Immunosuppressiiviset lääkkeet tuskin haitaksi raskaudessa

Raskauden alkukolmanneksessa käytetyt immunosuppressiiviset lääkkeet eivät näyttäneet lisäävän vastasyntyneen epämuodostumia tai muita haittoja, todettiin aineistoiltaan laajojen tiedostojen analyysissä. Äidit sairastivat mm. nivelreumaa, psoriaasiartriittia, lupusta ja tulehduksellisia suolistosairauksia. Metotreksaattia käyttäneiden äitien vastasyntyneillä epämuodostumien tai kuoleman riski oli 1,39 (95 %:n LV 0,43-4,53) ja tuumorinekroositekijän salpaajien käyttäjien lapsilla vastaavasti 0,98 (0,38-2,55). Hydroksiklorokiinia raskauden alkukolmanneksessa käyttäneiden äitien jälkeläisillä vastaava riski oli 1,33 (0,69-2,55) ja muita immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttäneiden lapsilla 0,98 (0,48-1,98). Mikään eroista ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Havainnot ovat tärkeitä, sillä autoimmuunisairaudet ovat yleisiä juuri naisilla, taudit puhkeavat usein fertiili-iässä, ja lääkehoito on välttämätön raskauden aikana, jotteivät sairauden tyypilliset vaihtelevat vaikeutumisvaiheet vaurioita sikiötä. Aineistossa ei pystytty ottamaan huomioon keskenmenoja tai raskaudenkeskeytyksiä, ja tapausmäärät jäivät pieniksi. Tutkijat odottavat lisää tutkimuksia alustavien havaintojensa tueksi.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Biosimilaarien käytöstä ohjeet lääkäreille Australiassa

Ensimmäiset biosimilaarilääkkeet (biologisesti samankaltaiset lääkkeet) ovat tulleet markkinoille ja Australian lääkeviranomainen (TGA) opastaa niiden käytöstä lääkäreitä ja potilaita. Ohje korostaa, että biosimilaarit eivät ole geneerisiä lääkkeitä, sillä niitä ei ole osoitettu alkuperäisvalmisteen (vertailuvalmiste) kanssa riittävän samanlaisiksi, jotta biologinen samanarvoisuus (bioekvivalenssi) toteutuisi. Biologisessa lääkkeessä vaikuttava aine esiintyy valmistusmenetelmän vuoksi useana versiona, eikä ominaisuuksia yleensä pystytä analysoimaan samalla tarkkuudella kuin geneerisissä valmisteissa. Biologisen lääkkeen ja siten myös biosimilaarilääkkeen reseptissä tulee näkyä sekä valmisteen kauppanimi että vaikuttavan aineen nimi, eikä apteekki saa vaihtaa valmistetta. Jos potilasta on hoidettu biologisella lääkkeellä, joka päätetään vaihtaa biosimilaarilääkkeeksi tai päinvastoin, on potilaan tilaa seurattava tarkoin. Jo pienetkin erot biosimilaari- ja alkuperäisvalmisteen välillä (ja myös eri biosimilaarien välillä) voivat aiheuttaa muutoksia kliinisissä ja erityisesti immunologisissa vaikutuksissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Auttaako vai vahingoittaako ADHD-diagnoosi?

ADHD:n diagnostisten kriteerien kynnystaso on laskenut, ja tämä on devalvoinut vaikeaa ADHD:ta sairastavien diagnoosit. Varovaisempi eteneminen taudin tunnusmerkistön määrittelyssä olisi vähentänyt ylidiagnosointia, toteaa australialainen kliinikko- ja tutkijaryhmä, joka on käynnistänyt kriittisen keskustelun British Medical Journalin palstoilla. Kymmenessä vuodessa ADHD-diagnoosien määrä on monissa maissa kaksinkertaistunut; Yhdysvalloissa ADHD:n esiintyvyys kasvoi 6,9 %:sta 9,5 %:iin. Lasten lääkitys on kaksinkertaistunut, nuorten ja aikuisten nelinkertaistunut. Diagnoosi ja lääkitys helpottavat huolestuneita vanhempia, mutta voivat aiheuttaa lapselle stigman. ADHD-lapsia pidetään helposti tavallista laiskempina ja lahjattomampina. Opettajat ja myös vanhemmat odottavat heiltä heikkoa akateemista suoritustasoa, mikä johtaa myös nuoren ennustamaan kohdallaan vaatimattomia tuloksia. Pitkäaikaislääkityksen teho, hyöty ja haitat tunnetaan vajavaisesti erityisesti lapsilla, ja taudin vakavuusasteen määritys perustuu paljolti subjektiiviseen näkemykseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Metformiinista ei ehkä olekaan suojaa sydänsairauksissa

