Diagnostinen pähkinä: CRPS-potilaan raajakipu
Monimuotoista paikallista kipuoireyhtymää (complex regional pain syndrome, CRPS) sairastavan potilaan raajojen kirurgiaan suhtaudutaan torjuvasti. Leikkauksessa syntyvät lisävammat voivat vaikeuttaa CRPS-tautia. Toisaalta on todettu, että esim. hankalia oireita aiheuttavissa hermopinteissä hermon vapautus toimenpiteellä voi lievittää oireita myös CRPS-potilailla.
Kuvaamme polvimurtuman seurauksena molempien alaraajojen kipuoireyhtymän saaneen hyväkuntoisen naisen tapauksen. Hän oli vammasta lähtien kärsinyt CRPS-kivun lisäksi erittäin hankalasta, liikkumista vaikeuttavasta vammapolven sisäsivun kivusta. Sen syyksi osoittautui harvinainen hermopinne, jonka vapautus helpotti oireita oleellisesti.
Hyväkuntoinen 50-vuotias nainen kompastui rapuissa rullaluistimilla elokuussa 2012 ja sai oikean polven fleksio-ulkorotaatiovamman. Lateraalikondyylin takaosan kompressiomurtuma hoidettiin traumaklinikassa asianmukaisesti kohotuksella ja luunsiirrolla. Polvi immobilisoitiin kahdeksi viikoksi kipsihylsyyn.
Alusta saakka esiintyi jatkuvaa, fleksiossa pahentuvaa kirvelyä ja poltetta mediaalisessa polvitaipeessa. Jo ensi viikkoina alkoi myös polttava kipu jalkaterien päällä ja nilkoissa. Säärissä ja jalkaterissä oli sekä hyperestesiaa että allodyniaa. Jalkaterät eivät sietäneet kuumuutta saunassa.
Hermoratatutkimuksessa (elektroneuromyografia, ENMG) todettiin kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta tibialishermon sensoristen säikeiden vaurioita. Kipuspesialisti totesi laaja-alaisten monimuotoisten kipujen sekä vasomotorisen labiliteetin syyksi lievän CRPS-oireyhtymän.
Osteosynteesimateriaali poistettiin vuoden kuluttua tapaturmasta kivun vuoksi. Toimenpiteen komplikaationa kehittyi haavainfektio, joka vaati revision ja kahden kuukauden antibioottihoidon. Osteosynteesimateriaalin poiston myötä paineen tunne levyn kohdalta hävisi, mutta CRPS-oireet ja kipu polven mediaalipuolella jatkuivat ennallaan.
Lopulta, runsaan 2 vuoden kuluttua vammasta, potilas hakeutui käsikirurgin (kirjoittaja) vastaanotolle. Uudelleen tehdyssä ENMG:ssä ei ollut osoitettavissa hermopinnettä. Käsikirurgi pohti safenushermon infrapatellaarihaaran ongelman mahdollisuutta, mutta potilaan kipualue sijaitsi selvästi kyseistä hermohaaraa proksimaalisemmin.
Kliininen tutkimus
Käsikirurgin vastaanoton jälkeen potilas teki omatoimisesti huomattavan määrän kirjallisuushakuja safenushermon tiimoilta. Hän löysi safenushermon pinnettä adduktorikanavassa käsittelevän artikkelin vuodelta 1960, jonka olivat kirjoittaneet oman aikansa tunnetuimpiin hermokirurgeihin lukeutuvat Kopell ja Thomson (1). Artikkelissa kuvatut oireet ja löydökset sopivat varsin hyvin potilaan mediaaliseen polvikipuun. Potilas, itsekin erikoislääkäri, päätyi testaamaan hypoteesiaan puuduttamalla: hän ruiskutti 5 millilitraa lidokaiiniliuosta adduktorikanavan distaaliosan tuntumaan, minkä jälkeen kipu oli lähes poissa kolme tuntia.
Näin ollen potilaalla pääteltiin olevan safenushermon adduktorikanavan hermopinne, jollaista käsikirurgi ei muista koskaan osanneensa diagnosoida. Palpoiden löytyi selkeä kipukohta adduktorikanavan kohdalta polven mediaalipuolelta, 4 sormenleveyttä nivelraon yläpuolelta. Preoperatiivisesti kliininen neurofysiologi merkitsi tussilla hermon kulun polven alueella. Eniten palpaatioarka kohta sijaitsi juuri merkityn hermon kohdalla. ENMG-tutkimuksessa hermon toiminnassa ei todettu selvää vikaa.
Hoito
Leikkauksessa havaittiin, että safenushermo oli tosiaan adduktorikanavan aukon alueella tiukasti ympäristöönsä kiinnittynyt eikä liikkunut yhtään polven liikkeissä tai dissektorilla kokeiltaessa. Hermo vapautettiin tältä muutaman senttimetrin matkalta, minkä jälkeen se oli vapaasti liikkuva (kuva 1). Leikkaus sinänsä oli yksinkertainen, koska hermo oli helppo löytää sen paikan merkitsemisen ansiosta, ja leikkauslöydös oli selkeä.
Hoidon tulos
Viikon kuluttua leikkauksesta potilas kertoi puhelimessa "uuden elämän alkaneen". Kipu mediaalisen polvitaipeen alueella oli vähentynyt oleellisesti, eikä uusia kipuja ollut ilmaantunut. CPRS-oireita molemmissa alaraajoissa oli entiseen tapaan.
Seitsemän kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas kertoi polven seudun parantuneen oikein hyvään kuntoon. Hän näytti vastaanotolla pystyvänsä menemään syvälle kyykkyyn ja nousemaan ylös kädet puuskassa useita kertoja. Leikannutta kirurgia (kirjoittaja) tämä demonstraatio ilahdutti. Ennen safenushermon vapautusta kyseinen liike ei olisi mitenkään ollut mahdollinen.
Seitsemän vuoden kuluttua leikkauksesta potilaan vointi on vakaa. CRPS-oireet kuitenkin jatkuvat entisellään ja vaativat lääkehoidon. Potilas on pystynyt harrastamaan kohtuullisessa määrin uintia, sukellusta ja veneilyä, mutta kipu rajoittaa kävelyä ja seisomista. Työssään potilas on jatkanut kokopäiväisesti.
Pohdinta
Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä tarkoittaa tautitilaa, jolle ovat ominaisia oirehtivan raajan kipu, tunnon ja motoriikan muutokset, autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus ja vaikeissa tapauksissa myös troofiset muutokset. Tyypin 1 CRPS:ssa ei ole todettua hermovauriota, ja tyypin 2 taudissa on.
Kipuoireyhtymälle on ominaista oireiden suhteeton voimakkuus laukaisevaan tapahtumaan nähden. Yleisimmin CRPS:n laukaisevat murtuma, pehmytkudosvamma tai kirurginen toimenpide. Tyypillisiä ovat tuntoaistin poikkeava herkkyys eli allodynia, jolloin normaalisti kivuttomat ärsykkeet aistitaan kipuna, ja hyperalgesia eli kivuliaiden ärsykkeiden aistiminen poikkeavan voimakkaana kipuna. Diagnoosi pitäisi aina varmistaa Budapest-kriteereistä (taulukko 1) (2).
CRPS-potilaan raajojen kirurgiseen hoitoon on perinteisesti suhtauduttu torjuvasti. Perusteluna on, että kaikenlainen oirehtineen raajan lisähäiriö, kuten murtuma, sen aiheuttama immobilisaatio tai leikkaus, voivat vaikeuttaa oireyhtymää tai herättää sen uudelleen henkiin (3). Toisaalta on todettu, että tietyissä tapauksissa, kuten hankalia oireita aiheuttavissa hermopinteissä, CRPS-potilaan leikkaaminen ja hermon vapauttaminen saattavat helpottaa potilaan tilannetta merkittävästi (4).
