Kela kehottaa: Huomioi lääkehoidon kokonaisuus ja yhteisvaikutukset

Kun aloittaa uutta tai jatkaa aiempaa lääkehoitoa, tulee tarkastella lääkityksen kokonaisuutta. Kokonaislääkityksen epäselvyys on yksi suurimmista lääkehoidon ongelmista (1).

Kelan lääkemääräyspalautteen aiheeksi valittiin tänä vuonna monilääkitys ja lääkkeiden yhteisvaikutukset. Aihe on tärkeä lääkityksen oikeellisuuden, turvallisuuden ja myös hoidon vaikuttavuuden kannalta.

Tavoitteena on herättää keskustelua siitä, miten yhteisvaikutukset huomioitaisiin nykyistä paremmin lääkettä määrättäessä.

Vuoden 2024 lääkemääräyspalaute

Kelan lääkemääräyspalaute lähetetään kesäkuun alussa niille noin 750 lääkärille, jotka ovat määränneet potilaalle jo kolmannen samanaikaisesti käytössä olevan, vuotoriskiä lisäävän lääkkeen. Yhteiskäytön edellytettiin kestävän vähintään kolme kuukautta.

Tarkasteluun valittiin kolme paljon käytettyä lääkeryhmää, jotka lisäävät verenvuotoriskiä: suorat antikoagulantit, tulehduskipulääkkeet ja serotonergiset lääkkeet (taulukko 1). Palautteen saajat poimittiin sairausvakuutuksesta vuonna 2023 korvattavien lääketoimitusten tiedoista.

Palautteen saajista (n = 744) 95 % oli uusinut aiemman reseptin. Vain 8 % oli aloittanut uuden vuotoriskiä lisäävän lääkityksen siten, että riskiä lisääviä lääkkeitä oli samanaikaisesti käytössä kolme. 30 % oli määrännyt kolmen lääkkeen yhdistelmän vähintään 75-vuotiaalle.

Palautteessa tarkasteltu yhteisvaikutus

Suorat antikoagulantit ovat korvattavia useissa käyttöaiheissa, kuten eteisvärinäpotilaan aivoinfarktin ehkäisyssä ja syvän laskimotukoksen hoidossa (2). Antikoagulaatiohoidossa verenvuotoriski on erityisen suuri iäkkäillä sekä potilailla, joilla on muita vuodolle altistavia sairauksia tai lääkityksiä (3).

Muita paljon käytettyjä vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä ovat ei-steroidaaliset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja serotonergiset lääkkeet. Jälkimmäisiin on tässä sisällytetty selektiiviset serotoniinin takaisinottoa estävät (SSRI) sekä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa estävät (SNRI) masennuslääkkeet ja kipulääke tramadoli.

Mainittujen ryhmien lääkkeillä on farmakodynaamisia yhteisvaikutuksia. Samanaikaisesti käytettyinä ne voivat suurentaa vuotoriskiä merkittävästi (4,5,6). Jo kahden lääkkeen yhteiskäyttö lisää riskiä.

Ikääntyneet ovat erityisen alttiita haitallisille yhteisvaikutuksille, kuten vuotokomplikaatioille. Tämä johtuu muun muassa monisairastavuudesta, hauraudesta, kaatumistaipumuksesta ja heikentyneestä lääkeainemetaboliasta (7,8).

Ratkaisuja kokonaislääkityksen hallintaan

Toisinaan vuotoriskiä lisäävän yhdistelmän käyttö on kliinisesti välttämätöntä. Tällöin riskiä voi olla mahdollista vähentää muuttamalla annosta, rajaamalla hoidon kestoa ja tehostamalla seurantaa (9,10). Seuranta on erityisen tärkeää yhteiskäytön ensimmäisinä kuukausina (11). Eri tietokannat auttavat valitsemaan vuotoriskin kannalta turvallisempia lääkevaihtoehtoja (4,12).

Vuotoriskiä lisäävien lääkkeiden yhteiskäyttö voi johtua siitä, ettei lääkärillä ole käytettävissä ajantasaista tietoa potilaan kokonaislääkityksestä (13). Lisäksi esimerkiksi tässä tarkasteltuja tulehduskipulääkkeitä ja pieniannoksista asetosalisyylihappoa (ns. mini-ASA) käytetään paljon myös itsehoidossa. Tällöin tietojärjestelmissä ei ole lainkaan tietoa niiden käytöstä.

Vuosina 2025–2027 otetaan käyttöön valtakunnallinen Kanta-lääkityslista. Siitä lääkkeen määrääjä saa tiedon potilaan kokonaislääkityksestä, mikä voi vähentää haitallisen päällekkäislääkityksen riskiä. Tiedot näkyvät samanlaisina kaikille hoitoon osallistuville ja päivittyvät, kun lääkettä määrätään tai lääkitystä muutetaan (14).

Kolmen vuotoriskiä lisäävän lääkkeen yhteiskäyttö liittyy useimmiten lääkemääräyksen uusimiseen. Tutkimuksen mukaan potilaan kokonaislääkitystä ei tarkisteta systemaattisesti reseptiä uusittaessa (15). Lääkityksen tarkistamiseen tulisi olla käytettävissä riittävästi aikaa, olipa kyse vastaanottotilanteesta tai reseptin uusimisesta toimistoajalla. Näin voidaan esimerkiksi estää lyhytaikaiseksi tarkoitetun lääkityksen muuttuminen pitkäaikaiseksi (16).

Terveydenhuollon moniammatillisella yhteistyöllä edistetään turvallista lääkehoitoa. Muun muassa potilaan siirtyminen hoitoyksiköstä toiseen tai kotiin lisää lääkitystiedon virheiden riskiä (17). Haitallinen yhteisvaikutus voidaan havaita myös sairaanhoitajan vastaanotolla tai apteekissa. Näihin tilanteisiin tulisi terveydenhuollossa olla yhteisesti sovittu toimintatapa.

Erityisesti iäkkäiden monilääkityksen tarpeellisuus tulee arvioida riittävän usein, vähintään kerran vuodessa. Lisäksi etenkin riskipotilaiden lääkitystä pitäisi arvioida entistä useammin moniammatillisessa yhteistyössä (18).

Lopuksi

Usean vuotoriskiä lisäävän lääkkeen samanaikainen käyttö on yleistä. Toisinaan siltä ei voida välttyä.

Uutta lääkettä määrätessä tai aiempaa lääkemääräystä uusiessa on kiinnitettävä huomiota potilaan kokonaislääkitykseen. Lääkitysriskejä voidaan vähentää moniammatillisella yhteistyöllä.

Valitettavan usein lääkemääräyksen uusimiseen ei ole riittävästi aikaa. Lisäksi tietojärjestelmissä tieto lääkityksestä on monesti puutteellista. Ennen Kanta-lääkityslistan käyttöönottoa potilaalla tulee olla ajantasainen lääkityslista, johon on kirjattu myös itsehoitolääkkeet ja ravintolisät. Listan käyttöön tulee terveydenhuollossa kannustaa ja lista päivittää aina lääkityksen muuttuessa.

Lääkehoitotyöryhmä: Maria Paile-Hyvärinen, Katariina Klintrup, Jorma Lahtela, Minna Lehtisalo, Minna Marttila-Vaara, Aino Pennanen, Jaana Puhakka, Jori Ruuskanen, Anton Saarinen, Merja Viikki.