Kilpirauhasvalmisteita käyttävien määrä Suomessa on yli kaksinkertaistunut 15 vuodessa (1). Kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys Euroopassa on noin 3 prosenttia. Potilaista 85 prosentilla sairaus on subkliininen (2).

Valtaosa potilaiden määrän lisääntymisestä selittyy subkliinisen tautimuodon hoidon yleistymisellä. Taustalla on siten paitsi tarkentunut diagnostiikka myös potilaiden lisääntynyt tietoisuus sairaudesta.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositus julkaistiin marraskuussa 2023 (3). Tavoite on yhdenmukaistaa diagnostiikkaa, hoitoa ja seurantaa sekä parantaa potilaiden informointia. Lisäksi pyrkimyksenä on, että tyroksiinihoidosta huolimatta jatkuvia oireita selviteltäisiin aiempaa paremmin.

Vajaatoiminnan toteaminen ja hoito on yleensä selväpiirteistä ja toteutetaan pääosin avoterveydenhuollossa eli perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa tai yksityissektorilla.

Diagnoosi

Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisia oireita ja löydöksiä ovat väsymys, kuiva iho, turvotus, palelu, muistihäiriöt, kuukautishäiriöt, lapsettomuus, suuri kolesterolipitoisuus ja anemia.

Epäily voi syntyä oireiden perusteella. Diagnoosin tulee kuitenkin perustua laboratoriomäärityksiin, koska samanlaisia oireita ilmenee lukuisissa muissakin somaattisissa ja psyykkisissä sairauksissa.

Tyypillisten oireiden tai löydösten yhteydessä määritetään plasman tyreotropiini (TSH). Normaali TSH poissulkee vajaatoiminnan. Jos arvo on yli viitealueen, diagnoosi varmistetaan määrittämällä TSH ja vapaan tyroksiinin (T4-V) pitoisuus (3).

Hoitoindikaatiot ja hoidon aloitus

Vajaatoiminnan hoito toteutetaan synteettisellä tyroksiinilla. Tyroksiini otetaan ensisijaisesti aamulla tyhjään vatsaan vähintään puoli tuntia ennen aamiaista.

Kliinisessä primaarisessa vajaatoiminnassa TSH on yli viitealueen ylärajan ja T4-V alle alarajan. Kliinisen vajaatoiminnan tyroksiiniannos lasketaan kaavalla 1,6 ug/kg/vrk. Yli 65-vuotiaiden ja sydänsairaiden hoito kannattaa aloittaa pienemmällä annoksella 50 ug/vrk. Annosta suurennetaan 2–6 viikon välein, kunnes saavutetaan ylläpitoannos.

Subkliinisessä vajaatoiminnassa TSH on vähintään kahdesti yli viitealueen ylärajan 3–6 kuukauden välein mitattuna ja T4-V viitealueella. Subkliininen sairaus hoidetaan aina, jos TSH on vähintään 10 mU/l.

Jos TSH on yli viitealueen ylärajan mutta alle 10 mU/l, aloitetaan 6 kuukauden hoitokokeilu oireisilla. Tyroksiini aloitetaan annoksella 25–50 µg vuorokaudessa. Annosta säädetään 6–8 viikon välein, kunnes TSH on asettunut viitealueelle. Hoito lopetetaan, jollei kokeilun aikana havaita vaikutusta oireisiin. Tuloksettoman kokeilun jälkeen tutkitaan TSH- ja T4-V-pitoisuus vuoden kuluttua, jotta havaitaan, onko vajaatoiminta edennyt subkliinisestä kliiniseksi.

Tyroksiinia ei tule aloittaa, jos kilpirauhasarvot ovat viitealueella, vaikka henkilöllä olisi vajaatoimintaan sopivia oireita, kuten ylipainoa ja väsymystä. Jos hoito on aloitettu ilman diagnostisia perusteita tai subkliiniseen sairauteen aloitettu tulokseton kokeilu on jäänyt päättämättä, voidaan tyroksiini ensin puolittaa ja sitten lopettaa. TSH ja vointi kontrolloidaan 6–12 viikkoa lopetuksesta (3).

Hoidon seuranta

Hoidon tavoite on korjata vajaatoiminnan oireet ja löydökset sekä normalisoida TSH-arvo viitealueelle. Yleinen ohje on pyrkiä TSH-tasoon 1–2 mU/l. Tästä ei kuitenkaan ole tutkimusnäyttöä, eikä tyroksiiniannosta tarvitse säätää, jos TSH on viitealueella ja potilas tyytyväinen vointiinsa.

Yleensä seurannassa riittää laboratoriokokeeksi TSH:n mittaus. T4-V kannattaa määrittää hoidon alkuvaiheessa ja oireisilla potilailla, vaikka TSH-arvo olisi viitealueella. Määritys on hyvä tehdä myös, jos epäillään ongelmia hoitoon sitoutumisessa, seurataan sentraalista vajatoimintaa tai potilas on lapsi.

Kilpirauhasen vajaatoiminta vaatii säännöllistä seurantaa, koska tyroksiinin annostarve voi muuttua. Hoidon aloituksen jälkeen annosta tarvitsee muuttaa yleensä kerrallaan 12,5–25 µg/vrk. TSH tutkitaan 6–12 viikkoa tyroksiinin aloituksesta ja annosmuutosten jälkeen. Annosmuutosten vaikutus näkyy vasta viiveellä TSH-pitoisuudessa, ja liian tiheästi tehdyt muutokset saattavat johtaa yli- tai alihoitoon.

Kun TSH-arvo on tavoitteessa, se tutkitaan 4–6 kuukauden kuluttua. Tämän jälkeen TSH määritetään 1–2 vuoden välein, mikäli vointi on ennallaan eikä muu lääkitys tai paino muutu merkittävästi.

Liian suuri tai pieni tyroksiiniannos lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta, minkä vuoksi TSH-arvo pyritään pitämään viitealueella. Liian suuri annos (TSH alle 0,1 mU/l) lisää etenkin eteisvärinän ja osteoporoosin riskiä. Iäkkäillä potilailla liian suuren annoksen riskit korostuvat.

Hoidon aikana potilaan vointi ja TSH-pitoisuus voivat muuttua. Tällöin tulee selvittää tyroksiinin annostelussa tapahtuneet muutokset, annostarpeeseen vaikuttavat lääkkeet, muut sairaudet ja painonmuutos. Annos titrataan tilanteeseen sopivaksi (3).

Muun muassa mahalaukun hapon eritystä vähentävät lääkkeet, rauta- ja kalsiumvalmisteet, mahalaukun ohitusleikkaus sekä keliakia heikentävät tyroksiinin imeytymistä (3).

Ongelmatilanteet

Potilaita on olennaista ohjeistaa lääkkeen otossa ja laboratoriokokeiden seurannassa. Hoidon tavoitteista on tärkeä antaa tietoa.

Mikäli oireita esiintyy tavoitellusta TSH-arvosta huolimatta, tilannetta on syytä selvitellä lääkärin vastaanotolla. Oireet tulee kirjata sekä kaikki niihin vaikuttavat syyt arvioida ja hoitaa kokonaisvaltaisesti.

Ensin tutkitaan muiden sairauksien, lääkkeiden, elämäntilanteen ja elintapojen vaikutukset oireisiin. Tämän jälkeen endokrinologian erikoislääkäri tai kilpirauhassairauksien hoitoon perehtynyt sisätautilääkäri voi tarvittaessa suunnitella kokeilun synteettisen levotyroksiinin (T4) ja liotyroniinin (T3) yhdistelmällä. TSH-arvon tulee pysyä viitealueella hoidon aikana.

T3-monoterapiaa tai eläinperäisiä valmisteita ei suositella. T3:n lyhyt puoliintumisaika johtaa plasmapitoisuuden suureen vaihteluun, ja tyreotoksikoosin riski on suuri. Lisäksi lääke- ja seurantakustannukset ovat suuremmat kuin tavanomaisessa tyroksiinihoidossa, hoito on epäfysiologista ja hoitomuoto puutteellisesti tutkittu (3).

Epätyypillisesti käyttäytyvillä kilpirauhasarvoilla tarkoitetaan, että oireet ja kilpirauhasen toimintakokeiden tulokset tai TSH- ja T4-V-arvot ovat keskenään ristiriidassa. Tällaisissa tapauksissa on syytä konsultoida endokrinologian erikoislääkäriä (3).

Erityisryhmien hoito

Lasten kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikkaa ja hoitoa ohjaa lastenlääkäri.

Raskaana olevien potilaiden kilpirauhaskokeiden tulkintaan liittyy erityispiirteitä. T4-V-pitoisuus tarkistetaan raskauden aikana vain, kun TSH-arvo on poikkeava (alle 0,3 mU/l tai yli 3,9 mU/l). Raskauden aikana T4-V:n immunologiset määritysmenetelmät ovat epäluotettavia. Jos TSH-arvo on 10 mU/l tai suurempi, aloitetaan tyroksiini 1,6 µg/kg. Jos pitoisuus on 4,0–9,9 mU/l, aloitetaan tyroksiini 1,0 ug/kg. Jos TSH on 2,5–3,9 mU ja kilpirauhasperoksidaasin vasta-aineen (TPO) pitoisuus on suurentunut, aloitetaan tyroksiini 25 ug/vrk. Tavoitteena on, että TSH on alle 2,5 mU/l ensimmäisellä kolmanneksella ja alle 3,0 mU/l sen jälkeen.

Kilpirauhassyöpäpotilaiden TSH-tavoite vaihtelee syövän hoidon ja seurannan vaiheen mukaan. Jos seurannasta vastaa erikoissairaanhoito, tyroksiinilääkityksen säätely toteutetaan siellä. Kun syöpä todetaan parantuneeksi, seuranta siirtyy perusterveydenhuoltoon. Tällöin lääkitystä säädellään samoin periaattein kuin kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (3).

Lopuksi

Noin 244 000 suomalaista käyttää kilpirauhashormonivalmisteita.

Kyselytutkimusten mukaan 10–15 prosenttia vajaatoimintapotilaista on tyytymättömiä vointiinsa. Tyytymättömyyttä selittävät epäoptimaalinen kilpirauhashormonihoito, muut hoitamattomat oireet ja sairaudet, potilaan kokemus hoidosta ja henkilökunnan asiantuntemuksesta, ongelmat hoidon jatkuvuudessa, käytetty kilpirauhasvalmiste sekä potilaan epärealistiset odotukset.

Hoitoa on mahdollista kehittää yhtenäistämällä käytäntöjä.