Tietokannasta tukea munuaisten vajaatoimintapotilaan lääkehoidon valintoihin

- Munuaisten vajaatoiminnassa lääkkeen ja lääkeannoksen valintaa tukeva Renbase-tietokanta julkaistiin Terveysportissa syksyllä 2009. Siinä käytetään päätöksenteon helpottamiseksi neliportaista kirjain- ja väriluokitusta.

Maarit Wuorela, Tapio Kuitunen, Arja Helin-Salmivaara

Varjoaineiden käyttöön tarkistetut ohjeet

Yhdysvaltojen FDA on julkaissut uudet ohjeet mm. magneettikuvauksissa käytettävien yhteensä seitsemän varjoaineen turvallisesta käytöstä. Varovaisuuteen ohjataan mm. munuaisen vajaatoiminnassa, jotta vältyttäisiin nefrogeenisen systeemisen fibroosin kehittymiseltä. FDA:n ohjeet poikkeavat jossain määrin EU-maissa noin vuosi sitten annetuista suosituksista, jotka on luettavissa Euroopan lääkelaitoksen verkkosivuilta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Venäjä tiennäyttäjä uusille MS-lääkkeille

Venäjän lääkeviranomaiset yllättivät kollegansa muissa maissa hyväksymällä ensimmäisenä MS-tautiin kaksi uutta lääkettä, kladribiinin (Merck KGaA) injektioina sekä fingolimodin 0,5 mg:n tabletteina (Gilenya, Novartis). Kladribiini (Litak) on ollut jo käytössä karvasoluleukemian hoitoon. Fingolimodi vaikuttaa sfingosiini-1-fosfaattireseptorien (S1PR) modulaattorina aiheuttaen lymfosyyttien retentiota imurauhasissa, jolloin immuunitoiminnot heikkenevät. Lääkkeen myyntiluvan käsittely on kesken Yhdysvalloissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Laihdutuslääkkeiden tulokkaat puntarissa

Kolme uutta laihdutuslääkekandidaattia pyrkii markkinoille. Sibutramiinin (Reductil, Abbott) ja rimonabantin (Acomplia, Sanofi-Aventis) poistuttua käytöstä haittavaikutuksiensa vuoksi jäljelle on jäänyt vain orlistaatti (Xenical/Alli, Roche). Uusista serotoniinimekanismin kautta vaikuttavan lorkaseriinin (Lorqess, Arena Pharmaceutical) teho on FDA:n asiantuntijoiden mukaan vaatimaton ja haitat, kuten sydänmuutokset ja masennus, aiheuttavat huolta. Fentermiiniä ja topiramaattia yhdistelmänä sisältävä Onexa (Vivus Inc.) näyttää pudottavan painoa tyydyttävästi, mutta FDA:n asiantuntijat eivät puoltaneet sitä heinäkuussa haittojen, kuten sydämentykytyksen ja itsetuhoajatuksien, vuoksi. Asiantuntijoiden arviointiin joutuu joulukuussa bupropionia ja naltreksonia yhdistelmänä sisältävä Contravene (Therapeutics Inc.). Monet lääkeyritykset ovat käynnistäneet etsinnän uusien lääkkeiden löytämiseksi lisääntyvän ylipainon ja lihavuuden hoitoon.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lääketutkimuksien eettisyydessä parantamisen varaa

Euroopan lääkelaitos (EMA) selvitteli lääketutkimuksien eettisyydessä ilmenneitä ongelmia potilasjärjestöjen, tutkijoiden, eettisten komiteoiden, lääketeollisuuden ja viranomaisten kanssa. Mukana oli maailmanlaajuisesti vahva edustus, erityisesti kehitysmaista. EMA:lle jätetyissä uusien lääkkeiden myyntilupahakemuksissa lähes kolmannes tutkimuksista ja yli 60 % tutkimuspotilaista on kehitysmaista tai EU:n ulkopuolisista maista Itä-Euroopassa. Puutteita on mm. tietoon perustuvan suostumuksen hankkimisessa tutkimuspotilailta, eettisten toimikuntien perehtyneisyydessä ja resursseissa, tutkimuksien läpinäkyvyydessä ja viranomaisvalvonnassa. Lääketeollisuudelta kaivattiin parannuksia eettisten normien noudattamisessa, lumeen ja vertailuvalmisteiden käytössä sekä tutkimuspotilaiden hoidossa tutkimuksen jälkeen. EMA valmistelee suosituksista julkisen EU:n asiakirjan.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Diabeteslääke taspoglutidin tutkimukset keskeytettiin

