytetty orlistaattia, mutta nyt tästä kehotetaan luopumaan. Yhdellä potilaalla siklosporiinipitoisuudet alenivat kahdessa kuukaudessa alle minimitason. Annosta lisättiin, mutta kuukausi myöhemmin siklosporiinitaso oli edelleen liian matala. Kun orlistaatti lopetettiin, palasi pitoisuus terapeuttiselle tasolle kahdessa päivässä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Fosfenytoiinin kardiovaskulaariset haitat

Ruotsin lääkelaitos varottaa fosfenytoiiniin (Pro-Epanutin) liittyvistä hypotensiosta, bradykardiasta ja sydänpysähdyksistä sekä asystoliasta. Epilepsiakohtausten hoitoon tavallisesti laskimoinfuusiona tai lihakseen annettavan fosfofenytoiinin käyttöön on liittynyt kardiovaskulaarisia komplikaatioita 48 tapauksessa, joista kuudessa potilas menehtyi. Farmakokinetiikka vaihtelee todennäköisesti status epileptikuksessa suuresti, mistä voi seurata normaalia korkeampia lääkepitoisuuksia plasmassa. Tällaista vaihtelua ei havaittu lääkkeen kehittelytutkimuksissa, joissa käytettiin terveitä vapaaehtoisia. Lääkkeen valmistajaa on kehotettu tekemään lisätutkimuksia, joissa selvitellään fosfenytoiinin farmakokineettiset vaihtelut erityisesti kriittisesti sairailla potilailla. Samalla selvitetään liittyykö fosfenytoiiniin suurempi kuolleisuus kuin fenytoiiniin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vastasyntyneen alkoholisyndrooma valvontaan Kanadassa

Kanadan terveysministeriö arvioi, että ainakin kolme tuhannesta vastasyntyneestä Kanadassa ja tietyissä yhteisöissä jopa tätäkin useampi kärsii syntyessään alkoholisyndroomasta. Tämä johtaa elinikäiseen invaliditeettiin ja vaikuttaa menestymiseen läpi elämän, mutta aiheuttaa seurauksia myös perheeseen ja koko yhteiskuntaan. Ministeriö on rahoittanut noin 40 miljoonan dollarin ohjelman syndrooman ehkäisemiseksi ja on perustanut kansallisen neuvonantajaryhmän suunnittelemaan ja valvomaan ehkäisytoimia sekä kohentamaan syndroomasta jo kärsivien elämäntilannetta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kolmannen polven ehkäisytabletit ja tromboosiriski

Uuden Seelannin lääkeviranomaiset ovat saaneet lisää ilmoituksia kolmannen polven ehkäisytablettien käyttöön liittyneistä kuolemantapauksista. Riskipotilailla on ylipainoa, sukuanamneesissaan trombooseja tai äskettäin sattunut vamma. Lääkeviranomaiset kuitenkin korostavat, että raskauteen liittyy tätäkin suurempi tromboembolian riski. Ensikertaa ehkäisytabletteja käyttäville kehotetaan aloittamaan matalahormoniset toisen polven ehkäisytabletit. Nainen, jolla on riskitekijöitä ja joka käyttää kolmannen polven ehkäisytabletteja, tulisi siirtää toisen polven ehkäisytableteille. Saman suuntainen ohje on annettu myös Isossa-Britanniassa. Kolmannen polven ehkäisytableteille, jotka sisältävät progestogeeneista desogestreelia tai gestodeenia lasketaan Uudessa Seelannissa tromboosiriskiksi 6 tapausta 30 000 käyttäjää kohti.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Triptaani-migreenilääkkeillä sama riski valtimospasmeihin

Ruotsin lääkelaitos tiedottaa lääkäreille, että sumatriptaani (Imigran), risatriptaani (Maxalt), naratriptaani (Naramig) ja tsolmitriptaani (Zomig), ovat kaikki selektiivisiä 5 HT 1B/1D agonisteja, joilla on farmakologiseen vaikutukseensa perustuen yhtälainen riski aiheuttaa koronaarispasmeja sepelvaltimotautia sairastavilla tai siihen taipuvaisilla. Myös iskeeminen koliitti on todennäköisesti seurausta ruoansulatuskanavan verisuonten spasmista. Tämän vuoksi kaikkiin triptaani-migreenilääkkeisiin tulee soveltaa samoja varotoimia ja vasta-aiheita.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Toiminnallinen unettomuus - aiheetta väheksytty vaiva?

