Mitä imeväisten sammas on?
– Potilassarja oireista ja löydöksistä
Lähtökohdat Imeväisillä esiintyy suussa usein valkoisia muutoksia, joita herkästi pidetään sammaksena. Selvitimme, mitä oireita imeväisten sammaksen raportoidaan aiheuttavan, mitä viljelylöydöksiä sammasnäytteissä havaitaan ja mitä hoitoja perheille on sammaslöydöksen vuoksi suositeltu.
Menetelmät Tutkimus toteutettiin Mikkelin neuvolassa 1.1.2022–31.10.2023. Jos terveydenhoitaja totesi imeväisellä kliinisesti sammasta, tarjottiin perheelle mahdollisuutta osallistua tutkimukseen. Sammaslöydöksestä otettiin hiivaviljelynäyte, ja vanhempia pyydettiin vastaamaan kyselyyn.
Tulokset Tutkimukseen osallistui 44 imeväistä, joilta saatiin viljelynäyte. Viljelyssä hiivakasvua oli kuudella imeväisellä (14 %), ja yleisin löydös oli Candida albicans (5/6). 34 (77 %) perhettä vastasi oirekyselyyn. Suun valkoisia laikkuja raportoi 29 perhettä (85 %) ja imetyskipua 11 perhettä (32 %). Hoidoksi suositeltiin sitruunamehua tai puolukkamehua 28:lle (82 %), kivennäisvettä 21:lle (62 %) ja nystatiiniliuosta 7:lle (21 %).
Päätelmät Tutkimuksemme perusteella imeväisen suun valkoisten muutosten taustalla on vain harvoin viljelyssä kasvava hiiva. Mielestämme hiivadiagnoosi on tarpeellista vahvistaa viljelyllä ennen lääkehoidon aloitusta.
Suun valkoiset laikut ovat tavallinen löydös imeväisillä. Niiden taustalla epäillään usein sammasta.
Sammasta pidetään yleisesti Candida albicansin aiheuttamana hiivainfektiona. Perinteisesti Suomessa sammaksen hoidossa on käytetty muun muassa sitruunamehua, kivennäisvettä ja mekaanista puhdistusta sekä tarvittaessa sienilääkityksiä (1).
Sitruunamehun on aiemmissa tutkimuksissa todettu tehoavan suun hiivainfektioihin immuunivajauspotilailla (2). Kivennäisvedestä ei löydy lainkaan kliinisiä tutkimuksia.
Aiemmassa suomalaisessa 32 potilaan potilassarjassa oireettomilta alle 1-vuotiailta otettiin sammasnäytteet, ja yhdessä näytteessä oli hiivakasvua (1). Lisäksi aikaisemmissa 2000-luvun tutkimuksissa on havaittu, että jopa 10 prosentilla oireettomista lapsista on hammastarkastuksissa epäily sammaksesta (3).
Isolla osalla oireettomistakin imeväisistä (10–50 %) on suussa hiivakasvua (4,5,6,7). Tyypillisiä sammakseen yhdistettyjä oireita ja löydöksiä ovat suun valkoiset laikut, vauvan tyytymättömyys, imetyskipu ja äidin nännien haavaumat (8,9).
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka usein kliinisesti epäillyn sammaksen taustalla paljastuu viljelyssä C. albicans, mitkä ovat olleet tyypilliset oireet ja löydökset sammasepäilyissä ja mitä hoitoja perheille on neuvolasta suositeltu.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimus toteutettiin Mikkelin neuvolassa 1.1.2022–31.10.2023. Neuvolassa asioineille imeväisikäisten (ikä alle 1 v) perheille tarjottiin mahdollisuutta osallistua tutkimukseen, mikäli lapsella epäiltiin kliinisten merkkien tai oireiden perusteella suun sammasta.
Terveydenhoitajille/lääkäreille ei annettu ennalta mitään tarkkoja kriteerejä sammakselle, vaan tässä tutkimuksessa pyrittiin kuvaamaan neuvolan tavanomaisia käytäntöjä.
Perheille annettiin kirjallinen tiedote tutkimuksesta, ja toisen vanhemman allekirjoitus vaadittiin osallistumiseen. Kun lupa oli saatu, terveydenhoitaja otti lapsen suusta valkoisesta kohdasta näytteen bakteeriviljelytikulla, ja perhe toimitti näytteen laboratorioon. Näytteestä pyydettiin Candida-viljely + mikroskopointi.
Tutkimustiedotteessa oli QR-koodi Webroprol-kyselyyn, jossa kartoitettiin lähtötilanteessa sammakseen liittyviä oireita imeväisellä ja äidillä. Mikäli perhe ei vastannut kyselyyn kolmen päivän sisään luvan saannista, lähetettiin perheille sähköpostitse muistutus ja suora linkki kyselyyn.
Kaikille alkukyselyyn vastanneille lähetettiin kahden viikon kuluttua näytteenotosta seurantakysely, jossa kysyttiin, olivatko löydökset/oireet helpottaneet. Seurantakyselyyn vastasi kuitenkin vain noin puolet alkuperäisistä osallistujista (59 %).
Tutkimukselle haettiin hyvinvointialueen eettisen toimikunnan puoltava lausunto (lupa nro: 1651/2021) ja tutkimuslupa hyvinvointialueelta.
Tulokset
Tutkimukseen osallistui yhteensä 44 imeväistä, joista kaikista otettiin hiivaviljelynäyte. Näistä näytteistä todettiin kandidakasvua kuudessa (14 %). Yleisin löydös oli C. albicans (5/6), ja yhdessä näytteessä kasvoi C. guilliermondii.
34 (77 %) perhettä vastasi tutkimuksen aloituskyselyyn lapsen taustatekijöistä ja oireista. Suurin osa osallistuneista lapsista oli alateitse täysiaikaisena syntyneitä. Vain harva oli saanut syntymän jälkeen antibioottihoitoa. Tutti oli usealla lapsella käytössä, ja suurin osa lapsista oli täysimetettyjä (taulukko 1).
Yleisimmät oireet ja löydökset sammasepäilyn taustalla olivat suun valkoiset muutokset (n = 29, 85 %) ja imetyskipu (n = 11, 32 %). Lapsen itkuisuuden raportoi hieman lisääntyneen 12 (35 %) vastaajaa. Loput vastaajista vastasivat, ettei itkuisuudessa ollut muutosta, tai he eivät osanneet sanoa oliko itkuisuus muuttunut.
Lapsen nukkumiseen koki yksi vastaajista sammaksella olleen paljon vaikutusta. Seitsemän koki sen hieman heikentäneen nukkumista, ja loput vastasivat, ettei muutosta aiempaan ollut. Lapsen yleiseen tyytymättömyyteen sammaksella koettiin olleen enemmän vaikutusta, sillä yksi vastaaja raportoi sen vaikuttaneen erittäin paljon, kaksi paljon ja 12 hieman.
Useimmiten hoidoksi suositeltiin joko sitruunamehua (n = 28, 82 %), puolukkamehua (n = 27, 79 %) tai kivennäisvettä (n = 21, 62 %). Pienelle osalle suositeltiin nystatiinia (n = 7, 21 %), mutta kenellekään ei tässä aineistossa aloitettu mikonatsolia (taulukko 1).
Suositeltuja hoitoja ohjattiin annostelemaan imeväisen suuhun, ja 68 prosentille (n = 23) neuvottiin myös laittamaan valmistetta äidin rinnoille/nänneille. Suositus tuttien ja pullojen huolellisesta pesemisestä annettiin 85 prosentille (n = 29).
Kokonaisuudessaan tutkimukseen osallistuneista 26 (59 %) vastasi kahden viikon kuluttua seurantakyselyyn. Lääkkeettömistä hoidoista koki saaneensa helpotusta imetyskipuun 11 (42 %) ja unenlaatuun 5 (19 %). Suun valkeiden muutosten raportoi parantuneen 16 vanhempaa (62 %).
Vertailimme kandidalöydöksiin yhdistyviä kliinisiä tekijöitä yleisyyden mukaan. Positiivisen kandidalöydöksen saaneiden lasten äideistä 5/6 (83 %) raportoi imetyskipua, kun taas negatiivisen löydöksen saaneista imetyskipua raportoi 6/28 (21 %). Muissa kliinisissä tekijöissä ei ollut merkitseviä eroja positiivisten ja negatiivisten löydösten välillä (taulukko 2).
Päätelmät
Tutkimuksemme perusteella kliinisesti epäillyistä sammastapauksista vain pienessä osassa oli taustalla viljelyssä kasvava kandida. Havaitsemamme 13 prosentin viljelypositiivisuus vastaa aiemmissa tutkimuksissa esitettyä oireettomien lapsien kandidakantajuuden alarajaa. On kuitenkin huomattava, että aiemmat tutkimukset on tehty mahdollisesti heikomman hygienian maissa kuin Suomi (3,4).
Kliinisistä oireista vain äidin imetyskipu vaikutti mahdollisesti yhdistyvän positiiviseen kandidalöydökseen. Tutkimuksemme otoskoko oli kuitenkin liian pieni havaitsemaan muita mahdollisia yhteyksiä, eikä se ollut ensisijainen tavoitteemmekaan. Toisaalta kaikista imetyskipua raportoineiden äitien lapsista vain alle puolella oli positiivinen kandidalöydös, joten imetyskivunkin ennustearvo jää heikoksi.
Aiemmissa tutkimuksissa on vastaavasti havaittu, että imetyskipua raportoineilla naisilla kandidalöydösten määrä on ollut huomattavasti suurempi (2–4-kertainen) kuin naisilla, jotka eivät raportoi imetyskipua (10,11).
Jäimme alkuperäisestä 50 rekrytoitavan tavoitteesta hieman, mutta päätimme lopettaa tutkimuksen aikataulullisista ja resurssisyistä. Tutkimuksemme päätavoite oli kandidalöydösten yleisyyden selvittäminen sammasdiagnoosien yhteydessä, ja siihen otoskokomme antoi riittävän pohjan.
Tutkimuksemme puutteisiin voidaan lukea myös se, että emme ohjeistaneet sammasnäytteenottoa mitenkään. Näyte on saatettu ottaa juuri imetyksen jälkeen, jolloin siinä lienee väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus. Toisena puutteena on se, että emme keränneet systemaattisesti tietoa tutkimuksesta kieltäytyneistä, mutta suullisen tiedon mukaan kieltäytymiset olivat harvinaisia.
Tässä aineistossa tavallisimmin käytettyjen sammaksen hoitomenetelmien pohjana lienee tavoite happamoittaa suun limakalvon olosuhteita niin, että hiivakasvusto tasapainottuisi suhteessa limakalvon normaaliin bakteerikantaan. Näyttöä hoitomenetelmien tehosta imeväisten sammaksessa ei kuitenkaan ole, emmekä erilaisten hoitojen tehoa pystyneet tässäkään tutkimuksessa arvioimaan.
Tämän tutkimuksen perusteella vaikuttaa siltä, että kliinisessä sammasepäilyssä hiivaviljely kannattaa ottaa, mikäli oireena on imetyskipua. Tämän perusteella olemme tehneet ehdotuksen sammaksen diagnostiikasta ja hoidosta omalle alueellemme (kuvio 1). Tavoitteena on turhien näytteenottojen välttäminen ja mahdollisten hiivalääkitystä tarvitsevien imeväisten nopea ja mahdollisimman tarkka tunnistaminen.
Jäämme seuraamaan nyt tekemämme ohjeistuksen vaikutusta näytteenottomääriin. Näytteenoton kustannus on maltillinen (noin 10 euroa), joten mahdollisesti lisääntyvä näytteenotto ei aiheuta suurta kustannustaakkaa.
Optimaalisesta lääkehoidosta on vain vähän tutkimuksia, joten suoraa suositusta oikeasta lääkevalinnasta ei voitu antaa. Tässä tutkimuksessa kukaan nystatiinihoitoa saaneista ei vastannut oireseurantakyselyyn.
Lääkkeettömien hoitojen tehoa suun muutosten hoidossa ei ole tutkittu erikseen kandidapositiivisilla ja -negatiivisilla. Tuloksiamme tulkitessa on huomioitava myös se, että erityisesti seurantakyselyn vastausprosentti jäi pieneksi.
Lopuksi
Tutkimuksemme perusteella kliinisesti epäillyissä sammastapauksissa vain harvalla kasvaa viljelyssä kandida. Näin ollen mielestämme olisi perusteltua ottaa epäillystä sammasmuutoksesta viljely ennen kuin lapselle aloitetaan sienilääkitys (nystatiini) tai mikäli lapsen sammas on erityisen voimakasoireinen.
Ensilinjassa voitaneen kokeilla hygienian tehostamista ja/tai perinteisiä lääkkeettömiä hoitokeinoja, joskin todennäköisesti suun valkoiset laikut ilman muita oireita eivät useimmiten tarvitse hoitoa lainkaan.
Kiitokset
Haluamme kiittää kaikkia tutkimukseen osallistuneita terveydenhoitajia.
Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia.
- 1
- Vainionpää A, Tuomi J, Kantola S, Anttonen V. Neonatal thrush of newborns: Oral candidiasis? Clin Exp Dent Res 2019;5:580–2.
- 2
- Wright SC, Maree JE, Sibanyoni M. Treatment of oral thrush in HIV/AIDS patients with lemon juice and lemon grass (Cymbopogon citratus) and gentian violet. Phytomedicine Int J Phytother Phytopharm 2009;16:118–24.
- 3
- Majorana A, Bardellini E, Flocchini P, Amadori F, Conti G, Campus G. Oral mucosal lesions in children from 0 to 12 years old: ten years’ experience. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:e13–8.
- 4
- Lopes ABS, Cardoso VM, Moreira LV, Ramos-Jorge J, Ramos-Jorge ML, Fernandes IB. Effect of oral hygiene in infants before dental eruption on Candida spp. colonization and the occurrence of oral candidiasis: A randomized clinical trial. J Clin Exp Dent 2023;15:e920–8.
- 5
- Ali GY, Algohary EHSS, Rashed KA, Almoghanum M, Khalifa AA. Prevalence of Candida colonization in preterm newborns and VLBW in neonatal intensive care unit: role of maternal colonization as a risk factor in transmission of disease. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet 2012;25:789–95.
- 6
- St Clair-Brown TT, Schwerer KE, Dogbey GY. Neonatal thrush is not associated with mode of delivery. J Am Board Fam Med JABFM 2018;31:537–41.
- 7
- Jennison RF. Thrush in infancy. Arch Dis Child 1977;52:747–9.
- 8
- Mannel R, Dixon I. Breastfeeding was going well and now my nipples hurt: could my baby or I have a yeast infection? J Hum Lact Off J Int Lact Consult Assoc 2015;31:319–20.
- 9
- Douglas P. Overdiagnosis and overtreatment of nipple and breast candidiasis: A review of the relationship between diagnoses of mammary candidiasis and Candida albicans in breastfeeding women. Womens Health Lond Engl 2021;17:17455065211031480.
- 10
- Andrews JI, Fleener DK, Messer SA ym. The yeast connection: is Candida linked to breastfeeding associated pain? Am J Obstet Gynecol 2007;197:424.e1–4.
- 11
- Amir LH, Donath SM, Garland SM ym. Does Candida and/or Staphylococcus play a role in nipple and breast pain in lactation? A cohort study in Melbourne, Australia. BMJ Open 2013;3:e002351.
What is infants' oral thrush – a patient series of symptoms and findings
Introduction White patches in the mouth of infants are often assumed to be oral candidiasis. In this patient series, we aimed to investigate the symptoms reported in infants with suspected oral candidiasis, the culture findings from samples, and the treatment modalities advised to families.
Methods The study was conducted at a mother and child wellness clinic between January 1, 2022, and October 31, 2023. Infants clinically diagnosed with candidiasis by a nurse were eligible for inclusion. Parents were asked to respond to a questionnaire regarding breastfeeding and their child's symptoms after obtaining consent. A candida culture sample was taken from all participating infants.
Results A total of 44 infants were enrolled in the study, all of whom provided culture samples. Candida growth was observed in 14% (6/44) of cultures, with the most common finding being C. albicans (5/6). Out of the 44 families included, 34 responded to the symptom questionnaire. The most reported symptom/finding was white patches in the mouth in 29 cases (85%), followed by breastfeeding pain in 11 cases (32%). Lemon juice or lingonberry juice (n= 28, 82%), mineral water (n= 21, 62%), and nystatin mixture (n= 7, 21%) were the most frequently recommended treatments.
Conclusions Candida growth in the oral cavity of infants was infrequent. Therefore, especially in cases with clear symptoms, confirming the diagnosis with culture before initiating antimycotic medication seems prudent.
Ilari Kuitunen, Iida Humalamäki, Marjo Renko
