Tapaturma- ja liikennevakuutuksen täyskustannusvastuu

Sosiaali- ja terveysministeriön johdolla valmistellaan muutosta lakisääteisen tapaturma- ja liikennevakuutuksen perusteella korvattavan sairaanhoidon kustannusten rahoittamisesta. Pyrkimyksenä on luopua vuoden 1993 alusta lähtien toteutetusta väliaikaisesta täyskustannusvastuujärjestelmästä, ns. laastariverosta, jolla nämä vakuutusjärjestelmät ovat vastanneet julkisen terveydenhuollon antaman sairaanhoidon kustannuksista, ja siirtyä pysyvään suoralaskutusmalliin, jolloin maksettavaksi tulevat todelliset palvelun tuottamisesta aiheutuneet kustannukset. Muutoksen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2005 alussa.

Arja Lehtinen - Esa Rahkonen

Kärsivä ihmiskunta ja lääkärit

Kovin mahtipontinen otsikko, joka minulle on annettu. Voin vain toivoa, että se ei heti ensi näkemältä johda Lääkärilehden lukijaa siirtymään seuraavaan artikkeliin. Kun lähdemme purkamaan sen viestiä, löydämme sanat kärsimys, ihminen ja lääkäri. Tällä kokonaisuudella on jo vastaansanomatonta merkitystä: kärsimys on olennainen osa ihmisenä olemista, ja lääkärin perustehtävä on kärsimyksen vähentäminen. Kysymykseksi nousee miten hyvin toteutamme tätä tehtävää.

Pirjo Mäkelä

Lyhyesti: C-reaktiivinen proteiini ja paksusuolen syöpä

C-reaktiivisen proteiinin (CRP) on todettu ennustavan sekä sydäntapahtumia että -kuolleisuutta. Nyt on löydetty viitteitä sen yhteydestä paksusuolen syöpään. Vuonna 1989 aloitetussa amerikkalaisessa 23 000 henkilön seurantatutkimuksessa diagnosoitiin vuoteen 2000 mennessä paksu- ja peräsuolisyöpä 172 henkilöllä, joille otettiin kohortista 342 verrokkia. Seurannan alussa määritetyn kohonneen CRP:n todettiin liittyvän paksusuolisyövän ilmaantumiseen sekä miehillä että naisilla. Yhteys oli voimakkaampi tupakoimattomilla kuin tupakoijilla ja se säilyi, vaikka diabetespotilaat poistettiin analyyseistä. Peräsuolisyövan kohdalla yhteys jäi osoittamatta tapausten vähyyden vuoksi. Vaikka lehden pääkirjoituksessa korostetaan löydöstä varmistavien tutkimusten tarvetta, siinä myös ennakoidaan syövän mahdollista ehkäisyä esim. asetyylisalisyylihapolla.

Aulikki Nissinen

Lyhyesti: Myoomien jäädytyshoitoa kokeillaan

Oireilevien myoomien hoito on tavallisesti kohdun poisto. Haluttaessa vähemmän invasiivista ja fertiliteetin säilyttävää hoitoa voidaan kokeilla myoomien resekoimista, embolisaatiota tai antiestrogeenista lääkehoitoa. Hoitovalikoiman uusi keino on laparoskopiassa tehty myooman jäädytys. Myooman sisälle tunneloidaan monopolaaripoltolla 4-5 mm leveä kanava, johon työnnetään jäädytysinstrumentin kärki. Parhaimmillaan päästään lähes -90 celciusasteen jäädytykseen. 19 potilaalla 20:stä saatiin näin lähes vuodotta ja ilman postoperatiivista oireilua hyvä vaste. Oireet hävisivät ja myoomien koko väheni 80 %. Menetelmä on vielä kokeiluvaiheessa, eikä pitkäaikaisseurantoja ole.

Pertti Kirkinen

Etanersepti ja metotreksaatti hyvä kombinaatio nivelreumassa

Tuumorinekroositekijä on nivelreumassa keskeinen sytokiinipeluri, ja sen päihittämiseen tiedetään etanerseptin olevan tehokas. Toisaalta metotreksaatin tiedetään immuunisuppressiivisena lääkkeenä olevan varsin hyvä nivelreumassa. Erillisissä tutkimuksissa on selvitetty etanerseptin ja metotreksaatin vaikutuksia, mutta nyt julkaistaan ensimmäinen tutkimus, jossa verrataan keskenään etanerseptia yksin, metotreksaattia yksin sekä näiden yhdistelmää.

Robert Paul

Masennusoireet voimistavat vanhuksen tulehdusreaktioita

Vakavan masennustilan tiedetään vaikuttavan ikääntyneen ihmisen immunologisiin mekanismeihin ja sitä kautta moniin ruumiillisiin sairauksiin. Tulehdusreaktiota edeltävien, proinflammatoristen sytokiinien, varsinkin interleukiini 6:n (IL6), tuotanto on ollut tutkijoiden mielenkiinnon kohteena. Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, onko kliinistä masennusta lievemmällä oireilulla vastaavaa vaikutusta, joka tulisi esiin influenssarokotuksen yhteydessä. Väestötutkimuksessa kerättiin influenssarokotuksen saaneilta vanhuksilta ennen ja jälkeen rokotuksen verinäytteet, joista määritettiin IL6:n plasmatasot. Tutkittavilla oli varsin vähän masennusoireita eikä rokotuksella ollut vaikutusta niiden määriin. Sen sijaan tutkittavilla, joilla oli muita enemmän masennusoireita, oli korkeammat IL6-tasot ennen ja jälkeen rokotuksen ja vielä niin, että IL6-tasot kohosivat rokotuksen jälkeen eniten niillä, joilla oli korkeimmat masennuspisteet. Lievimmin oireilevilla tai oireettomilla IL6-tasot eivät muuttuneet. Näyttääkin ilmeiseltä, että jopa suhteellisen lievä masennusoireilu voi herkistää ikääntyneen ihmisen immunologisen puolustusmekanismin siten, että ulkopuolinen infektio johtaa laajentuneeseen tulehdusreaktioon, joka puolestaan voi johtaa ikään liittyvien sairauksien puhkeamiseen ja pahenemiseen. Tutkimus avaa mielenkiintoisia näköaloja jopa lievien masennusoireiden hoidon suuntaan.

Raimo K.R. Salokangas

Liitännäishoito haimasyöpään

Haimasyöpä on huonomaineinen tauti: viisivuotisennuste vaihtelee 0,4- 4 %. Haimasyöpä on usein diagnoosivaiheessa levinnyt viereisiin kudoksiin ja maksaan. Vain joka kymmenes potilas voidaan yrittää leikata. Aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa, että sädehoidosta tai solunsalpaajahoidosta olisi selkeää hyötyä leikkauksen jälkeen annettuna liitännäishoitona, jonka tarkoitus on estää taudin uusiutumista.

Sirkku Jyrkkiö

Onko allergeeneille herkistyminen saavuttanut länsimaissa huippunsa?

Viime vuosikymmeninä on jatkuvasti saatu raportteja astman ja atopian esiintyvyyden lisääntymisestä eri puolilta länsimaita. Syyksi tälle on epäilty mm. hengitystieinfektioiden vähenemistä ja hygieniatason nousua.

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Kihtiriski ja ruokavalio

Bostonissa Yhdysvalloissa maineikkaan Harvardin yliopiston suojeluksessa tehtiin seurantatutkimus, johon osallistui yli 47 000 kihditöntä miestä. Neljän vuoden välien tälle kohortille tehtiin ruokavaliokysely 12 vuoden ajan. Tänä aikana 730 miehelle ilmaantui kihti. Kihdin riski oli 1,41-kertainen (1,07 -1,86) eniten lihaa syövien viidenneksen joukossa verrattuna vähiten lihaa syövien viidennekseen. Vastaava luku oli 1,51 (1,17-1,95) äyriäisten suhteen. Maitotuotteiden suhteen oli käänteinen riski (0,56; 0,42 -0,74). On siis totta, että puriinipitoinen ruokavalio lisää kihdin riskiä ja maitotuotteet - hieman epäselvällä mekanismilla - suojaavat kihdiltä

Robert Paul

Lyhyesti: Naiset hakeutuvat yskän takia herkemmin tutkimuksiin

Naisia on usein yskän takia selvittelyissä enemmän kuin miehiä. Tämän ovat nyt yhdysvaltalaiset yskätutkijat ottaneet kiinnostuksensa kohteeksi, ja havainneet, että yskä on usein naisille monella tapaa kiusallisempaa. Tutkimus perustuu 116 naisen ja 38 miehen aineistoon, kaikilla yskää vähintään 8 viikkoa. Verrokkeina oli ryhmä yskästä kärsimättömiä tupakoijia. Oireistoa kartoitettiin elämänlaatukyselyllä (HRQOL; Health-Related Quality of Life), yskärefleksin herkkyyttä ei mitattu. Useissa kyselyn (10/28) osioissa naisten pisteet olivat miehiä epäedullisempia. Selkein ero oli alusvaatteisiin lirahtelussa yskän yhteydessä (p < 0,001). Tutkimus osoittaa, että naiset hakeutuvat oireen monimuotoisen ongelmallisuuden takia herkemmin saamaan siihen apuakin.

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: CRP - myös eteisvärinän vaaratekijä?

Eteisvärinän ja tulehduksen yhteyksiä selviteltiin määrittelemällä herkkä CRP yli 5 800 iäkkäältä henkilöltä. Noin 5 %:lla tästä amerikkalaisesta väestöotoksesta oli eteisvärinä jo lähtötilanteessa ja heidän CRP-tasonsa oli noin kaksinkertainen sinusrytmissä oleviin nähden. Lähtötilanteen CRP ennusti merkittävästi (p = 0,005) myös eteisvärinän kehittymistä 8 vuoden seurannan aikana. Löydökset tukevat käsityksiä, että tulehduksella on merkitystä myös eteisvärinän ilmaantumisessa.

Juhani Airaksinen

Lyhyesti: Sartaaneja migreenin ehkäisyyn?

Beetasalpaajien ja kalsiumkanavan salpaajien lisäksi ACE:n estäjien on todettu ehkäisevän migreenikohtauksia. Norjalaiset neurologit päättivätkin testata kandesartaanin tehoa tässä indikaatiossa 60 migreenipotilaalla tavanomaisessa sokkoutetussa tutkimusasetelmassa 12 viikon hoitojaksoina. Kandesartaani (annos 16 mg:aa päivässä) vähensikin lumelääkkeeseen nähden jonkin verran migreenipäiviä (14 vs. 19, p = 0,001), päänsäryn vaikeusastetta ja sairasloman tarvetta. Sivuvaikutuksia ei ollut enempää kuin lumeryhmässä. Tämän pienen tutkimuksen valossa näyttää siltä, että sartaanikin on sopiva lääkevaihtoehto migreenistä kärsivälle verenpainepotilaalle.

Juhani Airaksinen

Milloin avoin foramen ovale kannattaa sulkea?

Avoimen foramen ovalen katetrisulku on ajankohtaisimpia interventiokardiologian keskustelun aiheita maailmalla. Avoin eteisten välinen yhteys löytyy selittämättömän aivohalvauksen jälkeen tehdyssä kardiologisessa selvittelyssä jopa 3-5 kertaa normaalia useammin. Uusintahalvauksen vaaraa on pidetty erityisen suurena silloin, kun aukkoon liittyy eteisväliseinän aneurysma tai aukko on muodoltaan tunnelimainen ja siinä havaitaan spontaania virtausta oikeasta vasempaan eteiseen. Antitromboottisena hoitona on käytetty usein varfariinia, vaikka sen paremmuutta asetyylisalisyylihappoon nähden ei ole osoitettu.

Juhani Airaksinen

BRCA1- tai BRCA2-mutaation kantajalle profylaktinen mastektomia

Naisilla, joilla on geenimutaatio BRCA1 tai BRCA2, on merkittävästi suurentunut riski saada nuorella iällä rintasyöpä tai munasarjasyöpä. Aiemmin on epäilty, että rintojen poisto ei olisi riittävän hyvä ennaltaehkäisevä toimenpide. Jos rintakudosta jää ihon alle leikkauksen jälkeen, on potilaan riski saada rintasyöpä edelleen suuri. Nyt julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin 6 vuoden seurannan aikana, mitä tapahtui 105 mutaation kantajalle, joille tehtiin profylaktinen mastektomia verrattuna kontrolliryhmään, joilla oli myös geenimutaatio, mutta leikkausta ei tehty (n = 378). Mastektomiaryhmässä oli kaksi uutta rintasyöpätapausta (1,9 %). Toiselle mastektomia oli tehty epätäydellisesti ja toisella tauti kasvoi kainalon imusolmukkeissa. Kontrolliryhmässä uusia rintasyöpiä oli 184 (48,7 %). Profylaktinen rintojen poisto geenimutaation kantajalle on kannattava toimenpide. Leikkauksessa on huolehdittava siitä, että kaikki rintakudos tulee poistettua. Potilaan tulee myös olla tietoinen leikkaukseen kuuluvista riskeistä hoitopäätöstä mietittäessä. BRCA1- tai BRCA2-mutaation kantajan riski saada rintasyöpä pienenee mastektomian myötä jopa 90 %.

