Käytetäänkö kilpirauhasen laboratoriotutkimuksia liikaa?

Plasman tai seerumin tyreotropiini TSH (tutkimuslyhenne P-TSH tai S-TSH) on paras kilpirauhasen toiminnan laboratoriotutkimus, ja yleensä se riittää ensi vaiheen tutkimukseksi, kun epäillään kilpirauhasen toimintahäiriötä (1). Vapaa tyroksiini T ₄ v (tutkimuslyhenne P-T4v tai S-T4v) kannattaa tutkia samanaikaisesti, jos kliininen tilanne viittaa hypertyreoosiin, tai toisen vaiheen tutkimuksena, jos TSH on ollut poikkeava. Hypertyreoosin yhteydessä saatetaan tarvita myös vapaa trijodityroniini T ₃ v (tutkimuslyhenne P-T3v tai S-T3v). Kilpirauhasen primaarisen vajaatoiminnan tyroksiinihoidon seurannassa käytetään TSH:ta (2).

Kilpirauhaskokeita ei pitäisi käyttää seulontatutkimuksina ilman kliinisiä perusteita. Niiden tilaamiseen tulisi olla syy, kuten oire tai löydös, seurantaa vaativa lääkehoito tai kokeiden seulonta perussairauden vuoksi. Kuitenkin esimerkiksi englantilais-kanadalaisessa tutkimuksessa vaikutti siltä, että TSH-tutkimusta käytetään terveystarkastusten yhteydessä, vaikka kliinisiä perusteita niille ei ole (3).

Tutkimusten tulkinta ja tarve

TSH:n ollessa toistuvasti poikkeava ja T ₄ v:n normaali on kyse subkliinisestä toimintahäiriöstä.

Subkliinisessä vajaatoiminnassa suurimmalla osalla TSH-taso on vain lievästi koholla (alle 10 mU/l) ja yli puolella se normaalistuu viiden vuoden seurannassa (4). Vuotuinen riski tilan etenemiseen varsinaiseksi vajaatoiminnaksi on vain 2,6 %, ja jos tyreoideaperoksidaasivasta-aineita (S-TPOAb) on todettu, riski noin kaksinkertaistuu (5). Vasta-aineiden kontrolloiminen ei ole seurannassa tarpeen (6). Erityisesti vanhukset ovat subkliinisen vajaatoiminnan ylidiagnostiikan ja -hoidon vaarassa, koska iän mukana fysiologisesti nouseva TSH-taso saatetaan tulkita vajaatoiminnan merkiksi (7).

Subkliinisessä liikatoiminnassa TSH on toistetusti alle viitetason T ₄ v:n ollessa normaali. Se on vajaatoimintaa harvinaisempi tila, ja erityisesti sen vaikeamman muodon, jossa TSH on toistuvasti alle 0,1 mU/l, hoidon on myös osoitettu olevan vaikuttavampaa (7).

Kliinisessä vajaatoiminnassa TSH- ja T ₄ v-tulosten suhde on jo selvästi poikkeava. TSH-arvo on selvästi suurentunut, vähintään yli 10 mU/l, ja vapaa tyroksiini on viitevälin alapuolella. Tyroksiinihoidon annosmuutosten jälkeen TSH kontrolloidaan tavallisesti 4–8 viikon kohdalla (2). Kun eutyreoosi on oikean annoksen myötä saavutettu, kontrolli riittää 1–2 vuoden välein (8).

Tässä kirjoituksessa ei käsitellä raskaana olevien tutkimuksia.

Perusterveydenhuollon tutkimustilastoja

Selvitimme perusterveydenhuollon yksiköiden TSH- ja T ₄ v-tutkimusten määrät vuonna 2020 Huslabin toiminta-alueella (Uusimaa ja Kymenlaakso, ei Etelä-Karjala) (taulukko 1). Korona-epidemiasta huolimatta tutkimusmäärissä ei ollut merkittävää eroa edellisiin vuosiin nähden. Kaikissa tarkastelluissa yksiköissä TSH kuului kliinisen kemian kymmenen tavallisimman tutkimuksen joukkoon (6.–9.) ja T ₄ v kahdenkymmenen tavallisimman (12.–18.).

Laskimme tutkimusmäärien suhdeluvun T ₄ v/TSH, jota on myös aiemmissa julkaisuissa käytetty kuvaamaan T ₄ v-tutkimusten suhteellista määrää (9,10). Uudenmaan ja Kymenlaakson alueella suhdeluku oli 0,62, eli hiukan yleistäen noin 6 tapauksessa 10:stä T ₄ v ja TSH on tutkittu yhtä aikaa. Kunnittain suhdeluku vaihteli välillä 0,41–0,76. Kahdessa paikassa suhde oli verraten hyvällä tasolla (0,41 ja 0,44), valtaosassa suhde oli noin 0,60, mutta kahdessa paikassa tasolla 0,75.

Kustannusvaikutuksia

Mitään yhtä oikeaa T ₄ v/TSH-suhdelukua ei voida määritellä, mutta kirjallisuudessa on käytetty jopa suhdetta 0,25 (9,10). Entä jos tutkimusmääriä – varsinkin T ₄ v-mittausten osuutta – saataisiin pienennetyksi? Muutos on mahdollinen: esimerkiksi Espanjassa on perusterveydenhuollossa päästy T ₄ v/TSH-suhteeseen 0,25 ja siinä on myös pysytty (11).

Tilastoista vuodelta 2020 voimme laskea, että 10 %:n vähenemä Huslabin Uudenmaan ja Kymenlaakson TSH-tutkimusmäärässä olisi 37 000 tutkimusta ja säästöä kertyisi 150 000 euroa. 10 %:n vähenemä T ₄ v-mittauksissa tarkoittaisi 23 000 tutkimusta ja säästöä 110 000 euroa. Siis jos joka kymmenes TSH- ja T ₄ v-tutkimus jätettäisiin tilaamatta, säästyisi noin 260 000 euroa.

Jos T ₄ v/TSH-suhde saataisiin Uudenmaan ja Kymenlaakson alueilla painettua esimerkiksi 0,4:een, mikä jo toteutuu yhdessä Uudenmaan keskisuuressa kaupungissa, olisi T ₄ v-tutkimusmäärän lasku 83 000 tutkimusta ja säästö 410 000 euroa. Jos TSH-tutkimukset vähenisivät ensin 10 % ja suhdeluku lopulta asettuisi 0,4:ään, olisi T ₄ v-tutkimusmäärän lasku 100 000 ja säästö 490 000 euroa. Säästöä TSH- ja T ₄ v-kustannuksissa kertyisi yhteensä noin 640 000 euroa.

Kahden portaan malli

Australialaisessa väestötutkimuksessa (n = 4 471) arvioitiin retrospektiivisesti kahden portaan mallia, jossa ensisijainen tutkimus olisi ollut TSH ja T ₄ v olisi tutkittu vain, jos se poikkeava (1). TSH oli viitevälillä 93 %:ssa tapauksista eikä T ₄ v:tä olisi tarvittu. Vain 3,8 %:lla niistä, joilla TSH oli viitevälillä, T ₄ v oli viitevälin ulkopuolella. Valtaosalla heistä tulos oli korkeintaan 2 pmol/l viitevälin ulkopuolella, jotka tulkittiin terveeksi viitearvon ulkopuoliseksi. Viitevälien laskennan osalta tulee muistaa, että tavallisesti 5 % oletettujen terveiden tuloksista jää joka tapauksessa viitevälien ulkopuolelle.

Vanhemmassa prospektiivisessa tutkimuksessa arvioitiin niin ikään TSH:n käyttöä ensisijaisena tutkimuksena (12). 56 000 tilatusta kilpirauhaskokeesta analysoitiin kokonaistyroksiinin ja TSH:n lisäksi tarvittaessa muita kokeita. Pelkkä TSH-mittaus olisi jättänyt havaitsematta 15 sentraalista hypotyreoosia.

Keinoja kokeiden hillitsemiseksi

Interventioita kilpirauhaskokeiden käytön hillitsemiseksi on tutkittu paljon. Systemaattisen katsauksen mukaan monet niistä vaikuttivat tehokkailta, mutta suositusta tehokkaimmasta interventiosta ei voitu antaa (13).

Esimerkiksi Espanjassa tutkimusten käyttöä saatiin laskettua tietojärjestelmämuutoksilla: jos TSH oli viitevälillä, T ₄ v jätettiin tutkimatta, ellei tilaaja ollut erityisesti perustellut T ₄ v tutkimisen yhtä aikaa (11).

Monin paikoin on otettu käyttöön refleksitestaus, jossa T ₄ v määritetään automaattisesti, mikäli TSH on poikkeava, vaikka T ₄ v-tutkimusta ei olisi alun perin tilattu. Osa harvinaisista sentraalisista hypotyreooseista voi jäädä huomaamatta, jos T ₄ v:tä ei tilata yhtä aikaa (12), mutta toisaalta paljon vääriä positiivisia löydöksiä jää pois ja taloudelliset säästöt ovat merkittäviä. Valitettavasti laboratoriotietojärjestelmissä ei aina pystytä räätälöimään refleksitestausta esimerkiksi vain perusterveydenhuollon tutkimustilauksille, vaan malli tulisi käyttöön kaikille.

Lopuksi

Osassa Suomea tilausjärjestelmään voisi mahdollisesti ohjelmoida herätteen, joka kehottaa harkintaan, jos on tilaamassa TSH- ja T ₄ v-mittauksen samaan aikaan esimerkiksi tyroksiinihoidon aikana.

Kun TSH:ta käytetään harkiten ja ensisijaisena tutkimuksena kilpirauhasen toimintahäiriötä epäiltäessä ja tyroksiinihoidon seurannassa ja T ₄ v:tä pääosin jatkotutkimuksena, voidaan saada aikaan merkittäviä säästöjä ilman että hoidon laatu mielestämme kärsisi merkittävästi.

Kiitämme kliinisen kemian dosentti, ylilääkäri Lotta Joutsi-Korhosta erinomaisista ja tärkeistä artikkeli parantaneista kommenteista.