Roche ilmoittaa keskeyttäneensä tyypin 2 diabeteksen hoitoon kehitetyn, kylläisyyshormonin (GLP) tavoin vaikuttavan taspoglutidin (R-1583/BIM-51077) faasin III kliiniset tutkimukset (noin 4 000 potilasta). Syynä on haittavaikutuksien vuoksi tutkimuksen keskeyttäneiden huomattava määrä, jonka vuoksi lääkkeen turvallisuuden arviointi pitkäaikaiskäytössä on vaikeutunut. Taspoglutidia on tarkoitus antaa vain kerran viikossa, toisin kuin muita jo käytössä olevia samalla vaikutusmekanismilla toimivia lääkkeitä, kuten päivittäin otettavaa liraglutidia (Victoza). Haitoista etusijalla ovat olleet pahoinvointi ja oksentelu sekä yliherkkyysreaktiot, joita vakavina on esiintynyt alle 1 %:lla potilaista. Valmisteen rakennetta pyritään nyt parantamaan haittojen eliminoimiseksi.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Bisfosfonaattien pitkäaikaiskäyttö ja reisiluunmurtumat

Yhdysvaltalainen tiedejärjestön (American Society of Bone and Mineral Research) 26-jäsenisen asiantuntijaryhmän selvityksen mukaan bisfosfonaattien pitkäaikaiskäyttöön osteoporoosin hoitona liittyy lisääntynyt epätyypillisten reisiluunmurtumien vaara. Lääkkeiden tuoteyhteenvetoon halutaan tätä korostava muutos ja FDA harkitsee asiaa. Yhteensä 310 epätyypillisen reisiluunmurtuman saaneesta peräti 96 % oli käyttänyt bisfosfonaatteja ja usein yli viisi vuotta. Nämä murtumat olivat melko harvinaisia (alle 1 % tavanomaisista reisiluunmurtumista), myös verrattuna nikamien, reisiluunkaulan ja muihin murtumiin, joita bisfosfonaateilla pyritään ehkäisemään.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tiotropium vapautettiin vakavista haittaepäilyistä

Pitkävaikutteinen inhaloitava antikolinergi tiotropium (Spiriva, Boehringer Ingelheim) tuli käyttöön keuhkoahtaumataudin hoitoon vuonna 2004. Neljä vuotta myöhemmin lääkkeen epäiltiin lisäävän sydän- ja verisuonitapahtumien, aivohalvauksien ja kuolemien määrää mm. 29 tutkimusta käsittäneen meta-analyysin perusteella. Lääkeviranomaiset julkaisivat asiasta varoituksen ja jatkoivat selvittelyä. Toinenkin meta-analyysitutkimus tuki varoituslinjaa, mutta neljän vuoden mittainen satunnaistettu yli 17 700 potilasta käsittänyt kontrolloitu kliininen tutkimus ei antanut viitteitä näiden haittojen lisääntymisestä. Meta-analyysien menetelmissä todettiin useita puutteita ja Yhdysvaltojen FDA on julkaissut New England Journal of Medicinessa kannanoton, joka vapauttaa tiotropiumin haittavaikutusepäilyistä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tulehduskipulääkkeet yhteydessä aivohalvaukseen?

