Lääkehoidon arvio on potilaan käytössä olevan lääkityksen kriittinen arviointi, jonka hoitava lääkäri toteuttaa suunnitelmallisesti. Tavoitteena on tunnistaa ajankohtainen lääkehoidon tarve, lääkityksen hyödyt ja siihen liittyvät potentiaaliset haitat. 

Kun arviointi onnistuu, lääkitykseen sisältyvät kaikki potilaan tarpeiden mukaiset valmisteet, jotka parantavat elämänlaatua tai ennustetta merkittävästi. Tämä edellyttää lääkäriltä tietoa, taitoa ja jatkuvaa harjoitusta. Artikkelissa kuvataan, miten lääkehoito voidaan arvioida sujuvasti osana iäkkään kokonaisvaltaista hoitoa. 

Aloita kokonaisvaltaisella geriatrisella arvioinnilla 

Onnistunut arvio edellyttää, että lääkäri tuntee potilaansa terveyden- ja ravitsemustilan, toimintakyvyn ja sosiaalisen tuen riittävän pitkältä ajalta (1). Vain potilaan tilanteeseen perehtyminen ja riittävä tutkiminen paljastavat lääkitykseen keskeisesti vaikuttavat yksilölliset tekijät, kuten eri elintoimintojen häiriöt, gerastenian tai kognitiovaikeudet. 

Monisairaalta iäkkäältä potilaalta tulee perinteisen statustutkimuksen lisäksi selvittää toimintakyky. Selvityksessä noudatetaan kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin periaatteita (taulukko 1). Potilaan munuaisfunktion pitää olla tiedossa lääkehoidon arviota tehtäessä. 

Selvitä ajantasainen lääkitys ja lääkityshistoria 

Ajantasaisen lääkityksen luotettava selvittäminen voi olla haasteellista. Lisätietoja ja apua odotetaan hoitajalta, farmaseutilta, tietojärjestelmistä ja mm. reseptikeskuksesta. Myös itsehoitolääkkeet, luontaistuotteet ja ravintolisät tulee selvittää. 

Vain noin puolet iäkkäistä käyttää pitkäaikaissairauksiinsa määrättyjä lääkkeitä ohjeen mukaisesti (2). Siksi lääkkeet on syytä käydä läpi yksitellen: mitä lääkkeitä ja miten, minkä käyttö on lopetettu ja miksi? Oliko taustalla todellinen tai oletettu lääkehaitta vai esimerkiksi nielaistavaksi liian suuri kapseli? 

Lääkityshistoria suhteessa potilaan terveydentilaan ja sen muutoksiin paljastaa lääkityksestä koituneet hyödyt ja haitat myös silloin, kun potilas itse ei yhdistä niitä lääkitykseen. Uusi oire, laboratoriotestin tulos tai yllättävä sairaalahoidon tarve voi olla tunnistettava lääkehaitta, eikä niitä saa tulkita normaaliin ikääntymiseen tai iäkkään pitkäaikaissairauteen liittyviksi. Näin tehdessä riskinä olisi haitallisen lääkkeen käytön jatkuminen tai muun lääkityksen harkitsematon aloitus haitan hoitamiseksi. 

Varmista lääkehoidon aihe 

Lääkärin tehtävä on varmistaa, perustuuko lääkkeen käyttöaihe potilaan hoidolliseen tarpeeseen. Tähän voi kulua aikaa. Onko jokaiselle lääkkeelle käyttöaihe, ja onko lääkkeestä nyt tai myöhemmin odotettavissa oleva hyöty selvästi suurempi kuin mahdolliset haitat? Esimerkiksi verenpaine- ja diabeteslääkkeiden sekä statiinien hyödyt on osoitettu myös yli 75-vuotiailla. 

Jos kokonaistilanne muuttuu esimerkiksi vaikean oireisen hypotension, merkittävän painonlaskun, munuaisten edenneen vajaatoiminnan tai toistuvien hypoglykemioiden takia, voi olla tarpeen vaihtaa, vähentää tai lopettaa lääkityksiä. Myös odotettavissa oleva elinikä vaikuttaa lääkitykseen (3). Elämän loppuvaiheessa on syytä arvioida muidenkin kuin vain preventiivisten lääkkeiden tarve (3,4). 

Tietojärjestelmien on toimittava niin, että tieto potilaan lääkityksestä on helposti saatavissa. Lääkehoidon arvio saattaa jäädä tekemättä, jos tietojen hakemiseen kuluu aikaa (4). 

Epätarkoituksenmukainen lääkehoito ja alihoito 

Myös lääkityksestä puuttuvat mutta potilaalle ehkä tarpeelliset lääkkeet pitää tunnistaa. Lääkityksen puutteet ovat yleisiä. Niitä on todettu 22–70 %:ssa iäkkäiden lääkelistoja (5). Sairauskohtaisten hoitosuositusten noudattamisessa tulee käyttää yksilöllistä harkintaa, kun kyseessä on iäkäs potilas, jolla on monia sairauksia etenkin gerasteniaan yhdistyneenä. Joka tapauksessa esimerkiksi D-vitamiinista, eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoidosta ja sepelvaltimotautipotilaan asetyylisalisyylihappo- ja statiinilääkityksestä on yleensä hyötyä myös iäkkäälle potilaalle. 

Jos jollekin lääkkeelle ei ole selvää käyttöaihetta, sen käyttö lopetetaan. Lääkehoidon purkaminen (deprescribing) on syytä aloittaa lääkkeistä, joiden hyöty-haittasuhde iäkkäällä on pienin tai jopa negatiivinen (taulukko 2). Fimean Lääke 75+ (6), kansainväliset listaukset iäkkäillä vältettävistä lääkkeistä (7) sekä ohjeistukset tällaisten lääkitysten purkamisesta tai korvaamisesta (Stopp/Start-kriteerit) (8) antavat hyvät ohjeet. 

Keskushermostoon vaikuttavan lääkityksen purkaminen on syytä toteuttaa asteittain rebound- ja deliriumoireiden välttämiseksi. Kun epätarkoituksenmukainen monilääkitys puretaan asteittain, purkamisen vaikutukset on helpompi yhdistää oikeaan lääkkeeseen. Suurin osa iäkkäistä on itse halukkaita vähentämään lääkkeitään, jos lääkäri sitä suosittaa (9). Monilääkityksen purkaminen on osa iäkkään potilaan lääkehoidon arviota, mutta osaamattomasti toteutettuna se voi johtaa tarpeellisista lääkkeistä saatavan terveyshyödyn menetykseen. 

Lääkehoidon arviosta hoitosuunnitelmaan 

Lääkehoidon arvion viimeistelyvaiheessa arvioidaan eri valmisteille sopiva annostus, kesto, mahdolliset interaktiot ja potentiaaliset haitat. Tässä ovat avuksi esimerkiksi Terveysportin Lääketietokanta (10) sekä tietokannat, kuten Renbase ja Inxbase (entinen Sfinx-Pharao). Kokemuksen karttuessa niidenkin tarve vähenee. 

Näin syntyvästä ajantasaisesta lääkelistasta tulee vielä keskustella ikääntyneen tai tarvittaessa hänen omaisensa kanssa. Sopivatko valmistemuodot, lääkkeenottoajat ja lääkkeiden hinnat elämäntilanteeseen? Potilaan toiveet ja odotukset lääkehoidon tavoitteista saattavat poiketa lääkärin odotuksista paljonkin. Potilaalla voi myös olla vahvoja (mutta mahdollisesti virheellisiä) mielipiteitä yksittäisten lääkkeiden tarpeellisuudesta. Onnistunut lääkehoito edellyttää hoitoon sitoutumista, ja sen mahdollistaa vain yhteinen tahtotila. Lääkelistalle kirjatun lopullisen lääkityksen rakentuminen vie aikaa, ja joskus tarvitaan kompromissejakin. 

Potilaan ohjaamisen perustana on yhdessä laadittu hoitosuunnitelma. Lääkelistan lisäksi siihen sisältyy tieto hoidon tavoitteista, sairauden ja lääkehoidon edellyttämistä seurantakäynneistä ja mittauksista (esimerkiksi syke, verenpaine, paino, munuaisfunktio, verensokeri) sekä mahdollisten turvakokeiden seurannasta. Hoitosuunnitelmaan on hyvä ohjelmoida myös seurantakäynnit. 

Lääkekorvausoikeudet tarkistetaan ja kerrotaan potilaalle. Lääkkeet kirjataan potilastietojärjestelmään ja reseptikeskukseen, josta samalla poistetaan tarpeettomaksi käyneet valmisteet. Kopio lääkelistasta ja hoitosuunnitelmasta annetaan myös potilaalle. Riittävä tieto lääkehoidon arviosta on tärkeää kaikille potilaan hoitoon osallistuville, myös apteekille (11). 

Lääkehoidon arvio on tärkeä työkalu iäkkään potilaan kokonaishoidosta vastaavalle lääkärille. Arvio on vahvasti sidoksissa hoitosuunnitelmaan, ja hoidosta vastaavan lääkärin pitää tunnistaa keskeinen roolinsa sen toteutumisessa. Uransa alkuvaiheessa lääkäri tarvitsee aikaa ja tukea laatiessaan arviota monisairaalle iäkkäälle. Kokenut lääkäri tekee arvion tutulle potilaalle vastaanottotyön lomassa, ja hänen on helppo palata siihen. Osaamisen jatkuva päivittäminen on kuitenkin tärkeää kaikille lääkehoitoa toteuttaville.