Mistä tahansa syystä tehdyt raajan leikkaukset ovat riskialttiita CRPS-potilailla. Toimenpiteisiin liittyy aina myös merkittävä lumevaikutus, samoin vaikutusta voi olla leikkauksen aikaisilla puudutuksilla ja lääkitysmuutoksilla.
Kroonisesta kivusta kärsivät potilaat ovat usein sitkeitä etsiessään jonkinlaista lievitystä vaivoihinsa. On mahdollista, että CRPS-diagnoosi ei olekaan oikea, vaan vaivan syy on kirurgisesti hoidettavissa oleva tauti, esim. luun hyvänlaatuinen tuumori (5). Jos CRPS-oireet alkavat ranteen vamman jälkeen, oireyhtymään voi liittyä myös vammaan liittyvästä turvotuksesta aiheutunut rannekanavaoireyhtymä, jonka kirurgisesta hoidosta on hyötyä potilaalle (6).
Kipuoireyhtymän sairastaneen tai sitä edelleen sairastavan potilaan raajaleikkauksen yhteydessä on suositeltu käytettäväksi katetrin kautta annosteltavaa jatkuvaa pleksuspuudutusta estämään CRPS:n uudelleen kehittyminen tai vaikeutuminen (7). Omalla potilaallamme leikkaus kohdistui alaraajaan, jolloin kestopleksuspuudutuksen asentaminen on vaikeampaa kuin yläraajaleikkauksessa. Oireyhtymän ehkäisyksi on suositeltu myös suurta annosta C-vitamiinia (8), jopa 50 päivän ajan (9). Omalle potilaallemme emme osanneet C-vitamiinia tarjota.
Safenushermon adduktoripinne on harvinainen diagnoosi, kun taas safenushermon infrapatellaarihaaran vauriot ovat melko yleisiä polveen kohdistuneiden kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (10). Safenushermon pinnekohta adduktorikanavassa sijaitsee noin 10 cm polven mediaalikondyylin yläpuolella. Alueella alkaa esiintyä kipua pitkäaikaisen kävelyn tai seisonnan jälkeen. Kipu ja parestesiat voivat säteillä polven mediaalisivulle, polvilumpion alapuolelle ja säären sisäsivulle aina nilkkaan asti. Lopulta kipu voi ilmetä lähes kaikissa liikkeissä ja levossakin. Motorisia oireita ei ole (11).
Vuosikymmenten mittaan tämän artikkelin kirjoittaja joutui leikkaamaan useita CRPS-potilaita "pakon edessä", kun potilaalta löytyi tautiin liittymätön, leikkaushoitoa vaativa vaiva. Joskus leikkauksesta oli merkittävä apu potilaalle, joskus taas tilanne vaikeutui entisestään ainakin ohimenevästi.
Tässä artikkelissa esitellyn potilaan kohdalla pahin kipu ja vapaata liikkumista estävä vaiva paikannettiin lopulta niin, että löydettiin todennäköinen diagnoosi eli hyvin harvinainen hermopinne. Kyseinen hermo vapautettiin leikkauksessa ja tulos oli hyvä. Potilaan CRPS-vaivaan leikkaus ei tietenkään auttanut, mutta mitä ilmeisimmin oireyhtymä ei myöskään estänyt leikkauksen suotuisaa vaikutusta. CRPS-potilaan hoidossa on huomioitava myös muut kipua mahdollisesti aiheuttavat tai lisäävät ongelmat. Esimerkkitapauksessamme kirurgisen pinteen vapautus helpotti merkittävästi potilaan oireita.
Martti Vastamäki ja Helena Lappalainen: Ei sidonnaisuuksia.
- 1
- Kopell HP, Thompson WA. Knee pain due to saphenousnerve entrapment. N Engl J Med 1960;263:351–3.
- 2
- Harden RN, Bruehl S, Perez RSGM ym. Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest Criteria”) for Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2010;150:268–274. doi: 10.1016/j.pain.2010.04.030
- 3
- Satteson ES, Harbour PW, Koman LA, Smith BP, Li Z. The risk of pain syndrome affecting a previously non-painful limb following trauma or surgery in patients with a history of complex regional pain syndrome. Scand J Pain 2017;14:84–8. doi: 10.1016/j.sjpain.2016.10.005
- 4
- Dellon L, Andonian E, Rosson GD. Lower extremity complex regional pain syndrome: long-term outcome after surgical treatment of peripheral pain generators. J Foot Ankle Surg 2010;49:33–6. doi: 10.1053/j.jfas.2009.08.003
- 5
- Beytemür O, Tetikkurt ÜS, Yüksel S, Öncü M. A rare cause of type 1 complex regional pain syndrome: Osteoblastoma of the talus. Acta Orthop Traumatol Turc 2019;53:77–80. doi: 10.1016/j.aott.2018.06.011
- 6
- Koh SM, Moate F, Grinsell D. Co-existing carpal tunnel syndrome in complex regional pain syndrome after hand trauma. J Hand Surg Eur Vol 2010;35:228–31. doi: 10.1177/1753193409354015
- 7
- Neubrech F, Pronk RF, Bigdeli AK, Tapking C, Kneser U, Harhaus L. [Prophylactic plexus catheter treatment in operations following complex regional pain syndrome (CRPS)]. Handchir Mikrochir Plast Chir 2017;49:169–74. doi: 10.1055/s-0043-115390
- 8
- Pouskoulas CD, Aeschbach A, Ruppen W. [Anaesthesia and pain therapy: perioperative management of patients with complex regional pain syndrome]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2012;47:688–95. doi: 10.1055/s-0032-1331365.
- 9
- Laumonerie P, Martel M, Tibbo ME, Azoulay V, Mansat P, Bonnevialle N. Influence of vitamin C on the incidence of CRPS-I after subacromial shoulder surgery. Eur J Orthop Surg Traumatol 2020;30:221–6. doi: 10.1007/s00590-019-02542-z
- 10
- Figueroa D, Calvo R, Vaisman A, Campero M, Moraga C. Injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve in ACL reconstruction with the hamstrings technique: Clinical and electrophysiological study. Knee 2008;15:360–3.
- 11
- Romanoff ME, Cory PC Jr, Kalenak A, Keyser GC, Marshall WK. Saphenous nerve entrapment at the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478–81.
Diagnostic challenge in a CRPS patient with limb pain
Surgical treatment of limbs in a patient with complex regional pain syndrome (CRPS) has traditionally been rejected due to the discovery that any additional trauma to the CRPS limb, such as fracture, resulting immobilization, or surgery, can aggravate or revive CRPS. On the other hand, it has been found that in certain cases, such as nerve entrapments with troublesome symptoms, releasing the compression in a CRPS patient may significantly improve the patient’s condition and quality of life. We present a 50-year-old woman who fell while wearing roller skates in August 2012, resulting in a right knee flexion-external-rotation injury. The compression fracture of the posterior lateral condyle was appropriately treated in a trauma clinic by elevation and bone grafting. From the beginning, burning pain and hyperaesthesia occurred in both legs, ankles and feet as well as occasional redness of the affected areas. In particular, there was fiery, shooting, relentless pain on the medioposterior side of the knee that was aggravated by flexion of the knee. The patient had severe difficulty walking. Saphenous nerve entrapment was diagnosed. Nerve block relieved the pain for 3 hours. Nerve release surgery was performed and the nerve was found to be firmly tethered to its surroundings over a distance of 5 cm. The pain disappeared after surgery and the patient was able to continue working without pain in this area. After 7 years, the situation was unchanged. The CRPS still needed medication but was not aggravated by the surgery.