Jos potilaalla on sydänsairauksia tai niiden riskitekijöitä mutta ei diabetesta, metformiini ei näytä suojaavan lumetta paremmin sairauksien vaikeutumiselta. 173 iältään 63-vuotiasta potilasta satunnaistettiin saamaan 18 kuukauden ajan metformiinia tai lumetta. Potilailla oli sepelvaltimotauti ja keskivartalolihavuutta ja he käyttivät statiineja. Kaulavaltimon seinämän paksuntumisessa ja mm. kolesterolin tai triglyseridien tasoissa ei todettu eroa hoitoryhmien kesken. Aikaisemmin metformiinin on todettu suojaavan sydänsairauksien etenemiseltä. Nyt julkaistussa tutkimuksessa seuranta-aika oli lyhyt, potilaita oli vähän ja siinä mitattiin sijaispäätetapahtumia. Tutkijat ehdottavat aineistoltaan laajempaa vertailevaa tutkimusta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kipulääkkeistä vain vaatimaton apu flunssaan

Tavanomaisen hengitystieinfektion oireiden lievityksessä apu kipu- ja kuumelääkkeistä, kuten ibuprofeenista ja parasetamolista tai niiden yhteiskäytöstä, jää vaatimattomaksi, käytettiinpä niitä joko tarvittaessa tai säännöllisemmin. Näin pääteltiin 890 ylähengitystieinfektioon sairastuneen, perusterveydenhuollossa hoidetun potilaan aineiston perusteella. Kuukauden kestäneen seurannan aikana potilaat pitivät kirjaa sairautensa oireista. Ibuprofeeni näyttäisi auttavan lasten kuumeessa jonkin verran parasetamolia paremmin ja hoito molempien yhdistelmällä vaikuttaa tehokkaammalta kuin kumpikaan yksin käytettynä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vortioksetiini tulossa masennuksen hoitoon EU-maissa

Euroopan lääkelautakunta (CHMP) esittää vortioksetiinia (Brintellix, Lundbeck/Takeda Pharmaceuticals) tabletteina ja oraalisena liuoksena EU-maihin aikuisten depression hoitoon. Lääke vaikuttaa 5-HT:n takaisinoton estoon aivoissa, mutta sillä on myös serotoniinin reseptorien alatyyppeihin liittyviä agonistisia ja antagonistisia vaikutuksia. Lääkkeen tehoa lumeeseen on verrattu 6-8 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa ja tehon säilymistä 24-64 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa. Kaikkiaan lääkkeen tutkimuksiin osallistui noin 4 700 potilasta. Lapsilla lääkettä ei ole tutkittu. Lyhytkestoisissa hoidoissa haittavaikutuksista yleisimpiä ovat olleet pahoinvointi, ummetus ja oksentelu. Lääke on saanut myyntiluvan myös Yhdysvalloissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lääketutkimusten tuloksia pantataan

Yhtä kolmesta lääketutkimuksesta (171/585) ei julkaista viiden vuoden kuluessa tutkimuksen päättymisestä. Näistä tutkimuksista valtaosan (133/171) tulokset eivät päädy muutenkaan julkisiksi. Näin arviolta 250 000 tutkimuksiin osallistunutta potilasta jää vaille riittävää tietoa tutkimustuloksista. Tämän katsotaan rikkovan tutkijoiden eettisiä velvollisuuksia tutkimuspotilaitaan kohtaan.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Beeta-agonisteille rajoituksia ennenaikaisen synnytyksen ehkäisyssä