Tanskasta julkaistu rekisteritutkimus osoitti tulehduskipulääkkeiden käytön lisäävän aivohalvauksen vaaraa. Kun sairaalahoidossa viiden edeltäneen vuoden kuluessa olleet ja yli kaksi vuotta jotakin reseptilääkehoitoa saaneet suljettiin pois, terveitä yli 10-vuotiaita tutkittavia jäi 0,5 miljoonaa. Heistä 45 % oli käyttänyt vuosina 1997-2005 tulehduskipulääkkeitä. Resepti-, sairaala- ja kuolemansyyrekistereistä poimittujen tietojen mukaan aivohalvauksen riskin lisäys eri lääkkeitä käyttäneillä oli 30-86 %. Ibuprofeenia käyttäneiden aivohalvausriski oli 1,28 (95 %:n LV 1,14-1,44), naprokseenia käyttäneiden 1,35 (1,01-1,79), rofekoksibia käyttäneiden 1,61 (1,14-2,29), selekoksibia käyttäneiden 1,69 (1,11-2,26) ja diklofenaakkia käyttäneiden 1,86 (1,58- 2,19). Annoksen kasvaessa riski näytti lisääntyvän. Syinä aivohalvausriskin lisääntymiseen arvellaan olevan tulehduskipulääkkeiden vaikutukset mm. verihiutaleisiin, verisuonien seinämiin, verenpaineeseen ja munuaisiin. Samoja syitä on aikaisemmin epäilty liittyvän tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien sydänhaittojen lisääntymiseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Statiineilla ja pienellä LDL-kolesteroliarvolla ei yhteyttä syöpään

Meta-analyysi 26 tutkimuksesta ja noin 170 000 statiinien tai lumeen käyttäjästä ei osoittanut kolesterolilääkkeiden lisäävän syöpävaaraa. Useimmat tutkimukset olivat kestäneet viisi vuotta. Ennusteesta 20 vuoden kuluttua ei saatu varmuutta, mutta puuttuva viite syöpävaarasta näyttäisi vahvistavan statiinien turvallisuuden. Viisi tutkimuksista testasi statiineja eri annoksina, ja suurimpiakin statiiniannoksia käyttäneiden syöpäriski oli sama kuin lumeryhmissä. Myöskään mataliin LDL-kolesterolitasoihin (< 2,0 mmol/l) ei liittynyt lisääntynyttä syövän esiintyvyyttä. Eri syöpätyyppien, kuten rinta-, eturauhas-, virtsarakko- tai verisyöpien, esiintyvyydessä ei näkynyt lisääntyneeseen riskiin viittaavia eroja. Tutkijat väittävät, että tätä enempää aineistoa ei ole käytettävissä lisätutkimuksiin. Tulokset julkaistiin Euroopan kardiologikongressissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tigesykliiniin käyttöön rajoitus

Yhdysvaltojen FDA on julkaissut turvatiedotteen, jonka mukaan vaikeita infektioita hoidettaessa tigesykliinin (Tygacil, Pfizer) käyttöön liittyisi suurempi kuolemanvaara kuin muihin antibiootteihin. Tigesykliini-infuusio on tarkoitettu komplisoituneiden iho-, pehmytkudos- ja intra-abdominaalisten infektioiden hoitoon. Yhteensä 13 kliinisen tutkimuksen analyysin mukaan kuoleman riski eri infektioiden hoidossa oli tigesykliiniä käytettäessä 4 % (150/3 788) ja muita antibiootteja käytettäessä 3 % (110/3 646). Riskin ero oli 0,6 % (95 %:n LV 0,1-1,2). Osa hoidetuista infektioista ei kuulunut virallisesti hyväksyttyihin käyttötarkoituksiin. Lisääntyneen kuolleisuuden syy ei ole tiedossa, mutta se johtunee infektioiden etenemisestä. FDA muuttaa valmisteen tuoteyhteenvedossa varotoimenpide- ja haittavaikutustietoja ja kehottaa harkitsemaan muita antibioottivaihtoehtoja vaikeita infektioita hoidettaessa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Uusi antibiootti keftaroliini käsittelyssä

