Tiede Suom Lääkäril 2022;77:e34197, www.laakarilehti.fi/e34197

Kuvantaminen voi aiheuttaa vaaratilanteita 

Säteilyturvakeskukselle ilmoitettiin eniten tietokonetomografiaan liittyviä säteilyturvallisuuspoikkeamia.

Sari Kosonen

Kuvantamisessa vaaratilanteita voivat aiheuttaa esimerkiksi röntgenlaitteiden säteily, magneettilaitteiden vetovoima sekä monimutkainen laitetekniikka ja käyttöön liittyvä liian vähäinen osaaminen. 

Lääketieteellisen kuvantamisen säteilyturvallisuutta säännellään lailla, ja säteilyyn liittyvistä haittatapahtumista ilmoittaminen on pakollista. Säteilyturvallisuuden vaarantumiseen liittyvät tapaukset ilmoitetaan Suomessa aina Säteilyturvakeskukselle. Potilaat voivat tehdä vahinkoilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen, ja terveydenhuollon henkilökunnalla on käytössä erilaisia sähköisiä järjestelmiä, joihin potilasvaaratapahtumat ilmoitetaan.

Terveystieteen maisteri Tarja Tarkiaisen väitöskirjassa selvitettiin Suomen kuvantamisyksiköissä tapahtuneita vaara-, haitta- ja läheltä piti -tilanteita sekä niihin johtaneita syitä tutkimalla säteilyn käyttöön, potilasvahinkoihin ja sähköiseen vaaratapahtumarekisteriin liittyviä ilmoituksia. Tutkimuksen avulla saatiin tietoa kuvantamisen haittatapahtumien yleisyydestä, vakavuusasteista, riskeistä sekä mahdollisuuksista ennaltaehkäistä kyseisiä tapahtumia.

Tutkimuksessa havaittiin, että Säteilyturvakeskukselle ilmoitettiin eniten tietokonetomografiaan liittyviä säteilyturvallisuuspoikkeamia. Turha tai ylimääräinen säteily kohdistui useimmiten aikuispotilaisiin. Tavallisimpia syitä säteilypoikkeamiin olivat väärin valittu tutkimusohjelma, väärä kohde, inhimillinen tai osaamiseen liittyvä virhe, virheellisesti tunnistettu potilas ja laitteeseen liittyvät häiriöt.

Lue myös

Potilaat tekivät eniten mammografia-, röntgen- ja magneettitutkimuksiin liittyviä vahinkoilmoituksia. Potilaiden ilmoituksista suurin osa liittyi viivästyneeseen tai virheelliseen diagnoosiin.

Henkilökunnan ilmoittamat potilasvaaratapahtumat sattuivat useimmiten TT-, röntgen- ja magneettitutkimuksissa. Näistä ilmoituksista kolme neljäsosaa liittyi potilaan jonkin asteiseen vahingoittumiseen ja loput olivat läheltä piti -tapahtumia.

Tutkimuksesta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää kohdentamalla opetusta ja ohjausta vaaratapahtumien tarkempaan havainnointiin, niistä tiedottamiseen sekä ennaltaehkäisyn kehittämiseen.

TtM Tarja Tarkiainen väittelee Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa 11. marraskuussa aiheesta ”Kuvantamisen potilasturvallisuus – vaara-, haitta- ja lähellä piti -tilanteet Suomen kuvantamiskeskuksissa”.

Kirjoittaja

Sari Kosonen

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030