Lasten perusterveydenhuollon valintaVanhempien odotukset ja perustelut

Lähtökohdat

Tutkittua tietoa siitä, miksi vanhemmat täydentävät lastensa julkista terveysturvaa yksityisesti, on vain vähän.

Menetelmät

Tutkimusaineisto koostuu 70 vanhemman yksilö- ja ryhmähaastatteluista. Analyysissa tarkastellaan, ­minkälaisten terveyspalveluja koskevien näkemysten pohjalta vanhemmat valitsevat lasten terveyspalvelut, sekä jäsennetään eroja ja yhtäläisyyksiä julkisia, yksityisiä tai molempia palveluja käyttävien käsityksissä.

Tulokset

Vanhemmat tekevät valintoja erityisesti hoitoonpääsyyn ja hoidon laatuun liittyvien käsitysten perusteella. Etenkin yksityisiä palveluja käyttävät arvioivat julkisten palvelujen rajoittavan asiakaskeskeisyyttä ja korostavan asiantuntijakeskeistä tarveharkintaa. Tämän käsitetään heikentävän hoidon laatua.

Päätelmät

Julkinen järjestelmä ei vastaa yksityisten palvelujen käyttäjien käsityksiä asiakaskeskeisestä hoitoonpääsystä ja hoidon laadusta. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa tämä voi entistä enemmän jakaa lasten terveydenhuoltoa yksityisiin ja julkisiin palveluihin.

Perusterveydenhuollon toimivuus on tärkeää lapsiperheiden sujuvalle arjelle. Väestötasolla perusterveydenhuolto on tärkeää lasten terveysturvan ja tasa-arvon kannalta. Terveydenhuoltoa ohjaa sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia. Sen tavoitteita ovat oikeudenmukainen terveydenhuolto, riittävien terveyspalvelujen turvaaminen kaikille, hyvinvointierojen tasoittaminen ja asiakaskeskeisyys (1). Julkista terveydenhuoltoa on pyritty kehittämään asiakaskeskeiseen suuntaan.

Tasa-arvon kannalta lasten on tärkeää kuulua lakisääteisen sairausvakuutuksen ja maksuttoman julkisen perusterveydenhuollon piiriin. Kansalaiset arvostavat julkisia hyvinvointipalveluja laajasti (2,3). Perusterveydenhuolto neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa tavoittaa lähes kaikki lapset (4).

Nyt käynnissä on muutos: lasten yksityisistä lääkäripalveluista on muodostunut rinnakkainen järjestelmä julkiselle perusterveydenhuollolle, ainakin pääkaupunkiseudulla (5). Lapset käyvät lähes yhtä usein yksityislääkärillä kuin terveyskeskuslääkärillä (6,7). Samalla on yleistynyt lasten vapaaehtoinen yksityinen sairauskuluvakuuttaminen. Kun vuonna 1999 yksityinen vakuutus oli 326 000 lapsella, vuonna 2015 vakuutettuja lapsia oli 445 950 (8). Arviolta noin puolet lapsiperheistä on vakuuttanut lapsensa tällaisella vakuutuksella (9).

Siitä, miksi vanhemmat täydentävät lastensa julkista terveysturvaa yksityisesti, on tutkittua tietoa vain vähän. Tässä tutkimuksessa selvitämme, miten vanhemmat perustelevat lapsensa terveydenhuoltoa koskevia valintoja ja millaisia käsityksiä heillä on julkisesta perusterveydenhuollosta ja yksityisistä terveyspalveluista.

Terveydenhuoltoa uudistetaan parhaillaan perusteellisesti. Uudistuksen onnistuminen riippuu siitä, kuinka hyvin se vastaa kansalaisten odotuksiin ja tarpeisiin. Tämän artikkelin tieto auttaa ymmärtämään näitä odotuksia ja niiden yhteiskunnallisia merkityksiä. Vanhempien käsitykset, odotukset ja niiden perusteella tehdyt ratkaisut vaikuttavat lasten terveydenhuollon järjestämiseen.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto koostuu 25 puolistrukturoidusta yksilöhaastattelusta ja kuudesta ryhmähaastattelusta, joihin osallistui yhteensä 45 vanhempaa. He olivat pääasiassa 30–40-vuotiaita, ja useimmilla oli korkeakoulututkinto. He olivat pääasiassa keskituloisia, mutta joukossa oli myös pieni- ja hyvätuloisia.

Yksilöhaastatteluihin osallistuneet asuivat Tampereen seudulla. Haastateltaviksi valittiin vanhempia, joiden lapset käyttivät joko pääasiassa julkisia, pääasiassa yksityisiä tai molempia terveyspalveluja. Heitä haastattelivat sosiaalipolitiikan opiskelijat, jotka hankkivat haastateltavat omien verkostojensa kautta vuonna 2014. Haastattelut toteutettiin saman haastattelurungon mukaisesti. Kysymykset koskivat lapsen viime lääkärissäkäyntiä sekä sitä, kuinka haastateltavat valitsevat lapsensa terveydenhuoltopalvelut ja mahdollisesti päätyivät vakuuttamaan lapsensa yksityisesti.

Ryhmähaastattelut tehtiin pääkaupunkiseudulla vuonna 2013. Taloustutkimus Oy hankki haastateltaviksi vanhempia, joista osa oli ottanut lapselle yksityisen sairauskuluvakuutuksen (4 ryhmää) ja osa ei (2 ryhmää). Ryhmähaastattelut toteuttanut haastattelija käytti kaikille samaa haastattelurunkoa. Pääkysymykset koskivat sitä, miten lasten terveydenhoidon käytäntöihin suhtaudutaan ja mitä ajatellaan lasten yksityisestä sairauskuluvakuuttamisesta.

Analyysissa tunnistettiin käsityksiä ja käytäntöjä, jotka liittyvät lasten terveyspalveluihin hakeutumiseen ja niiden valintaan. Lähtökohtana oli, että palveluja koskevat käsitykset muodostuvat haastateltavien palvelukokemusten, arjen käytäntöjen ja yhteiskunnassa vallitsevien ajattelutapojen välisessä vuorovaikutuksessa (10). Vanhemmat toimivat niiden käsitysten ja toimintatapojen varassa, jotka tuntuvat luonnollisilta ja hyväksytyiltä (11).

Analyysissa jäsensimme käsityksiä suhteessa siihen, kertovatko vanhemmat käyttävänsä lapselleen pääosin julkisia, yksityisiä vai molempia palveluja. Etsimme eroja ja samankaltaisuuksia näiden ryhmien välillä. Lisäksi käytimme tulkinnan apuna aiempaa tutkimusta terveydenhuollosta, lasten terveyspalvelujen käytöstä sekä näitä jäsentävistä yhteiskunnallisista ajattelutavoista.

Tulokset

Käsitykset yksityisten palvelujen tarpeellisuudesta, laadusta ja poliittisesta merkityksestä jakautuivat huomattavasti.

Vanhemmille julkinen perusterveydenhuolto on turvaverkko, joka turvaa oman lapsen terveydestä huolehtimisen ja kaikkien lasten tasa-arvoisen pääsyn terveydenhuoltoon. Perusturvan vanhemmat liittävät tilanteisiin, joissa ei ole valinnan mahdollisuutta esimerkiksi siksi, että yksityiset terveyspalvelut eivät päivystä läpi vuorokauden. Kun vanhemmat tekevät lastensa terveydenhuoltoa koskevia valintoja, he arvioivat erityisesti hoitoonpääsyä ja hoidon laatua.

Käsitykset hoitoonpääsystä

Haastatteluissa keskeinen perustelu yksityisten palvelujen käytölle oli hoitoonpääsyn helppous ja joustavuus. Haastateltavien käsitys oli, että yksityiselle lääkäriasemalle ajan saa nopeammin ja varmemmin kuin julkiseen terveydenhuoltoon. Tätä käsitystä toivat esiin vanhemmat, jotka käyttivät lapsensa kanssa yksityisiä palveluja pääasiallisesti tai julkisten palvelujen rinnalla. He liittivät yksityisiin palveluihin piirteitä, joiden tulkitsemme kuvastavan asiakaskeskeisyyttä. Tällaisia piirteitä ovat ajan varaamisen helppous ja hoitoonpääsyn nopeus:

Kyllä on ihana viedä lapsi, jos on joku akuutti sairaus, niin klikkaa netistä sen ajan ja menet sinne lääkäriin ja saat heti sen reseptin. Sitten se on hoidettu. Eikä tarvitse jonottaa terveyskeskuksessa ja olla tiettyyn aikaan siellä. (H3, molempien palvelujen käyttäjä.)

Vanhempien kuvaama käsitys yksityisen sektorin asiakaskeskeisyydestä perustuu siihen, että he voivat itse arvioida, millaista lääkäripalvelua lapsi tarvitsee ja varata ajan sen mukaisesti. Lääkärissä asiointia helpottavat verkkopohjaiset ajanvarauskäytännöt sekä mahdollisuus valita lääkäriasema, lääkäri ja vastaanottoaika tilanteen mukaan. Hoitoonpääsyn nopeus merkitsee vanhemmille myös lapsen hyvinvoinnin turvaamista.

Yksityisiä palveluja käyttävät haastateltavat suhteuttivat myönteisiä käsityksiään yksityisten palvelujen asiakaskeskeisyydestä kielteisiin käsityksiin julkisen perusterveydenhuollon organisaatio- ja asiantuntijakeskeisyydestä. Käsitykset perustuivat vanhempien omiin ja tuttavien kokemuksiin sekä kuulopuheisiin. Yksityisiä palveluja käyttävät haastateltavat jakoivat käsityksen, jonka mukaan julkiselle terveysasemalle on vaikea päästä hoitoon ja asiointi siellä merkitsee odottamista, tarpeen arviointia ja omista aikatauluista tinkimistä. Tämän koettiin rajoittavan hoitoonpääsyä:

Jotenkin on sellainen olo, että julkisella puolella joutuu jonottaa ja jumittaa aina ihan kauheasti. (H11, yksityisten palvelujen käyttäjä.)

Haastattelujen perusteella pääsy hoitoon julkisessa terveydenhuollossa edellyttää vanhemmalta, että hän toimii organisaation asettamien aikataulujen ja arvioiden mukaan. Lääkäriajan saaminen perustuu organisaatiota edustavan sairaanhoitajan päätäntävaltaan. Vanhemman näkökulmasta hoitoonpääsy ei ole varmaa, sillä hänen arvionsa hoidon tarpeellisuudesta saatetaan ajanvarauksessa sivuuttaa.

Vaikka julkisia palveluja käyttävät kertoivat myös ajoittaisista jonoista, he eivät yksityisten palvelujen käyttäjien tavoin kyseenalaistaneet julkisen terveydenhuollon toimintaperiaatteita. He katsoivat julkisen terveydenhuollon vastaavan hoidon tarpeeseen hyvin.

Kyllähän se [hoitoonpääsy] nyt vähän aikaa vie, mutta olen ollut siihen tyytyväinen, minun mielestä se sujuu. (H13, julkisten palvelujen käyttäjä.)

Poikkeuksia ovat tilanteet, joissa lääkäriajan saaminen kestää kauan tai vanhemmat arvioivat, että lapsi tarvitsee erikoislääkärin hoitoa. Näiden osalta kaikki vanhemmat korostivat yksityisten palvelujen etuja julkisiin nähden.

Käsitykset hoidon laadusta

Vanhemmat perustelivat terveyspalvelun valintaa myös hoidon laadulla. Laadun he liittävät lääketieteelliseen hoitoon ja asioinnin miellyttävyyteen. Yksityisiä ja julkisia terveyspalveluja käyttävien vanhempien käsitykset poikkeavat tässä suhteessa toisistaan.

Julkisia palveluja käyttävät vanhemmat pitävät palvelua ja hoitoa julkisella sektorilla laadukkaina. Heidän kokemuksensa julkisesta terveydenhuollosta on päinvastainen kuin julkisessa keskustelussa, jossa korostuvat palvelujen puutteet. Vaikka hoidon laatu ei näiden vanhempien käsityksissä poikkea yksityisten palvelujen laadusta, voi asioiminen olla miellyttävämpää yksityisissä palveluissa. Yksityisiä palveluja käyttävien mielestä yksityisen hoidon laatua parantaa se, että siellä voi lapsen tarpeen mukaisesti valita asiantuntijana pitämänsä lääkärin. He epäilevät julkisen perusterveydenhuollon lääkärien kykyä vastata lasten tarpeisiin:

Kun on yksityinen puoli, niin saat valita sen lääkärin. Ja sitten voi kuulla muilta vinkkejä ja mennä hyvälle suoraan, eikä niin että olet jossain terveyskeskuksessa ja et tiedä yhtään kuka siellä on. Yleensä tietysti vielä yleislääkäri kaiken lisäksi eikä välttämättä yhtään lasten näkökulmasta pysty asioita kunnolla kattoon. (H15, yksityisten palvelujen käyttäjä.)

Yksityisiä palveluja käyttävät kyseenalaistavat julkisen perusterveydenhuollon lääkärien asiantuntemuksen, koska nämä eivät ole erikois- tai lastenlääkäreitä. Näiden vanhempien mielestä yleislääkärin palvelut heikentävät hoidon laatua, sillä ne hidastavat pääsyä erikoislääkärille ja laboratoriotutkimuksiin:

Niitä ongelmia voi tulla sitten odottamatta aika isojakin. Olen kuullut, että julkisella ei aina välttämättä pääse tutkimuksiin nopeasti. (Ryhmähaastattelu 4.)

Vanhemmille tärkeä osa hoidon laatua on tieto, että lapsi saa kattavan, vanhempien omaa arviota vastaavan hoidon. Tämä on yksityisiä palveluja käyttävien vanhempien mielestä hyvän hoidon toteutumisen edellytys ja keskeinen perustelu yksityisen sairauskuluvakuutuksen ottamiselle (taulukko 1).

Pohdinta

Tutkimus osoittaa, että vanhempien odotukset terveyspalveluja kohtaan heijastavat asiakaskeskeisyyden, oman vastuun ja valinnanvapauden ihanteita samalla, kun he arvostavat oikeudenmukaisia ja kaikkien saatavilla olevia terveyspalveluja. He jakavat kansallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan keskeiset strategiset tavoitteet (1). Vanhempien käsitysten perusteella on kuitenkin ilmeistä, että terveydenhuollon käytännöissä nämä ihanteet asettuvat ristiriitaiseen suhteeseen toistensa kanssa ja eriyttävät lasten terveyspalveluja. Heidän käsitystensä mukaan asiakaskeskeisyys, oma vastuu ja valinnanvapaus mahdollistuvat yksityisissä terveyspalveluissa ja kaikkien terveyden yhtäläisesti turvaavat palvelut puolestaan julkisissa palveluissa.

Haastattelututkimuksen tuloksia ei voi yleistää väestötasolla. Käsitysten yleisyyden selvittämiseksi tarvittaisiin satunnaisotantaan perustuva kyselytutkimus. Aineiston perusteella ei voi myöskään päätellä, miten terveyspalvelut tosiasiassa toimivat. Sen sijaan tulokset antavat arvokasta tietoa siitä, millaisia asioita vanhemmat punnitsevat ja millaisiin kulttuurisiin käsityksiin he nojaavat valitessaan lastensa perusterveydenhuollon palveluja.

Haastattelujen perusteella vanhemmat käyttävät yksityisiä terveys- ja vakuutuspalveluja erityisesti siksi, että niiden ajatellaan tarjoavan joustavuutta arkielämään ja lisäturvaa lapsen terveydestä huolehtimiseen. Julkinen perusterveydenhuolto ei vastaa yksityisiä palveluja käyttävien vanhempien käsityksiä ja odotuksia toimivasta, tarpeiden ja toiveiden mukaisesta terveydenhuollosta. Nämä vanhemmat eivät miellä saavansa julkiselta sektorilta riittävää palvelua, jos lapsi ei pääse lääkärin vastaanotolle silloin, kun vanhemmat sen arvioivat tarpeelliseksi.

Julkisia palveluja käyttäville vanhemmille julkinen perusterveydenhuolto näyttäytyy myönteisemmin. Heidän tulkintansa mukaan hoitoonpääsy ja hoidon laatu toteutuvat julkisissa palveluissa lapsen terveyden turvaavalla tavalla. He korostavat oikeudenmukaisuutta terveydenhuollon perustana ja suhtautuvat kriittisesti yksityisten palvelujen laajenemiseen.

Tuloksista voi päätellä, että vanhempien käsitykset ja niiden perusteella tehdyt valinnat eriyttävät lasten terveydenhuoltoa. Yksityisten palvelujen käyttäjien käsitysten mukaan lasten terveydestä huolehtiminen edellyttää usein erikoislääkärin palveluja ja vanhempien toiveen mukaista hoitoa. Tämä ei ole mahdollista julkisessa perusterveydenhuollossa. Toisaalta lasten sairauskuluja kattava yksityinen vakuutus madaltaa kynnystä yksityisten terveyspalvelujen käyttöön (9). Vanhempien käsitysten perusteella tuntuu luonnolliselta, että yksityisiä lääkäripalveluja käyttävät lapset käyvät useammin lääkärissä kuin julkista terveydenhuoltoa käyttävät lapset (5,7).

Tällainen kehitys eriyttää terveyspalveluja yhtäältä kaikkien saatavilla oleviin, verovaroilla kustannettuihin ja asiantuntijoiden tarvearviointiin perustuviin perustason palveluihin sekä toisaalta yksityisesti maksettuihin ja omaan tarvearvioon perustuviin erikoispalveluihin. Kun pienituloiset käyvät useammin terveyskeskuksissa ja hyvätuloiset yksityisillä lääkäriasemilla (6,7), huolena on, että yksilölliset erikoispalvelut kohdentuvat hyvätuloisten perheiden lapsille ja kaikille lapsille tarkoitetut peruspalvelut pienituloisten perheiden lapsille.

Nykyinen hallitus valmistelee sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta. Vielä ei ole tarkasti selvillä, kuinka terveydenhuolto tullaan organisoimaan. Uudistuksessa on noussut keskeiseksi tavoite lisätä valinnanvapautta (12). Valinnanvapaus on ymmärretty järjestelmä- ja tuottajalähtöisesti, erityisesti tuottajatahon valintana. Jos valinnanvapaus toteutetaan uudistuksessa tuottajatahon valintana, merkitsee se sitä, että eri tuottajat alkavat toimia nykyisen julkisen terveydenhuoltojärjestelmän periaattein esimerkiksi lääkärille pääsyn osalta. Tämä ei vastaa vanhempien käsitystä sujuvasta lääkäriin pääsystä. Todennäköisesti yhä useampi maksukykyinen vanhempi ottaisi lapselleen yksityisen sairauskuluvakuutuksen ja siirtyisi yksityisen terveydenhuollon piiriin.

Hoitoonpääsyssä ja hoidon laadussa on vanhempien näkökulmasta kyse varsin käytännöllisistä asioista. Hoitoonpääsyä sujuvoittavana käytäntönä vanhemmat pitävät esimerkiksi verkkopohjaista ajanvarausjärjestelmää, jossa lääkäriajan voi varata oman arvionsa perusteella. Hoidon laadun osalta vanhemmat odottavat lääkäreiltä lapsipotilaan hoitamista ja kohtaamista koskevaa asiantuntemusta. Lasten terveydenhuoltoon liittyvä osaaminen voitaisiin varmistaa julkisessa terveydenhuollossa esimerkiksi keskittämällä lapsipotilaiden hoito tietyille yleislääkäreille ja sairaanhoitajille. Samalla voitaisiin luoda selkeä toiminnallinen yhteys neuvolan, kouluterveydenhuollon ja terveyskeskusten välille. Järjestely mahdollistaisi hoitosuhteen jatkuvuuden ja tarjoaisi vanhemmille mahdollisuuden jakaa vastuuta lasten terveydestä asiantuntijoiden kanssa. Tällainen järjestely mahdollistaisi sen, että kaikkien lasten terveys tulisi julkisin varoin yhtäläisesti turvatuksi.

Kiitämme aineiston keruuseen osallistuneita opiskelijoita ja tutkimusta rahoittaneita tutkimushankkeita: Lapsiperheiden sairaanhoitopalvelujen käyttö – universalismin ja valinnanvapauden välissä (Kelan KKRL 12 §:n tutkimusvarat) ja Insurance and the Problem of Insecurity (nro 283447, Suomen Akatemia).

TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN

Yksityinen sektori on merkittävä lasten terveyspalvelujen tuottaja.

Yksityisten sairauskuluvakuutusten ottaminen lapsille on varsin yleistä, vaikka alle 18-vuotiaat ovat oikeutettuja maksuttomaan julkiseen perusterveydenhuoltoon.

Lasten terveyspalvelut eriytyvät parhaillaan yksityisiin ja julkisiin palveluihin. Yksityisistä lääkäripalveluista on ainakin pääkaupunkiseudulla kehittynyt rinnakkainen järjestelmä julkiselle perusterveydenhuollolle.

TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI

Julkinen perusterveydenhuolto merkitsee vanhemmille turvaverkkoa. He pitävät julkisia palveluja asiantuntija- ja organisaatiokeskeisinä ja katsovat tämän rajoittavan mahdollisuuksiaan valita.

Yksityisiä terveyspalveluja käyttävät vanhemmat haluavat arkielämän joustavuutta ja lisäturvaa lapsesta huolehtimisessa. He pitävät yksityisiä palveluja asiakaskeskeisinä.

Valinnat lasten terveydenhuollosta perustuvat siihen, miten vanhemmat arvioivat hoitoonpääsyn ja hoidon laadukkuuden toteutuvan.