Uusi kefalosporiinijohdos keftaroliini (Forest Laboratories/ AstraZeneca) on sekä Euroopan lääkelaitoksen että Yhdysvaltojen FDA:n käsittelyssä ja FDA on myöntämässä sille myyntiluvan. Lääke tehoaa infuusioina pneumoniaan yhtä hyvin kuin jo käytössä oleva keftriaksoni ja ihoinfektioihin yhtä hyvin kuin vankomysiinin ja atstreonaamin yhdistelmä. Keftaroliinin odotetaan tehoavan myös MRSA-infektioihin. Haittavaikutuksista yleisimpiä ovat ripuli, päänsärky, pahoinvointi ja unettomuus.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tapentadoli huumausaineeksi Ruotsissa

Ruotsissa Läkemedelsverket on luokitellut kipulääke tapentadolin (Palexia/Palexis/Nucynta, Grünenthal/Janssen Ortho) huumausaineeksi, koska sillä on opioidin vaikutukset. Valmiste on tulossa markkinoille useissa EU-maissa ja se on ollut käytössä ja huumausaineluokassa Yhdysvalloissa vuodesta 2009.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Avandian kohtalo pian ratkaisuun

Tyypin 2 diabeteksen lääke rosiglitatsoni (Avandia, GlaxoSmithKline) on ollut lääkealan otsikoissa turvallisuusongelmien vuoksi jo kolmisen vuotta. Nyt FDA viimeistelee kantaansa lääkkeeseen kuultuaan asiantuntijoita, kuten tällä palstalla on kerrottu (SLL 2010;65:2790 ja 2414). Syyskuun alussa Euroopan lääkelautakunta ylimääräisessä Avandia-kokouksessaan siirsi lopullisen päätöksen parin viikon päähän saadakseen loppuarvioinnin valmiiksi. Britannian lääkeviranomainen (MHRA) kehotti elokuun lopussa valmistajaa vetämään tuotteen pois käytöstä ja BMJ julkaisi samalla lääkkeen vuosikymmenen pituisesta historiasta kriittisen yhteenvetoartikkelin. Rosiglitatsoni on GlaxoSmithKlinen toiseksi myydyin lääke. Yritys ei usko lääkkeen aiheuttavan sydänsairauksia ja vetoaa mm. seurantatutkimukseen, jonka luotettavuudesta ja tuloksien tulkinnasta mielipiteet kuitenkin eroavat.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Uusi psykoosilääke hyväksytty EU-maihin

EU-maihin on hyväksytty asenapiini (Sycrest, N.V.Organon) aikuisten kaksisuuntaisen mielialahäiriön maanisen vaiheen hoitoon. Lääke on D2- ja 5-HT2A-reseptorien antagonisti, mutta muutkin reseptorivaikutukset ovat mahdollisia. Litiumiin tai valproaattiin verrattuna asenapiini näyttää estävän maanisia oireita jopa tehokkaammin. Ahdistuneisuus, uneliaisuus, ruokahalun lisääntyminen ja dystonia ovat haittavaikutuksista yleisimpiä. Asenapiinia käytetään 5 tai 10 mg:n kielenalustabletteina.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Fentanyyliä nenäsumutteena syöpäkipuun

Euroopan komissio on myöntänyt myyntiluvan fentanyyliä 100 µg tai 400 µg/100 µl sisältäville nenäsumutteille (PecFent, Archimedes Pharma). Ne on tarkoitettu kivun äkillisten pahenemisvaiheiden lievitykseen aikuispotilaille, joilla on jo opiaattihoito syöpäkipuihin. Nenän limakalvolle annosteltuna fentanyyli vaikuttaa nopeasti, mutta hallitusti kipukohtauksessa. Pahoinvointi, oksentelu, ummetus, päänsärky ja uneliaisuus ovat valmisteen yleisimmät haittavaikutukset. Lääkettä määräävältä lääkäriltä edellytetään perehtyneisyyttä syöpäkivun hoitoon.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ajankohtaisia lääkkeiden turvallisuus-ongelmia

Yhdysvaltojen FDA listasi lääkkeet, joista saadut uudet haittavaikutushavainnot edellyttävät erityisseurantaa. Näitä ovat mm. kääntyvien kärkien takykardia dronedaronin (Multaq) käyttäjillä, kouristukset etonogestreelin (Implanon) käyttäjillä, B-hepatiitin aktivoituminen everolimuusin (Afinitor), yliherkkyysreaktiot febuksostaatin (Adenuric/Uloric), vakavat sydänkomplikaatiot ferumoksitolin (Feraheme), hyperinsulinemia ja valtimotromboosit GnRH-agonistien, interstitiaaliset obstruktiot lantaanikarbonaatin (Fosrenol), hypomagnesemia omepratsolin, lihasvauriot simvastatiinin (annoksella 80 mg), QT-ajan pidentyminen sakinaviirin (Invirase), kouristukset, hallusinaatiot ja serotoniinioireyhtymä tapentadolin (Nucynta), Stevens-Johnsonin oireyhtymä ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi tetrasykliinien sekä vastasyntyneen keuhkojen hypoplasia trastutsumabin (Herceptin) käytön yhteydessä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Uusi lääke eteisvärinään

EU-maihin on hyväksytty uusi lääke vernakalantti (Brinavess, MSD) aikuispotilaiden vastikään alkaneen eteisvärinän palauttamiseksi sinusrytmiin. Lääke annetaan infuusiona. Vernakalantti pidentää eteisten refraktaariaikaa ja hidastaa impulssin johtumista. Makuaistin häiriöt, aivastelu, parestesiat sekä harvemmin hypotensio, bradykardia tai eteis-kammiokatkos ovat vernakalantin haittavaikutuksia. Lääke tulee markkinoille ennen vuoden 2010 loppua.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Laihdutuslääke sibutramiini tuomiolla Yhdysvalloissa

Lääketehdas Abbott veti laihdutuslääke sibutramiinin (Reductil) pois käytöstä EU-maissa vuoden 2010 alussa (SLL 2010;65:305). Syynä olivat lisääntyneet haitalliset sydäntapahtumat ja aivohalvaukset verrattuna lumehoitoa saaneisiin ja vaatimattomat hyödyt painonpudotuksessa. Nyt on julkaistu yli 10 000 ylipainoista tai lihavaa potilasta käsittävä 3,4 vuotta jatkunut lumekontrolloitu SCOUT-tutkimus (Sibutramine Cardiovascular Outcomes), ja tulokset tukevat EU-maiden jo tekemää päätöstä. Tutkimukseen otetuilla potilailla oli paino-ongelmien ohella sydänsairauksia tai tyypin 2 diabetes tai molemmat. Sibutramiini lisäsi sydänsairailla ei kuolemaan johtaneiden sydäninfarktien ja aivohalvauksien esiintyvyyttä, eikä vähäinen painonlasku johtanut kliinisiin hyötyihin. Sibutramiini on edelleen markkinoilla Yhdysvalloissa, mutta lähiviikkoina FDA:n neuvonantajakomitea punnitsee sen kohtaloa SCOUT-tutkimuksen tulosten valossa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Opioidien pitkäaikaiskäyttö ja hypogonadismi

Vuosia jatkuvaan opioidien, kuten morfiinin, tramadolin, kodeiinin, metadonin, buprenorfiinin tai heroiinin käyttöön liittyy hypogonadismia, mutta usein se jää diagnosoimatta ja hoitamatta. Vaikuttaessaan hypotalamuksessa opioidireseptoreihin opiaatit vähentävät ja häiritsevät gonadotropiinia vapauttavan hormonin erittymistä, mikä lopulta johtaa testosteronin ja estradiolin vähentyneeseen vapautumiseen sukupuolirauhasista. BMJ on julkaissut nyt aiheesta potilastapauksia ja yhteenvetoartikkelin. Opiaattien pitkäaikaiskäyttäjistä jopa 75-90 %:lla ilmeni hypogonadismin oireita. Miehillä näitä olivat mm. impotenssi, erektiohäiriöt ja lihasmassan väheneminen. Naisilla oireita olivat mm. kuukautishäiriöt, kuumat aallot ja hikoilu, libidon heikkeneminen, depressio, osteoporoosi ja luunmurtumat. Opiaattiannoksen pienentäminen tai korvaaminen muilla analgeeteilla sekä tarvittaessa estrogeenihoito naisilla ja testosteronihoito miehillä auttavat tilanteessa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä