Ilmarinnalla (pneumothorax) tarkoitetaan keuhkopussin ilmakertymää. Normaalisti keuhkon pinta (viskelaaripleura) ja rintaontelon sisäpinta (parietaalipleura) ovat kosketuksissa rintaontelon negatiivisen paineen ansiosta. Kun ilma kertyy keuhkopussiin, paine tasoittuu ja keuhko painuu kasaan. Ilmaontelo heikentää keuhkon toimintaa pienentämällä sen tilavuutta, komplianssia ja diffuusiokapasiteettia.

Pienikin ilmarinta voi aiheuttaa ventilaatiohäiriön keuhkosairaalla potilaalla, jonka toimintareservit ovat huonot. Jos keuhkon pinnan reikä toimii yksisuuntaisena venttiilinä ja ilmaontelo paineistuu, kehittyy hengenvaarallinen paineilmarinta (jänniteilmarinta). Keuhko painuu kasaan ja välikarsinan rakenteet siirtyvät vastakkaiseen suuntaan. Hengitys vaikeutuu, sydämen laskimopaluu vähenee ja verenkierto heikkenee.

Etiologia

Primaarinen spontaani ilmarinta aiheutuu useimmiten terveen keuhkon pinnassa olevan, tyypillisimmin keuhkon kärjessä sijaitsevan rakkulamaisen laajentuman eli bullan puhkeamisesta (kuva 1). Bulla voi sijaita myös lohkoväleissä tai alalohkon yläosissa. Niiden muodostumisen perimmäinen syy on epäselvä. Primaarinen ilmarinta syntyy useammin oikealle, ja se voi olla myös molemminpuolinen.

Sekundaarisen spontaanin ilmarinnan taustalla on keuhkosairaus, -infektio tai -kasvain (1). Yleisin syy on keuhkoahtaumatauti ja siihen liittyvä keuhkolaajentuma (1).

Naisilla spontaanin ilmarinnan taustalta on muistettava myös endometrioosiin ja kuukautiskiertoon liittyvä katameniaalinen spontaani ilmarinta. Tila on alidiagnosoitu, ja se on ilmarinnan taustalla jopa 15 %:lla premenopausaalisista naisista (2).

Epidemiologia

Primaarisen spontaanin ilmarinnan ilmaantuvuus Pohjoismaissa on miehillä 18 ja naisilla 6/100 000/vuosi (3). Tyypillinen potilas on 15–35-vuotias hoikka ja pitkä mies. Tupakointi jopa 20-kertaistaa riskin. Riski kasvaa tupakoinnin määrän kasvaessa.

Sekundaarisen ilmarinnan ilmaantuvuus on miehillä 6 ja naisilla 2/100 000. Tyyppipotilas on noin 60–65-vuotias keuhkoahtaumatautia sairastava mies. Sekundaarinen ilmarinta on ennusteeltaan huonompi ja siihen liittyy enemmän sairastavuutta ja kuolleisuutta (4).

Primaarinen ilmarinta uusiutuu noin 32 %:lla ensimmäisen ilmarinnan jälkeen. Riski on suurin ensimmäisenä vuonna (5).

Oireet

Tyyppioireita ovat äkillisesti alkaneet pleuraalinen eli pistävä rintakipu, yskänärsytys ja hengenahdistus. Oireet alkavat yli 80 %:lla potilaista levossa. Hengenahdistuksen vaikeus riippuu ilmarinnan koosta ja mahdollisista keuhkosairauksista. Pieni ilmarinta voi olla vähä-oireinen.

Sekundaarisen ilmarinnan oirekuva ja hengenahdistus ovat usein hankalampia. Keuhkosairailla potilailla kompensaatiomekanismit ovat heikommat kuin nuorilla tervekeuhkoisilla, ja pienikin ilmarinta voi aiheuttaa merkittävän kaasujenvaihtohäiriön ja hengenahdistuksen.

Löydökset ja diagnostiikka

Tyypilliset kliiniset löydökset ovat vaimentunut hengitysääni tai hypersonorinen eli normaalia kaikuvampi koputusääni. Rintakehän liike voi olla epäsymmetristä.

Paineilmarinnassa oireet ja löydökset ovat dramaattisempia ja etenevät usein nopeammin. Alkuun esiintyy voimakasta hengenahdistusta. Pian ilmenee selkeä kaasujenvaihtohäiriö, verenpaine laskee ja syketaajuus nousee. Hoitamattomana tilanne johtaa verenkierron romahtamiseen.

Primaarinen ilmarinta voi kehittyä paineilmarinnaksi. Altistavia tekijöitä ovat hengityskone- tai ei-invasiivinen ventilaatiohoito, sekundaarinen ilmarinta ja trauma.

Ilmarinnan diagnostiikka ja kuvantaminen edellyttävät aina päivystyksellisiä tutkimuksia. Ensisijainen tutkimus on keuhkokuva (1). Kaikututkimus on vaihtoehto kokeneissa käsissä, mutta selvästi harvemmin käytetty (1).

Etu- ja sivuröntgenkuvista arvioidaan keuhkon ja rintaontelon seinämän välisen ilmasirpin koko. Ilmarinnan todellisen kolmiulotteisen koon arviointi voi olla kaksiulotteisesta kuvasta hankalaa. Paineilmarinnassa ilmaontelo on laaja ja keuhko on useimmiten täysin kasassa. Henkitorvi ja välikarsina ovat siirtyneet terveeseen keuhkoon päin.

Muita kuvantamistutkimuksia tarvitaan harvoin. Tietokonekuvaus on erittäin herkkä ja tarkka, mutta säderasituksen vuoksi sen käyttö rajoittuu lähinnä komplisoituneisiin tai diagnostisesti epäselviin tapauksiin sekä leikkaushoidon suunnitteluun.

Saksalaisessa kansallisessa aineistossa ilmarinnan taustalta paljastui lisääntyvästi keuhkosairauksia 45 ikävuoden jälkeen (1). Tietokonekuvaus on perusteltua tätä vanhemmilla tai muusta syystä keuhkosairautta epäiltäessä (1).

Suuri emfyseemabulla voi muistuttaa ilmarintaa. Välikarsinassa näkyvän ilman tai ilmaontelossa olevan nestevaakapinnan (hydropneumothorax) kohdalla tulee muistaa ruokatorven repeämän mahdollisuus.

Hoidon tavoite

Tavoitteena on poistaa ilma keuhkopussista, saada keuhko laajaksi, palauttaa keuhkon normaali toiminta ja saada ilmavuoto loppumaan. Hoitamattomana ilmarinta voi johtaa keuhkopussin infektoitumiseen (empyeema, pyopneumothorax) ja hengitystoiminnan pysyvään heikkenemiseen.

Alkuvaiheen hoitovaihtoehtoja ovat seuranta, neula-aspiraatio tai keuhkopussin dreneeraus. Uusiutunut tai pitkittynyt tilanne vaatii kirurgiaa tai kemiallisen pleurodeesin.

Konservatiivinen hoito ja seuranta

Seurantaan soveltuvat potilaat, joilla on oireeton tai vähäoireinen pieni primaarinen ilmarinta. Pieni ilmarinta on kooltaan enintään 15 % rintaontelon tilavuudesta. Käytännössä tämä tarkoittaa enintään 3 cm:n ilmasirppiä keuhkon yläosassa ilman lateraalista komponenttia. Mikäli ilmarintaontelo ympäröi koko keuhkoa, on sen tilavuus jo suuri (kuva 2).

Seurannassa ilmaontelon tilavuudesta imeytyy noin 1,25 %/vrk (6), eli 15 %:n ilmarinta häviää noin 12 vuorokaudessa. Lisähapen anto saattaa tehostaa ilman absorptiota.

Seuranta toteutetaan toistetuin keuhkokuvin, joista ensimmäinen otetaan viimeistään parin päivän sisällä ja seuraava usein viikon kohdalla. Seuranta edellyttää potilaan helppoa pääsyä lääkäriin ja kuvantamistutkimuksiin, jos oirekuva hankaloituu. Yleensä seuranta on perusteltua järjestää erikoissairaanhoidossa. Aktiivisemmat hoitotoimenpiteet ovat perusteltuja, jos oireilu lisääntyy tai ilmarinta laajenee.

Yli 15 %:n tai oireisen ilmarinnan ensivaiheen hoito on joko pleuradreenin asettaminen tai neula-aspiraatio. Neula-aspiraatio on eurooppalaisissa suosituksissa vaihtoehtoinen menetelmä dreenin laitolle, mutta Suomessa se on selvästi vähemmän käytetty (7,8).

Paineilmarinnassa tilanne on useimmiten laukaistava ensin neulatorakosenteesillä. Tämä on helpoin tehdä isolla, esimerkiksi harmaalla kanyylillä kainalon etupuolelta, rintalihaksen alapuolella tuntuvan kylkivälin alareunasta. Paineilmarinta ja molemminpuoleinen ilmarinta edellyttävät aina dreenin laittoa.

Ilmarinnassa ensisijaisia ovat Seldingerin tekniikalla asetettavat 14 F:n dreenit. Ne ovat kivuttomampia ja niihin liittyy vähemmän komplikaatioita ja lyhyempi sairaalahoitoaika (1). Veri-ilmarinta edellyttää isompaa dreeniä (18 F tai 24 F).

Pleuradreeni asetetaan joko keskisolislinjaan nännin yläpuolelle kolmanteen kylkiväliin tai hieman lateraalisemmin rintalihaksen alareunan alapuolelle noin 5.– 6. kylkivälin tasolle. Dreeni kanavoidaan paikallispuudutuksessa kylkiluun yläreunan päältä ja suunnataan kohti rintaontelon kärkeä. Näin vältetään kylkiluun alapinnalla sijaitsevat hermot ja verisuonet. Dreenin tulisi uida keuhkopussissa vapaasti ilman vastusta.

Dreeni kytketään useimmiten imuun (10–15 cm H₂O), mutta imu on välttämätön ainoastaan jatkuvassa ilmavuodossa keuhkon laajentuessa huonosti (1). Ilman imua dreenihoito on periaatteessa toteutettavissa kotona, mutta tutkimuksissa valikoiduilla potilailla se onnistui vain 50 %:lla (1).

Sairaalassa elektroniset imulaitteet helpottavat potilaan mobilisointia ja näyttäisivät lyhentävän dreenihoidon kestoa, vaikka näyttö perustuukin pääosin leikkauksen jälkeisiin tilanteisiin. Yksiselitteisiä suosituksia parhaasta dreenin poiston ajankohdasta ei ole. Oma käytäntömme on pitää dreeni vähintään 12 tuntia ilmavuodon loppumisesta. Kontrolliröntgenillä varmistetaan keuhkon pysyminen laajana. Suositeltava ajankohta on noin viikko kotiutumisesta (1).

Hoitamaton ilmarinta on vasta-aihe lentämiselle (8). Tuoreessa saksalaisessa suosituksessa lentäminen katsotaan turvalliseksi, jos kuvauksessa ei todeta enää ilmarintaa (1). Britannian ilmailuviranomaiset edellytettävät ainakin 2 viikon varoaikaa kontrollikuvauksesta (9).

Kirurginen hoito

Ilmavuodon pitkittyessä tai uusiutuessa tulee miettiä kirurgista hoitoa. Primaarisen ilmarinnan kirurgisen hoidon aiheet löytyvät taulukosta 1.

Ensisijainen menetelmä on tähystysleikkaus (1). Useimmiten leikkaus tehdään kahden tai kolmen 5–10 mm:n tähystysportin kautta. Tavoitteena on korjata ilmavuodon syy. Käytännössä tämä tarkoittaa rikkoutuneen bullan ja sitä mahdollisesti ympäröivien muiden bullien tai keuhkolaajentumamuutosten poistoa suorasulkulaitteella (kuva 1).

Toinen keskeinen asia ilmarinnan uusiutumisen ehkäisemisessä on pleuradeesi (1) eli kiinnikkeiden muodostaminen viskeraali- ja parietaalipleuran välille. Se saadaan aikaiseksi joko poistamalla parietaalipleura tai verestämällä se mekaanisesti rintaontelon yläosan alueelta.

Tähystysleikkauksen jälkeen ilmarinnan uusiutumisriski on 5 % (11).

Kemiallinen pleurodeesi

Huonokuntoisilla ja vakavasti keuhkosairailla potilailla sekundaarisen ilmarinnan uusiutumista voidaan ehkäistä kemiallisella pleurodeesillä. Keuhkopussiin ruiskutetaan pleuradreenin kautta kiinnikkeiden muodostusta aiheuttavaa ainetta, joka Suomessa on tavallisimmin talkki. Kemiallisen pleurodeesin jälkeen ilmarinnan uusiutumisen riski on menetelmästä riippuen 8–13 % (12).

Tupakoinnin lopettaminen

Jopa 80 % nuorista ilmarinnan saadessaan tupakoivista potilaista jatkaa tupakointia ensimmäisen ilmarinnan jälkeen. Tupakointi nostaa ilmarinnan uusiutumisriskin jopa 56 %:iin ensimmäisten 4 vuoden aikana (13,14). Tupakoinnin lopettaminen on keskeisessä osassa ilmarinnan uusiutumisen sekä tupakointiin liittyvien muiden vakavampien sairauksien ehkäisyssä.