Keuhkokuume on keuhkokudoksen infektio, joka diagnosoidaan aikuisilla siihen viittaavien oireiden, löydösten ja keuhkokuvassa todettavan uuden varjostuman perusteella. Se on yleinen sairaus, jonka ilmaantuvuus lisääntyy voimakkaasti iän myötä (1,2,3,4).

WHO:n tilastojen mukaan keuhkokuume on neljänneksi yleisin kuolemansyy: se aiheuttaa maailmanlaajuisesti yli kolme miljoona kuolemaa vuosittain (5).

Vaikka osa keuhkokuumeista on virusten aiheuttama, tautiin ja sen epäilyyn aloitetaan aikuisille aina empiirinen antibioottihoito, jonka tulee kattaa taudin tärkein aiheuttaja, pneumokokki (2). Vaste antibioottiin on yleensä hyvä, mutta aina näin ei ole. Tämä artikkeli käsittelee tilanteita, joissa kotisyntyiseen keuhkokuumeeseen tai sen epäilyyn aloitettu antibioottihoito ei anna toivottua vastetta immuunivasteeltaan normaaleiksi oletetuilla aikuispotilailla.

Milloin keuhkokuumeen pitäisi parantua?

Keuhkokuumeen akuuttivaiheen parantumista seurataan ennen kaikkea kliinisesti, sillä keuhkokuvan normaalistuminen vie aikaa 6–12 viikkoa (6,7). Akuuttivaiheessa keuhkokuvaa voi kuitenkin käyttää keuhkokuumeen komplikaatioiden havaitsemiseksi.

Sairaalassa hoidettuja potilaita kannattaa seurata oireiden ja peruselintoimintojen News-pisteytyksen avulla, kotona hoidettavia potilaita kehotetaan seuraamaan kuumetta, hengenahdistusta ja yleisvointia (8). Keuhkokuumeeseen liittyvät oireet, kuten kuume, yskä, yskösten nousu, hengenahdistus, rintakivut ja hikoilu, vähenevät yleensä jo kahden hoitopäivän jälkeen (9), mutta kirjallisuudessa hoitovasteen arvio on useimmiten perustunut kolmen antibioottihoitopäivän jälkeiseen eli neljännen hoitopäivän tilanteeseen (2,4,7). Mikäli kliinistä paranemista ei ole siihen mennessä saavutettu, kannattaa ryhtyä tutkimuksiin (taulukko 1).

Anamneesin tarkentaminen ja huolellinen, systemaattinen kliininen tutkimus ovat tärkeimmät toimenpiteet. Puutteelliseen hoitovasteeseen voi olla neljä syytä: 1) Alkuperäinen diagnoosi oli väärä. 2) Valittu antibiootti ei kata keuhkokuumeen aiheuttajaa. 3) Potilaalle on kehittynyt keuhkokuumeen komplikaatio. 4) Keuhkokuume on niin vaikea tai potilaan vastustuskyky niin heikko, ettei tauti parane optimaalisesta hoidosta huolimatta (7).

Oliko alkuperäinen diagnoosi väärä?

Osalla keuhkokuumeen vuoksi hoidetuista potilaista on infektio jossakin muualla kuin keuhkossa ja vähintään 5–17 %:lla paljastuu diagnoosiksi jokin muu kuin infektiotauti (7). C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ei ole tehokas erottelemaan näitä tautitiloja. Ei-infektiivistä tautia kannattaa epäillä esimerkiksi tilanteessa, jossa potilaalla oletetaan olevan vaikea keuhkokuume, mutta hänellä ei ole hypotensiota. Keuhkokuume ja vaihtoehtoinen tauti saattavat myös olla potilaalla samanaikaisesti (7).

Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat tautitilat, joissa voi olla kuumeilua ja uudeksi tulkittu varjostuma keuhkokuvassa (taulukko 2). Moni niistä on harvinainen, mutta voi johtaa potilaan kuolemaan ilman asianmukaista hoitoa (10).

Tutkimukset (taulukko 3) valitaan sen mukaan, mitä oletetaan potilaan huonon toipumisen syyksi.

Kattaako valittu antibiootti keuhkokuumeen todennäköisen aiheuttajan?

Suomessa on harvinaista, että keuhkokuumeen tärkein aiheuttaja pneumokokki olisi vastustuskykyinen tavallisesti käytetyille beetalaktaamiryhmän antibiooteille, kuten amoksisilliinille ja kefuroksiimille (2). Jos vaste monoterapiana annettuun beetalaktaamiantibioottiin on puutteellinen, kannattaa epäillä sellaisia taudinaiheuttajia, joihin se ei tehoa, kuten mykoplasmaa, keuhkoklamydiaa tai legionellaa.

Tässä tilanteessa ensisijainen vaihtoehto on lisätä lääkitykseen makrolidiryhmän antibiootti. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa beetalaktaamiryhmän antibiootin ja makrolidin (atsitromysiini tai klaritromysiini) yhdistelmä on sairaalahoitoa vaativan keskivaikean keuhkokuumeen ensisijaissuositus (1,3,4). Hengitystiekinolonit ovat vasta toissijainen vaihtoehto, sillä niiden käyttöä on pyritty rajoittamaan lihas-, jänne- nivel- ja hermostosivuvaikutusten takia (11).

Mikäli keuhkokuumetta on edeltänyt selvä aspiraatio ja tila on vaikea, antibioottikirjoa kannattaa laventaa gramnegatiivisiin sauvoihin tehoavauksi (12). Mikäli potilaalla todetaan selvästi huono hampaisto, voi kirjoa laajentaa anaerobien suuntaan, esimerkiksi käyttämällä amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää (4).

Tehohoitoa vaativaan keuhkokuumeeseen suomalainen Käypä hoito -suositus suosittelee toisen tai kolmannen polven kefalosporiinia yhdistettynä joko makrolidiin tai hengitystiekinoloniin. Immunosuppressiivisen potilaan hoidossa on huomioitava monia terveille henkilöille vaarattomia taudinaiheuttajia, kuten Pneumocystis jirovecii (2).

Onko kehittynyt keuhkokuumeen komplikaatio?

Keuhkokuumeen tavallisimpia komplikaatioita ovat keuhkopussin nestekertymä ja keuhkonsisäinen paise. Ne näkyvät yleensä natiivikeuhkokuvassa, mutta pleuran kaikututkimus ja keuhkojen tietokonekuvaus ovat usein tarpeellisia.

Jos keuhkokuumeen paraneminen on puutteellista ja pleuranestettä on selvästi yli senttimetri, tulisi ottaa nestenäyte kaikukontrollissa. Mikäli nesteen määrä on suuri tai nesteen ominaisuudet viittaavat komplisoituneeseen parapneumoniseen effuusioon tai empyeemaan, pleuraonteloon tulee asettaa dreeni (2).

Keuhkopaiseeseen ei ensisijaisesti suositella diagnostista pistosta tai dreneerausta, sillä niihin liittyy empyeeman, bronkopleuraalisen fistelin, pneumo- tai hemothoraxin tai keuhkoputkensisäisen verenvuodon riski (13).

Onko keuhkokuume erityisen vaikea tai potilaan vastustuskyky heikko?

Optimaalisesta hoidosta huolimatta huonosti paranevalla potilaalla saattaa olla aiemmin diagnosoimaton, immuunivastetta heikentävä sairaus. Siksi HIV-vasta-aineet kannattaa mitata kaikilta huonosti paranevilta potilailta ja harkita tarvittaessa lisätutkimuksia (taulukko 1 ja 3).

Myös immuunivasteeltaan normaalille henkilölle sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume on vakava tila, sillä siihen liittyy 4–18 %:n kuolleisuus (4). Keuhkokuumepotilaan kuolemanvaaraa lisäävät korkea ikä, miessukupuoli ja pitkäaikaissairaudet, kuten sydänsairaudet, aivoverenkiertosairaudet, munuaissairaudet ja pahanlaatuiset kasvaimet (14). Iäkkään ja monisairaan ihmisen elämää ei pidä keinotekoisesti pitkittää, vaan hoidon tulee keskittyä oireiden vähentämiseen.

Lopuksi

Keuhkokuumeen tai sen kaltaisella taudinkuvalla ilmaantuneen muun sairauden huono paraneminen on vakava tilanne, joka saattaa pahimmassa tapauksessa johtaa potilaan kuolemaan. Siksi ongelmaa tulisi lähestyä systemaattisesti, kaikkia tässä kuvattuja vaihtoehtoja pohtien.

Anamneesin tarkentaminen ja huolellinen kliininen tutkimus ovat tärkeimmät toimenpiteet. Niiden perusteella suunnitellaan tarkentavat lisätutkimukset ja toimenpiteet.

Monet keuhkokuumeen erotusdiagnostiset vaihtoehdot ja komplikaatiot vaativat lähettämistä erikoissairaanhoitoon tai asianmukaisen erikoisalan konsultaatiota. Diagnostiikkaan ja hoidon suunnitteluun tarvitaan usein monen erikoisalan (infektiolääkäri, keuhkolääkäri, radiologi, reumatologi, thoraxkirurgi) yhteistyötä.