Lyhytvaikutteiset beeta-agonistien tabletti- ja peräpuikkovalmisteet, joiden käyttötarkoitus liittyy ennenaikaisen synnytyksen tai liiallisten kohdun synnytyssupistuksien ehkäisyyn, poistuvat markkinoilta EU-maissa marraskuun loppuun mennessä. EU:n lääketurvallisuuden riskinarviokomitea (PRAC) on esittänyt tätä tekemänsä arvion perusteella ja Ihmislääkkeiden tunnustamis- ja hajautetun menettelyn koordinaatioryhmä (CMDh) on hyväksynyt esityksen. Näyttö käytön hyödyistä tokolyyttinä on rajallinen ja lääkkeet voivat aiheuttaa sydämeen ja verisuonistoon kohdistuvia haittoja äidille ja sikiölle (SLL 2012;67:3799). Lyhytvaikutteisten beeta-agonistien injektiovalmisteet jäävät edelleen käyttöön.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Flutemetamoli Alzheimerin taudin diagnostiikkaan

Yhdysvaltojen FDA on hyväksynyt radioaktiivisen lääkkeen flutemetamoli-18F:n (Vizamyl, GE Healthcare) käytettäväksi aivojen PET-kuvantamisessa, kun pyritään diagnosoimaan Alzheimerin tautia ja dementiaa. Molemmissa sairauksissa aivoihin kerääntyy epänormaalia, aivosoluja tuhoavaa valkuaisainetta beeta-amyloidia. Flutemetamoli kiinnittyy beeta-amyloidiin, mikä havaitaan PET-kuvantamisella. Jos valkuaisainekeräymiä on vähän tai ne puuttuvat, dementia ei johdu Alzheimerin taudista. Runsaat valkuaiskeräymät viittaavat Alzheimerin tautiin, mutta sairauden varmentamiseen tarvitaan myös muita diagnostisia menetelmiä. Flutemetamoli-18F voi aiheuttaa yliherkkyysreaktioita, verenpaineen laskua, ihon punoitus- ja kuumotusreaktioita, päänsärkyä ja pahoinvointia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Teloitusten uusi lääkeyhdistelmä epäilyttää

Yhdysvalloissa Ohion ja Floridan osavaltioissa teloituksiin käytettävän uuden lääkeyhdistelmän inhimillisyydestä on kirvonnut keskustelu. Uusien ohjeiden mukaan teloitettava nukutetaan toimenpiteen alussa ruiskuttamalla suoneen kaksi peräkkäistä jättiannosta (2 x 250 mg) bentsodiatsepiinijohdosta midatsolaamia. Sen jälkeen ruiskutetaan suuri annos lihasrelaksanttia, kuten vekuronibromidia, ja lopuksi sydän pysäytetään kaliumkloridilla. Nyt epäillään, synnyttääkö midatsolaami yhtä syvän nukutuksen ja täydellisen tiedottomuuden kuin barbituraatit. Tutkimusnäyttöä ja kokemusta aineesta ei pidetä riittävänä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Leukemialääke ponatinibin myynti keskeytettiin

Yhdysvaltojen FDA keskeytti leukemialääke ponatinibin (Iclusig, Ariad Pharmaceuticals) markkinoinnin ja myynnin lääkkeeseen liittyneiden hengenvaarallisten valtimotukosten ja verisuoniahtaumien vuoksi. Viranomainen selvittää nyt, löytyisikö potilasryhmä, jolla lääkkeen edut olisivat suurempia kuin sen aiheuttamat haitat. Lääkettä käyttäviä potilaita kehotetaan keskustelemaan lääkityksen jatkosta hoitavan lääkärin kanssa. Ponatinibi sai myyntiluvan Yhdysvalloissa vajaa vuosi sitten ja EU-maissa tämän vuoden heinäkuussa (SLL 2013;68:2770). Euroopan lääkevirasto (EMA) ei ole toistaiseksi ottanut julkisesti kantaa lääkkeeseen nyt muuttuneessa tilanteessa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Hypertyreoosilääkkeillä epäillään olevan yhteys epämuodostumiin

Tanskalaisen rekisteritutkimuksen mukaan kilpirauhasen liikatoiminnan hillitsemiseen tarkoitettujen propyylitiourasiilin ja metimatsolin käyttöön varhaisraskauden aikana liittyy vastasyntyneen suurentunut epämuodostumien riski, 50-75 % suurempi kuin lääkkeille altistumattomilla. Kasvojen, kaulan ja virtsateiden epämuodostumat olivat yleisimpiä propyylitiourasiilille altistuneilla vastasyntyneillä (n = 564), metimatsolille altistuneilla (n = 1 097) esiintyi eniten vatsanpeitteiden, ihon, ruoansulatuskanavan, silmien, virtsa- ja hengitysteiden sekä verisuoniston epämuodostumia. Vertailuaineistossa oli 811 730 vuosina 1996-2008 syntynyttä, joiden äidit eivät olleet koskaan käyttäneet kilpirauhassairauksien lääkkeitä. Kumpikin lääke on ollut käytössä yli 50 vuotta, mutta harvinaisia epämuodostumia on löytynyt vasta nyt, kun mittavat potilasaineistot on saatu tutkimuksiin. Tutkijat pitävät propyylitiourasiilia ensisijaisena vaihtoehtona, jos kilpirauhasen liikatoimintaa on välttämätöntä hoitaa raskauden aikana.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Helsingin julistus päivitettiin, mutta erimielisyydet jatkuvat

Maailman lääkäriliiton WMA:n Helsingin julistuksesta on julkaistu 7. versio, mutta erimielisyydet sen sisällöstä jatkuvat. Ihmiseen kohdistuvien kliinisten lääketutkimuksien eettisiä periaatteita koskevan julistuksen päivitys saa kiitosta mm. laajasta lausuntokierroksesta, sisällön selkeämmästä jaottelusta sekä ohjeista tutkittaville aiheutuneiden vahinkojen korvaamisesta. Julistus myös korostaa sekä myönteisten että kielteisten tutkimustulosten julkaisemista. Kriitikot katsovat suositukset tutkittavan tutkimukseen antamasta suostumuksesta puutteellisiksi. Päivitys ei myöskään kata biologisten näytteiden säilyttämistä, eikä tutkimuksia kehittyvissä maissa käsitellä riittävästi. Lumeen käytön tiukka rajaaminen vertailevissa lääketutkimuksissa on edelleen kritiikin kohde. Yhdysvaltojen lääkeviranomainen FDA ei sen vuoksi ole sisällyttänyt julistusta säännöksiinsä, vaikka arviolta 80 % uusista innovatiivisista lääkkeistä tutkitaan ja kehitetään ensisijaisesti Yhdysvalloissa. JAMA on julkaissut verkkosivuillaan päivitetyn julistuksen ja kaksi analyyttistä artikkelia sen sisällöstä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Influenssarokotus saattaa suojata sydäntapahtumilta

Kuuden tutkimuksen meta-analyysissä influenssarokotus näytti suojaavan haitallisilta sydäntapahtumilta erityisesti, jos potilaalla oli sydänsairaus tai niiden riskitekijöitä. Aineistossa oli 6 700 iältään keskimäärin 67-vuotiasta henkilöä, joista 36 %:lla oli sydänsairauksia. 7,9 kuukauden kestoisessa seurannassa rokotetuista 2,9 %:lla ja rokottamattomista 4,7 %:lla ilmeni sydäntapahtumia (riskisuhde 0,64; 95 %:n LV 0,48-0,86, p = 0,003). Suojavaikutus oli selvin niillä, joiden tautihistoriassa oli aktiivinen sepelvaltimotauti. Influenssa on valtimoperäisten tromboottisten tapahtumien riskitekijä. Useat tekijät, kuten haittatapahtumien pieni määrä ja puutteet satunnaistamisessa, heikensivät tuloksien luotettavuutta. Tutkijat olettavat rokotuksen vähentävän ateroskleroosiin liittyvien plakkien repeämiä, mutta kaipaavat lisää tutkimuksia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Skitsofrenian hoitosuositukset uusittiin Ruotsissa

Ruotsin lääke- ja terveysviranomaiset ovat valmistelleet asiantuntijavoimin uudet skitsofrenian hoitosuositukset, joissa mm. painotetaan terveyden- ja sosiaalihuollon yhteistyötä. Suosituksessa käsitellään myös lääkkeen valintaa aikuispotilaille, lapsille ja nuorille, vanhuksille sekä raskauden ja imetyksen aikana.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Ehkäiseekö D-vitamiini tyypin 2 diabetesta?