Unettomuuden syiden selvittelyyn ja korjaamiseen lääkkeettömin vaihtoehdoin olisi paneuduttava nykyistä enemmän. Lääkehoitoakin tarvitaan, mutta erityisesti sairaaloissa ja muissa laitoksissa potilaita ohjataan turvautumaan lääkkeisiin vielä sairaalasta päästyäkin. Suomen sairaaloissa käytetäänkin unilääkkeitä kaksi kertaa niin paljon kuin Ruotsissa ja Tanskassa. Yhteistyö eri ammattiryhmien kesken ryhdistäisi hoitokäytäntöjä. Toiminnallisen unettomuuden hoitoa pohdittiin toukokuussa Suomen Lääkärilehden ja ROHTO-projektin järjestämässä seminaarissa.

Arja Helin-Salmivaara, Timo Klaukka, Sirpa Sairanen, Juhana E. Idänpään-Heikkilä, Maaria Seppälä

Sairaala-apteekin tehtävät kliinisissä lääketutkimuksissa Tampereella

Kliinisissä lääketutkimuksissa käytettävien lääkkeiden hankkimisesta, varastoinnista ja toimittamisesta on huolehdittava asianmukaisesti. Parhaiten tämä onnistuu sairaala-apteekilta. Sen tehtäviin kliinisissä lääketutkimuksissa kuuluu mm. tutkimuslääkkeiden vastaanotto, varastointi, kirjanpito, toimittaminen, toimitusten tallennus ja seuranta sekä palautuneista lääkkeistä huolehtiminen. Tarvittaessa sairaala-apteekki myös satunnaistaa, valmistaa, pakkaa ja etiketöi tutkimuslääkkeet. Näin apteekki osallistuu keskeisesti kliinisten lääketutkimusten toteuttamiseen GCP-vaatimusten mukaisesti.

Anu Gummerus, Marja Iso-Mustajärvi, Pauli Ylitalo

Yllätys hypertonian lääketutkimuksessa

Kuusi vuotta jatkuneessa ja yli 25000 potilasta käsittäneessä verenpainetaudin lääketutkimuksessa (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT) jouduttiin ennenaikaisesti lopettamaan se haara (yli 9 000 potilasta), jossa potilaat saivat alfa-adrenergisten reseptorien salpaajaa doksatsonia. Välianalyysi osoitti, että doksatsonia hoidoksi saaneilla oli noin 25 % enemmän haitallisia kardiovaskulaarisia tapahtumia ja heidän riskinsä joutua sairaalahoitoon sydämen toiminnanvajauksen vuoksi oli kaksi kertaa suurempi kuin klooritalidoni-diureettia saaneilla. Klooritalidoni ja doksatsoni vähensivät yhtälailla koronaarikuolleisuuden ja sydäninfarktin riskiä. Tutkimuksessa testattiin verenpainelääkkeinä myös kalsiumantagonistia amlodipiinia ja ACE-estäjää lisinopriilia ja näiden osalta pitkäaikaistutkimus jatkuu.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lopetetaanko poliorokotukset?

WHO on käynnistänyt keskustelut poliorokotuksen tarpeellisuudesta ja rokotuksen lopetuksen aiheuttamista riskeistä vuoden 2005 jälkeen, jolloin polio on pystytty toivottavasti hävittämään maapallolta. Vuonna 1999 arvioituja tapauksia oli 20 000 ja ne esiintyivät lähinnä Bangladeshissa, Etiopiassa, Intiassa, Nigeriassa ja Pakistanissa. Jopa sotien runtelemissa maissa, kuten Kongossa, Angolassa, Afganistanissa, Somaliassa ja Etelä-Sudanissa, on onnistuttu viime vuonna rokottamaan miljoonia lapsia poliota vastaan myönteisin tuloksin. Tämä on lisännyt uskoa siihen, että vuosi 2005 saattaisi olla realistinen päämäärä polion hävittämisessä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Suomen vaarallisin lääke?

Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitos pitää myrkytyskuolemissa todetuista lääkkeistä yleisyyden mukaista listaa. Vuodesta 1996 alkaen ovat neuroleptit jälleen ottaneet paikkansa yleisimpänä lääkeryhmänä. Viisi useimmin todettua lääkettä ovat olleet dekstropropoksifeeni, amitriptyliini, levomepromatsiini, doksepiini ja promatsiini. Yksittäisen lääkeaineen aiheuttamien kuolemantapausten lukumäärää parempi arvio lääkkeen vaarasta saadaan, jos löydökset suhteutetaan lääkkeen saatavuuteen. Lääketilastoissa yleisyyden mittarina käytetään myynnistä laskettua Defined Daily Dose/1 000 asukasta/ vrk -yksikköä. Laskennallinen luku kertoo kuinka monta ihmistä tuhannesta käyttää päivittäin ko. lääkeainetta määritetyllä annoksella.

Erkki Vuori

Apteekkien omistuspohja muuttuu Norjassa

Apteekkien määrää, sijaintia, omistusta ja toimintaa on perinteisesti säännelty Pohjoismaissa tiukasti mm. lainsäädännöllisin keinoin. Tavoitteena on ollut varmistaa lääkkeiden saatavuus myös harvaan asutuilla alueilla, ja apteekkien ammatillinen taso on haluttu pitää korkeana, kun apteekkariksi pyrkivän on pitänyt täyttää tietyt koulutukselliset vaatimukset sekä omata kokemusta käytännön työstä. Apteekkioikeudet on myöntänyt valtio tai sen valtuuttama viranomainen, kuten Suomessa Lääkelaitos.

Timo Klaukka

Väsyttävätkö uusimmat antihistamiinit?

Englannissa on hiljattain julkaistu tutkimus, jossa antihistamiinireseptejä kirjoittaneilta yleislääkäreiltä tiedusteltiin olivatko potilaat kertoneet myöhemmin näiden lääkkeiden käyttöön liittyneitä haittavaikutuksia ja erityisesti väsymystä tai tapaturmia. Tutkimus kohdistui noin 7 800 akrivastiinin (Semprex), noin 9 500 feksofenadiinin (terfenadiinin sukulaisaine, ei kaupan Suomessa), 9 300 loratadiinin (Clarityn) ja 9 500 setiritsiinin (Zyrtec) käyttäjään. Mukana ei sitävastoin ollut ebastiinia (Kestine), mitsolastiinia (Mizollen) tai terfenadiinia (Teldanex), jotka ovat muita meillä kaupan olevia ja edellisten kanssa samoin vähiten sedatiivisiin antihistamiineihin kuuluvia aineita.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vaikeisiin sairaalainfektioihin lupaava antibiootti

Yhdysvaltojen Lääke- ja elintarvikevirasto (FDA) on hyväksynyt uudentyyppisen oksatsolidinoni ryhmään kuuluvan lupaavan antibiootin linetsolidiinin (Zyvox, Pharmacia and Upjohn). Aine tehoaa vankomysiinille resistenttiin Enterococcus faeciumiin (VREF) ja myös metisilliinille resistentin Stafylococcus aureuksen (MRSA) aiheuttamiin sairaalainfektioihin, kuten pneumoniaan ja komplisoituihin ihoinfektioihin. FDA ilmoittaa linetsolidiinin olevan ensimmäinen lääke yli 40 vuoteen, joka lopulta tehoaa myös MRSA infektioihin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Klopidogreeli ja trombosytopeeninen purppura

Valtimotukosten ehkäisyyn iskeemisen aivohalvauksen ja sydäninfarktin jälkeen käytetyn klopidogreelin (Suomessa Plavix, Sanofi Winthrop, Bristol-Myers Squibb) käyttöön on liittynyt 11 julkaistua tromboottista trombosytopeenista purppuratapausta (TTP). New England Journal of Medicine piti havaintoa kliinisesti niin merkittävänä, että päätti aikaistaa sille lähetetyn tutkimuksen julkaisemisen kotisivuillaan heti.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kipulääkitys perusterveydenhuollossa: ROHTO-pajassa pohdittiin käytännön näkökohtia, lääkeoppia ja statistiikkaa

Tukielinkipujen hoito on yleislääkärin tyypillistä arkipäivää. Tähän käytetään yleisesti lääkkeitä, mutta tarjolla on monia muitakin hoitokeinoja. Potilaan vaivoihin parhaiten tehoavan sekä haitoiltaan siedetyn valmisteen löytäminen ei aina suju ongelmitta. Päällekkäislääkitykset, riittämättömät tai liian pienet lääkeannokset sekä erilaiset interaktiot hankaloittavat hoitoa. Näitä ja muitakin ongelmia pohdiskeli ROHTO-paja huhtikuussa Salossa. Paikalla oli Duodecim-seuran kutsumana parikymmentä käytännön lääkäriä sekä yksi proviisori, joka valotti asioita apteekin näkökulmasta.

Arja Helin-Salmivaara, Sirpa Sairanen, Risto Huupponen, Timo Klaukka