Sirkku Jyrkkiö

Lihansyöjästreptokokin temput paljastumassa

Eräät A-streptokokkiserotyypit (yleisimmin T1M1) äityvät joskus aiheuttamaan nopeasti eteneviä nekrotisoivia faskiitteja, myonekrooseja ja rabdomyolyysejä. Aiheuttamansa kudostuhon vuoksi media on ryhtynyt nimittämään näitä streptokokkeja lihansyöjiksi. Nekrotisoituneen kudoksen histologiassa on yksi outo piirre, joka voi selittää, miksi bakteeri pääsee rällästämään mielin määrin: vaikka bakteereita on kudoksessa massoittain, neutrofiilejä sieltä ei löydy juuri lainkaan. Jollakin tavalla streptokokki estää näiden ensipuolustuksen sotureiden saapumisen paikalle.

Matti K. Viljanen

Vulvan vestibuliitissa siemennesteen vasta-aineita

Vulvan vestibuliitti -oireyhtymä (VVS) on tilanne, jossa kyseisen alueen koskettaminen johtaa voimakkaaseen paikalliseen kipuun. Lihasspasmin takia yhdyntä on mahdotonta, ja kipu voi jäädä myös pidemmäksi aikaa. Joskus mekaaninen ärsyke, vaikkapa pyörällä ajaminen, saa oireen esille. Tilanteen etiologiasta ja diagnostiikastakin on vaihtelevia käsityksiä, ja terminologia vulvan yleisemmän kipuilun, vulvodynian, kanssa on osittain sekavaa.

Pertti Kirkinen

Lyhyesti: Niasiini ei estä diabetesta

Koe-eläimillä niasiini eli nikotiiniamidi eli B3-vitamiini estää diabeteksen ilmaantumisen, ja myös ihmisen diabeteksen ehkäisyn suhteen on tälle vitamiinille asetettu paljon toiveita. Kollega Mikael Knipin apulaiskoordinoimaan ENDIT-megatutkimukseen akselilla EU-USA-Kanada värvättiin diabeetikkojen sukulaisia, joilla oli oraalisen glukoosirasituskokeen mukaan terve glukoosiaineenvaihdunta, mutta saarekesoluvasta-aineita veressään. He saivat sokosti joko 1 200 mg/m2 nikotiiniamidia (n = 276) tai lumelääkettä (n = 276) päivittäin 5 vuoden ajan. Seurannassa 82 henkilölle edellisestä ja 72:lle jälkimmäisestä ryhmästä kehittyi diabetes. Nikotiiniamidi ei siis valitettavasti ehkäise diabetesta.

Robert Paul

Lyhyesti: Oireettomat päivät hyvä astman hoidon onnistumisen mittari

Länsinaapurissamme selvitettiin kustannus-hyötyanalyysilla 298 aikuisen potilaan joukossa astman hoidon onnistumista, potilaiden tyytyväisyyttä, halukkuutta vaihtaa hoitoa jne. Potilaista 123 käytti inhaloitavaa steroidia ja lyhytvaikutteista bronkodilataattoria, 87 eri inhalaattoreista steroidia ja pitkävaikutteista bronkodilataattoria; kiinteä kombinaatio oli 88:lla. Tärkeimmäksi onnistunutta hoitoa kuvaavaksi mittariksi osoittautuivat oireettomat päivät. Naapurin puolella ruoho tuntui vihreämmältä, sillä 85 % piti muuta kuin nykyistä hoitoaan parempana. Kombinaatioinhalaattorin suosio oli vankka (50 %), ja nopeaa bronkodilatoivaa vaikutusta arvostettiin. Potilaat olisivat olleet halukkaita maksamaan 328 kruunua/kk parempaan hoitoon siirtymisestä. Vaikka selvityksestä jää hieman kaupallinen maku, siinä on kuitenkin tuotu esiin arvokkaita aspekteja nykypäivän astman hoidosta.

Hannu Puolijoki

Alaraaja-amputaatiot Hus-piirissä - tukkeavan valtimotaudin merkitys korostumassa

Yleisin alaraaja-amputaation syy on kriittinen iskemia, johon usein liittyy diabetes. Omatoimisesti selviytyvälle potilaalle tehdään sääri- tai reisiamputaatio vain, jos raajaa ei voi pelastaa verisuonikirurgisella ohitusleikkauksella.

Elina Eskelinen - Eeva-Maija Hietala - Henrik Sell - Leena Kauppila, Ilkka Mäenpää - Juha Pitkänen - Päivi Salminen-Peltola - Suvi Leutola, Antti Eskelinen - Aarne Kivioja - Erkki Tukiainen - Asko Lukinmaa, Peter Brasken - Mauri Lepäntalo

Yhdistelmäpillereiden riskit ja sivuvaikutukset

Ehkäisypillerit tarjoavat tehokkaan ehkäisyn lisäksi useita hyötyjä käyttäjille.

Helena Tinkanen - Satu Suhonen