Keuhkopussit, vatsaontelo, sydänpussi ja kivespussi muodostavat elimistön seroosit ontelot. Liiallisen nesteen kertyminen niihin on aina patologista. Näiden nestekertymien sytologisten tutkimusten yleinen aihe on kasvaindiagnostiikka. Seroosien onteloiden reaktiiviset solumuutokset liittyvät tulehduksiin tai systeemitauteihin (1).

Nestekertymien sytologisiin irtosolututkimuksiin on tullut uusi luokitusjärjestelmä The International System for Serous Fluid Cytopathology (TIS) (2) (taulukko 1). Siinä on kuusi diagnostista kategoriaa ja kaikkiin liittyvät toimenpidesuositukset.

Kaikki elinkohtaiset luokitusjärjestelmät huomioivat näytteen riittävyyden ja poikkeavien solujen alkuperän paremmin kuin vanha Papanicolaoun sytologisten näytteiden luokitus. Lisäksi ne sisältävät tarkat sytologiset kriteerit patologeille ja antavat hoidon tai seurannan kannalta olennaista tietoa hoitavalle lääkärille. Elinkohtaisia luokituksia päivitetään säännöllisesti.

Ei-diagnostinen näyte

Effuusionäytteiden solumäärän riittävyydelle ei ole asetettu minimiä, mutta näytteen vähimmäistilavuudeksi on määritelty 50–75 ml väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi. Lisäksi vahvasti degeneroituneet ja veriset näytteet ovat riittämättömiä. Näytteet arvioidaan aina kliinisradiologisten tietojen valossa.

Negatiivinen näyte maligniteetin suhteen

Tähän kategoriaan kuuluvat solulöydökset, joissa ei ole mitään mesoteliaalisen tai ei-mesoteliaalisen maligniteetin piirteitä. Kategoriaan sisältyvät tulehdukselliset, reaktiiviset ja metaplastiset solut sekä infektioon liittyvät muutokset. Kategoriaan kuuluvat myös reaktiiviset lymfaattiset kertymät.

Näytteissä on enimmäkseen mesoteelisoluja yksittäin, pieninä soluryhminä tai tasaisina laattoina. Solut ovat pyöreitä tai soikeita. Tuma voi olla sentraalinen tai sijaita solun reunalla. Tumakalvo on sileä. Nukleoli yleensä nähdään ja se voi olla korostuva. Atypiaa ei ole tai se on vähäistä; niukkaa kaksi- tai monitumaisuutta voi esiintyä.

Näytteessä on vaihtelevasti histiosyyttejä, jättisoluja, lymfosyyttejä ja neutrofiilejä. Se voi sisältää muita hyvänlaatuisia komponentteja, kuten psammooma-, kollageeni- tai asbestikappaleita. Tarvittaessa diagnoosi voidaan varmistaa lisävärjäyksillä tai muilla täydentävillä menetelmillä.

Merkitykseltään määrittelemätön atypia

Merkitykseltään määrittelemätön atypia (atypia of undetermined significance, AUS) on kategoria, johon liittyy harvemmin (noin 20 %) malignia käyttäytymistä kuin kategoriaan ”epäily maligniteetista” (noin 80 %). Näytteistä puuttuvat sellaiset kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset piirteet, että ne voitaisiin luotettavasti määritellä hyvän- tai pahanlaatuisiksi.

Sytologiassa todetaan lievä tai kohtalainen tumien suureneminen ja suurempi tuma–sytoplasma-suhde. Tumajyvänen on korostunut tai vaihteleva, tumakalvo on jonkin verran epäsäännöllinen, kromatiini voi olla poikkeava ja sytoplasma muuntunut.

Sytologiset piirteet eivät riitä epäilyyn maligniteetista, vaan muutokset ovat lähinnä reaktiivisia tai degeneratiivisia. Tähän kategoriaan luokitellaan myös epäselvä lymfosytoosi, joka todennäköisimmin on reaktiivista, samoin degeneratiiviset muutokset mesoteelisoluissa ja makrofageissa.

Epäily maligniteetista

Epäily maligniteetista (suspicious for malignancy, SFM) on kategoria, jossa pahanlaatuisuutta ei voida varmistaa solumorfologian tai lisätutkimusten avulla. Lisätutkimukset ovat tarpeen, sillä pelkkä solumorfologia ei useinkaan riitä effuusiosytologiassa tarkkaan diagnoosiin. Immunohistokemialliset värjäykset ovat tärkeimpiä lisätutkimusmenetelmiä.

Lisätutkimukset ja kliiniset tiedot vähentävät tämän kategorian tarvetta. Epäily maligniteetista voi olla myös alustava diagnoosikategoria, mikäli alustava lausunto annetaan ennen lisätutkimusten valmistumista. Lopullinen diagnoosi voi tällöin muuttua lopullisessa lausunnossa maligniksi.

Kirjallisuudessa on vähän tutkimustietoa kategorian kliinisestä merkityksestä. Se tulee säästää tapauksiin, joissa maligniteetti on hyvin todennäköinen. Meta-analyysissä 73 tutkimuksessa effuusioista 2,3 % oli luokiteltu epäilyttäviksi ja maligniteettiriski oli 81,8% (3).

Maligni solulöydös, primaarinen

Pleura- ja peritoneaalionteloiden primaarinen maligniteetti on useimmiten mesoteliooma, muut maligniteetit, kuten lymfoomat, ovat harvinaisia. Aiemmin mesoteliooman diagnoosi edellytti histologisen näytteen, mutta immunohistokemian ja geneettisten tutkimusten avulla diagnoosi voidaan aikaisempaa useammin tehdä myös sytologisesta näytteestä (4).

Nestenäytteistä voidaan diagnosoida käytännössä vain BAP1 (BRCA1-associated protein 1)-negatiivinen epiteloidinen ja sekatyyppinen mesoteliooma. Sarkomatoottisesta ja desmoplastisesta tyypistä ei irtoa soluja effuusioon. Diagnoosi vaatii solujen mesoteliaalisen alkuperän varmentamisen immunohistokemiallisesti, ja myös kliinisradiologinen korrelaatio on oleellinen epäiltäessä mesotelioomaa.

Kun solujen tyyppi on varmennettu, erotusdiagnostiikka tapahtuu reaktiivisen mesoteeliproliferaation ja malignin mesoteliooman välillä. Sytologisia maligniteettikriteerejä ovat (erittäin) runsas solukkuus, kookkaiden soluryhmien ja -rakenteiden esiintyminen, solujen atypia ja pleomorfia sekä mitoosikuvioiden, erityisesti atyyppisten, esiintyminen.

BAP1-puutos on todettavissa 55–80 %:ssa mesotelioomista. Immunohistokemiallisesti todettava selvä puutos on käytännössä varma maligniteetin merkki. Diagnoosi onnistuu yleensä BAP1-negatiivisista riittävän runsaista epiteloideista tai sekatyyppisistä tapauksista.

Kromosomialueen 9p21 homotsygoottinen deleetio on mahdollista todeta joko FISH-tutkimuksella tai välillisesti MTAP-immunohistokemialla. Positiivinen löydös varmentaa malignin diagnoosin.

Maligni solulöydös, sekundaarinen

Seroosien onteloiden metastaasit aiheuttavat nestekertymää, joka saattaa olla maligniteetin ensioire. Usein effuusio on todettavissa maligniksi morfologisin kriteerein, mutta solukon alkuperän määrittäminen vaatii lisävärjäyksiä. Etenkin kun kyseessä on ensioire, on selvitettävä kasvaimen alkuperä ja suljettava pois primaarisen kasvaimen mahdollisuus.

Naisilla metastaasit ovat tavallisimmin peräisin rinta-, keuhko- tai munasarjakasvaimista ja miehillä keuhkojen, ruoansulatuskanavan tai lymfoidin solukon kasvaimista.

Mikäli saatavilla on ollut tuoremateriaalia ja siitä on saatu tehtyä vain formaliinilla fiksoitu solublokki, voidaan solutyypin selvittämisessä käyttää samoja vasta-aineita kuin kudosnäytteille, ilman erillisiä menetelmän verifikaatioita. Lymfoomaepäilyissä tuorenäytteestä tehtävä virtaussytometrinen lymfosyyttien immunofenotyypitys saattaa olla hyödyllinen.

Lopuksi

Effuusiosytologian uusi luokitusjärjestelmä mahdollistaa paremman tiedonkulun näytteen tutkineen patologin ja vastauksen perusteella päätöksiä tekevän lääkärin välillä. Vastauskäytännöt on sovittava vastauksia vastaanottavien kollegoiden kanssa.

Uusi järjestelmä vaatii sisäistämistä, mutta periaatteessa luokitus etenee Papanicolaoun luokkien kaltaisesti epäedustavasta normaalin ja reaktiivisten muutosten kautta eriasteisesti pahanlaatuisuuteen. Oleellista on, että sanallinen kuvaus kertoo aiempia luokkia tarkemmin, mistä on kysymys.

Suomen Kliinisen sytologian yhdistys kannattaa effuusiosytologian uuden kansainvälisen luokituksen käyttöönottoa solunäytteiden raportoinnissa.