Yhdysvalloissa National Institute of Health (NIH) selvittää, ehkäiseekö tai hidastaako suuri D-vitamiiniannos tyypin 2 diabeteksen kehittymistä henkilöille, joilla tautiin sairastumisriski on suuri. Tutkimukseen otetaan 2 500 vapaaehtoista diabeteksen esiasteessa olevaa aikuista, joilla mm. verensokeritaso on normaalia korkeampi, mutta ei vielä diabeteksen tasolla. Heidät satunnaistetaan saamaan päivittäin 4 000 KY kolekalsiferolia tai lumetta. Seuranta jatkuu, kunnes potilaalle kehittyy diabetes; tähän arvioidaan kuluvan noin 4 vuotta. Tutkimus selvittää lisäksi sukupuolen, iän ja etnisen taustan vaikutusta taudin kehittymiseen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Kolesterolilääke anasetrapibi eliminoituu hitaasti

Kehittelyssä oleva LDL-kolesterolitasoa laskeva ja HDL-kolesterolitasoa kohottava anasetrapibi (SLL 2010;65:3905) viipyy pitkään elimistössä. Kolme kuukautta käytön lopettamisen jälkeen lääkepitoisuudesta oli jäljellä vielä 40 %, ja 30 potilaasta lääkkeen tähteitä löytyi elimistöstä vielä 4 vuoden kuluttua. Havainnot ovat herättäneet kysymyksen, saattaisiko lääke aiheuttaa hankalia haittavaikutuksia hitaan eliminaationsa vuoksi ja pitäisikö tutkimusnäytön lääkkeen turvallisuudesta olla tavanomaista vahvempi. MSD jatkaa kliinisiä tutkimuksia, mutta Pfizer lopetti vuonna 2006 sukulaisaineen torsetrapibin (CP-529414) kehittelytutkimukset todettujen sydänhaittojen vuoksi ja Roche 2012 dalsetrapibin (JTT-705) tutkimukset.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Oikaisu: Haittahavainnoista merkintä valmisteyhteenvetoon

Tällä palstalla numerossa 42/2013 (s. 2701) kerrottiin virheellisesti, että Euroopan lääkeviraston lääketurvallisuuden riskinarviointikomitea PRAC esittäisi alustavien haittahavaintojen liittämistä lääkkeiden valmisteyhteenvetoihin. PRAC kuitenkin pyytää tarvittaessa päivitystä valmisteyhteenvetoon vasta arvioituaan haittasignaalit.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Munuaispotilaiden erytropoieesia stimuloiva lääkehoito

Tutkimusten perusteella hemoglobiinin suuresta tavoitepitoisuudesta tai suurista erytropoieesia stimuloivien valmisteiden (ESA) annoksista ei näyttäisi olevan juurikaan hyötyä munuaispotilaiden anemian hoidossa. Sen sijaan niihin voi liittyä suurentunut haittojen riski.

Helena Kastarinen, Vesa Kiviniemi, Johanna Jyrkkä, Mika Kastarinen

Metoklopramidilla ei yhteyttä epämuodostumiin

Raskauden alussa pahoinvoinnin ehkäisyyn käytetyllä metoklopramidilla ei löytynyt yhteyttä synnynnäisiin epämuodostumiin Tanskassa tehdyssä rekisteritutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 1,2 miljoonaa raskautta vuosilta 1997-2011. Metoklopramidia oli käyttänyt 45 000 äitiä. Lääkettä käyttäneiden ja muiden äitien vastasyntyneillä oli lähes sama määrä epämuodostumia (25,3 vs. 26,6/1 000 vastasyntynyttä; riskisuhde 0,93, 95 %:n LV 0,86-1,02), eikä eroa näkynyt myöskään keskenmenoissa tai kuolleena syntyneiden määrässä. Epämuodostumien tyypitkin olivat jakaumaltaan samankaltaiset. Vuonna 2009 Israelista julkaistussa tutkimuksessa oli 3 400 metoklopramidia raskauden aikana käyttänyttä äitiä, eikä heidänkään jälkeläisillään ollut tavanomaista enemmän synnynnäisiä epämuodostumia.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä