Etanoliskleroterapiasta tuli kilpirauhaskystien ensisijainen hoitomuoto Tyksissä
Lähtökohdat Oireiset kilpirauhasmuutokset ovat väestössä yleisiä. Niiden kirurgiseen hoitoon liittyy merkittävien komplikaatioiden mahdollisuus, ja pelkästään tyhjäksi aspiroiduilla kystilla on suuri taipumus uusiutua. Aiempien tutkimusten perusteella etanoliskleroterapia on tehokas keino erityisesti kilpirauhaskystien, mutta myös muiden kilpirauhasmuutosten hoidossa.
Menetelmät Kävimme läpi kaikki Tyksissä kilpirauhaskystien ja kilpirauhasen sekamuotoisten tai kiinteiden kyhmyjen vuoksi etanoliskleroterapialla hoidetut potilaat (n = 71) hoitomuodon käyttöönotosta lähtien vuodesta 2017 vuoteen 2019.
Tulokset Kokemuksemme ovat samansuuntaisia kuin aiemmin julkaistujen tutkimuksien tulokset. Potilaista 45 (63 %) oli täysin oireettomia etanoliskleroterapiahoidon jälkeen ja 14 (20 %) koki vain vähäisiä ja hyvin siedettyjä oireita. Potilaat, joilla oli puhtaasti kystinen kilpirauhaskyhmy (n = 40), saivat hoitoon suotuisimman vasteen: 28 oli hoidon päättyessä täysin oireettomia ja 6:lla oli vähäisiä oireita, joihin he eivät enää toivoneet lisähoitoja.
Päätelmät Lupaavien alkuvaiheen kokemusten perusteella etanoliskleroterapiasta on tullut Tyksissä ensisijainen kilpirauhaskystien hoitomuoto.
Kilpirauhasmuutokset ovat väestössä yleisiä. Kaikututkimuksissa havaitaan sattumalöydöksenä kilpirauhasmuutoksia jopa 67 %:lla aikuisista (1). Muutoksista 15–30 % on kystia tai pääosin kystisiä (2,3), ja suurin osa (96 %) on hyvänlaatuisia (4).
Pelkän neulatyhjennyksen jälkeen kystilla on suuri todennäköisyys (n. 80 %) täyttyä uudestaan (5). Leikkaus on kilpirauhasmuutosten varma hoitokeino, mutta siihen liittyy merkittäviä komplikaatioiden riskejä.
Useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa etanoliruiskutus kaikuohjauksessa on tehokkaasti pienentänyt hyvänlaatuisia kilpirauhaskystia (5,6,7). Etanoliskleroterapia on vaihtoehto myös sekamuotoisten (8) ja autonomisten kilpirauhasmuutosten hoidossa (9), varsinkin jos leikkaus ei ole mahdollinen. Etanoliskleroterapia vaikuttaa tehokkaammalta kystien kuin kiinteämpien muutosten hoidossa (10).
Tyksissä on päädytty etanolin käyttöön skleroterapiassa, koska tästä on kirjallisuudessa eniten julkaisuja. , kuten ohittuva kipu pistosalueella (5). Harvinaisia komplikaatiota ovat verenpurkaumat ja äänihuulihalvaus (10).
Tyksin potilaat ja käytännöt
Etanoliskleroterapia aloitettiin Tyksissä 2017, ja olemme käyneet läpi potilaat ensimmäisten vuosien ajalta laatuhankkeena Turun kliinisen tutkimuskeskuksen (TurkuCRC) luvalla.
Vuosina 2017–19 hoidettiin 71 potilasta (iän keskiarvo 52,5 vuotta), joilla kilpirauhasen toiminta oli normaalia eikä kaikututkimuksessa todettu pahanlaatuisuuteen viittaavia piirteitä. Ohutneulanäytteet otettiin tarvittaessa ennen toimenpidettä Suomen Kilpirauhassyöpäryhmän ohjeiston mukaisesti (11,12).
Tavallisimmat oireet, joihin potilaat toivoivat helpotusta olivat paineen tunne tai kipu, nielemisvaikeus, hengenahdistus ja yskä. Erityisiä perussairauksiin tai lääkityksiin liittyviä vasta-aiheita skleroterapiahoidolle ei katsottu olevan.
Etanoliruiskutukset tehdään kaikuohjauksesssa (GE Logic 9 MHz, lineaarinen anturi). Iho puudutetaan 1-prosenttisella lidokaiinilla 25 G:n neulalla, jonka jälkeen kystaan tai muutokseen viedään 21 G:n neula. Kystan nesteinen sisältö tyhjennetään ennen etanolin ruiskutusta. Alkuun käytimme varjoainetta varmistamaan neulan paikan tyhjennyksen jälkeen, mutta tästä käytännöstä luovuimme pian.
Kystaan ruiskutetaan kullakin hoitokerralla 2–5 ml 95- tai 100-prosenttista etanolia (saatavuuden mukaan Alkohol-Konzentrat Braun 95% tai Dehydrated Alcohol for injection 100% Martindale Pharmaceuticals). Kiinteitä muutoksia hoidettaessa etanolia ruiskutetaan eri alueille useammalla käsittelykerralla.
Potilaita ohjeistetaan ilmoittamaan kiputuntemuksista etanoliruiskutuksen aikana, jotta alkoholin leviäminen muutoksen ulkopuolelle havaittaisiin. Pistoaluetta painetaan hellävaraisesti 5 minuuttia ruiskutuksen jälkeen. Potilaat kotiutuvat 45 minuutin seurannan jälkeen toimenpideradiologisesta yksiköstä.
Mikäli kysta kasvaa uudestaan, uusintakäsittely tehdään samalla tavoin. Potilaille, joilla kiinteä muutos on kookkaampi, voidaan ohjelmoida suoraan uusintakäsittelyjä, ja kaikille potilaille soitetaan kahden kuukauden kuluttua hoidon tehon arvioimiseksi. Oireiset potilaat ohjataan uuteen kaikututkimukseen ja tarvittaessa uuteen etanoliskleroterapiaan, kunnes oireet häviävät tai helpottuvat riittävästi.
Aivan ensimmäisten potilaiden jälkeen etanolia ei enää ole imetty pois kystasta tai muutoksen kystisestä osuudesta ruiskutuksen jälkeen; kiinteiden muutosten hoidossa se ei olisi mahdollistakaan. Tämä yksinkertaistaa ja nopeuttaa toimenpidettä. Jäljelle jäävän alkoholin haittavaikutusten vähentämiseksi käytämme mieluummin kohtuullista etanolimäärää ja useampia hoitokertoja.
Kirurgi soitti jokaiselle potilaalle kahden kuukauden kuluttua kliinisen tilanteen arvioimiseksi, ellei radiologi suositellut suoraan uutta käsittelyä tai kaikukuvausarviota. Jos potilas koki itsensä oireettomaksi tai riittävän vähäoireiseksi, muutoksen jäännöstilavuutta ei enää tarkistettu kaikukuvauksella. Potilaita ei tässä laatuhankkeessa ole seurattu myöhemmin.
Hoitotulokset
Potilaita ei ole riittävästi tilastolliseen analyysiin, mutta näyttää siltä, että käsittelykertoja ja etanolia tarvitaan kiinteissä muutoksissa kystisiä enemmän ja ruiskutetun etanolin kokonaismäärä on suurempi muutoksen koon kasvaessa (taulukko 1).
Suurin osa eli 45 potilasta (63 %) oli täysin oireettomia etanoliskleroterapian jälkeen ja 14 (20 %) koki niin lieviä oireita, etteivät toivoneet lisähoitoja. 12 potilaalla (17 %) hoito ei tehonnut riittävästi tai se jouduttiin keskeyttämään muista syistä. Näistä yhdeltä kysta hävisi itsestään, kahdella potilaalla kysta tai kystinen osuus muutoksesta uusiutui seurannan aikana, yksi potilas keskeytti hoidon itse ennen suunniteltua uusintakäsittelyä, kolme pysyi oireisina selvästä radiologisesta vasteesta huolimatta, ja neljällä oli selvä ristiriita oireiden ja kaikukuvauslöydösten välillä. Yhden potilaan hoidot keskeytettiin muun terveydentilan vuoksi.
Potilaista, joilla oli puhdas kysta (n = 40), 28 tuli täysin oireettomiksi tuli 28 ja 6 potilaan oireet olivat niin vähäisiä, ettei hoitoa tarvinnut jatkaa.
Potilaat ovat sietäneet etanoliskleroterapiaa hyvin. Ohimenevän epämukavuuden tunteen lisäksi vakavia haittavaikutuksia ei ole ollut. Yksi potilas sai nopeasti ohimenneen vasovagaalisen reaktion. Toistaiseksi ei myöskään äänihuulihalvauksia, verenpurkaumia tai hengenahdistusta ole ollut.
Kilpirauhasen toimintakokeita emme ole toimenpiteen jälkeen teettäneet, mutta vajaatoimintaan sopivia oireita ei ole tullut esille. Myöhäisuusiutumia ei sittemmin ole jäljitetty, mutta niitä saattaa kirjallisuuden perusteella esiintyä merkittävästikin (13). Toisaalta Deanandrea ym. ovat todenneet kystien hoitotuloksen hyvin stabiiliksi pitkäaikaisseurannassa (14).
Lopuksi
Etanoliskleroterapia on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi ei-kirurgiseksi hyvänlaatuisten kilpirauhasmuutosten hoitokeinoksi, ja se on nykyisellään klinikassamme kilpirauhaskystien ensilinjan hoitomuoto. Se on myös hyvä lisä työkalupakissa niiden potilaiden varalta, joilla on merkittäviä vasta-aiheita kirurgialle.
Etanoliskleroterapian jälkeen potilasta seurataan polikliinisesti 45 minuuttia, kun taas kirurgian jälkeen vaaditaan vähintäänkin heräämöseurantaa tai vuodeosastohoitoa. Leikkauksen jälkeen lisäkustannuksia syntyy kahden viikon sairauslomasta, kun taas etanoliskleroterapian yhteydessä poissaolo työstä kestää vain toimenpidepäivän. Keskittämisasetuksen takia yksikköömme on kohdistunut lisääntyvistä potilasmääristä johtuvaa painetta, jota etanolikäsittelyn käyttöönotto on keventänyt.
Leikkaushoidosta epäonnistuneen skleroterapian jälkeen on yksikössämme kokemusta tiettävästi vain yhdestä potilaasta. Toimenpide sujui ongelmitta. Myös kirjallisuuden perustella harvat leikkaukset etanolikäsittelyn jälkeen ovat sujuneet komplikaatioitta (14).
Laura Halme, Matias Sinisalo: Ei sidonnaisuuksia.
Riitta Rautio: Asiantuntijalausunnot, palkkio laitokselle (Valvira, Potilasvakuutuskeskus).
- 1
- Ezzat S. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994;154:1838–40.
- 2
- McHenry CR, Slusarczyk SJ, Khiyami A. Recommendations for management of cystic thyroid disease. Surgery 1999;126:1167–72.
- 3
- Mazzaferri E. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1994;328:553–9.
- 4
- Lin J-D, Chao T-C, Huang B-Y ym. Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration cytology. Thyroid 2005;15:708–17.
- 5
- Bennedbæk FN, Hegedüs L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ethanol: a randomized double-blind controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5773–7.
- 6
- Del Prete S, Caraglia M, Russo D ym. Percutaneous ethanol injection efficacy in the treatment of large symptomatic thyroid cystic nodules: ten-year follow-up of a large series. Thyroid 2002;12:815–21.
- 7
- Valcavi R, Frasoldati A. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules. Endocr Pract 2004;10:269–75.
- 8
- Felício JS, Conceição AMS, Santos FM ym. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection protocol to treat solid and mixed thyroid nodules. Front Endocrinol, verkkojulkaisu 2016;7:52. doi: 10.3389/fendo.2016.00052.
- 9
- Lippi F, Ferrari C, Manetti L ym. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study. The Multicenter Study Group. J Clin Endocr Metab 1996;81:3261–4.
- 10
- Kim JH, Lee HK, Lee JH ym. Efficacy of sonographically guided percutaneous ethanol injection for treatment of thyroid cysts versus solid thyroid nodules. Am J Roentgenol 2003;180:1723–6.
- 11
- Terveyskyläpro. Oppaat ja valmennukset. Papillaarinen ja follikulaarinen kilpirauhasen syöpä.
- 12
- Nyman K, Markkola A. Kilpirauhaskyhmyn kaikukuvaus ja ohutneulanäytteenoton aiheet. Duodecim 2018;164:280–8.
- 13
- Suh CH, Baek JH, Ha EJ ym. Ethanol ablation of predominantly cystic thyroid nodules: Evaluation of recurrence rate and factors related to recurrence. Clin Radiol 2015;70:42–7.
- 14
- Deanandrea M, Trimboli P, A Creanaza ym. Long-term follow-up of cystic thyroid nodules treated with percutaneous ethanol injection (PEI) using two different approaches. Eur J Endocrinol 2020;183:489–95.
Percutaneous ethanol ablation for symptomatic thyroid nodules – evaluation of our initial two years’ experience
Background Various kinds of symptomatic thyroid nodules are a common finding, but surgery carries a risk of significant complications, and after aspiration alone, cysts have a high tendency to recur. According to previous studies, percutaneous ethanol ablation (PEA) is an effective technique for managing thyroid nodules, particularly cystic nodules.
Methods We evaluated retrospectively the outcome of the first continuous series of patients (2017–2019) treated with ethanol ablation for cystic, mixed and solid thyroid nodules in Turku University Hospital.
Results Our results support previous data; of all (71) patients, 45 (63.4%) were completely asymptomatic at the end of their PEA treatment and 14 (19.7 %) experienced only minimal and well tolerable symptoms. Patients with purely cystic nodules showed the best response, 70% becoming completely asymptomatic and 15% remaining with minimal symptoms requiring no treatment after their PEA regimen.
Conclusions After such promising initial outcomes, ethanol ablation has now become an integral tool in the management of thyroid cysts in our institution and is also used in selected mixed and solid cases.
Laura Halme, Matias Sinisalo, Riitta Rautio
Laura Halme
M.D.
Department of Plastic and General Surgery, Turku University Hospital
