Lapselle tai nuorelle psyykenlääkitys – milloin tutkitaan EKG?
• EKG:n tutkiminen ei ole tarpeen aloitettaessa psyykenlääkitystä lapselle tai nuorelle, jos sairaushistoria, statuslöydökset ja sukuanamneesi ovat normaalit.
• Tarpeettomista EKG-tutkimuksista voi aiheutua potilaille ja perheille turhaa huolta, ja tarpeellisen hoidon aloitus saattaa viivästyä.
• Jos käytetään samanaikaisesti useita psyykenlääkkeitä tai muita QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä, EKG on hyvä tarkistaa.
• Leikattu sydänvika tai perinnöllinen sydänlihas- tai rytmihäiriösairaus ei välttämättä ole esteenä lääkityksille, mutta hoitavan kardiologin konsultaatio on aiheellinen.
Psyykenlääkkeitä käytetään lapsilla ja nuorilla aiempaa useammin mm. aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriön (ADHD), psykoosin, masennuksen ja ahdistuneisuuden hoitoon. Suomessa psyykenlääkkeitä määräävät pääsääntöisesti lasten- ja nuorisopsykiatrit sekä lastenneurologit (1). Käypä hoito -suosituksen mukaan ADHD-lääkityksen voi aloittaa myös lastenlääkäri tai muu lasten tai nuorten psyykkiseen ja fyysiseen kehitykseen perehtynyt lääkäri. Suomessa vuonna 2018 sairausvakuutuskorvausta ADHD-lääkkeistä sai 11 928 lasta ja 8 239 nuorta (2).
Yhdysvalloissa ja Kanadassa kuvattiin 2000-luvun alussa psykostimulanttien käytön yhteydessä vakavia haittatapahtumia, minkä vuoksi American Heart Association suositteli sydänarviota, mm. EKG:n tutkimista, ennen lääkityksen aloitusta. Tämä johti lukuisiin kardiologisiin konsultaatioihin, lääkitysten aloituksen viivästymisiin, kustannusten kasvuun ja siihen, että tarpeellisia lääkityksiä ei aloitettu pelättyjen riskien takia (3,4).
Sittemmin tehdyissä kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa riskien lisääntyneen sydämen suhteen terveillä lapsilla eikä liioin sydämen rakennevikoja potevilla lapsilla (4,5). Suositus EKG:n tarpeellisuudesta on kuitenkin "jäänyt elämään", vaikka EKG-seulontaa ei lapsille ja nuorille suositella (3,4,6).
Lasten ja nuorten EKG:n tulkinta vaatii harjaantuneisuutta. Automaattisten EKG-lausuntojen tarpeettomasti poikkeaviksi tulkitut löydökset ovat tavallisia ja voivat aiheuttaa turhia viiveitä lääkityksen aloituksessa.
Tässä kirjoituksessa käsitellään psyykenlääkehoidon käytäntöjä lastenkardiologin näkökulmasta.
Lääkehoidon aloitus
Ennen lääkehoidon aloitusta selvitetään esitiedot ja lähisukulaisten mahdolliset sydänsairaudet. Useimmiten tarvitaan vain huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus. Olennaista on kysyä, onko potilaalla ollut tajunnan menetyksiä, erityisesti rasituksessa. Mikäli suvussa on ollut nuorten ihmisten äkkikuolemia tai hukkumisia, sydänlihas- tai rytmihäiriösairauksia tai tahdistinhoitoja, lisäselvittelyt ovat tarpeen.
Kliiniseen tutkimukseen kuuluvat mm. sydämen auskultaatio sivuäänen tai lisälyöntien toteamiseksi ja nivuspulssien tunnustelu. Verenpaine, pituus ja paino mitataan (7).
Olennaiset esitiedot ja tutkimuslöydökset on koottu taulukkoon 1. Tärkeää on myös selvittää, onko samanaikaisesti käytössä muita lääkkeitä, koska yhteisvaikutukset voivat olla merkittäviä rytmihäiriöriskin suhteen (1).
Milloin tutkitaan EKG?
EKG:tä ei tarvita, mikäli kliiniset löydökset ovat normaalit ja suvussa ei tule esille riskitekijöitä tai jos lääkitys ei aiheuta EKG-muutoksia (7).
EKG tutkitaan, jos taulukossa 1 esitettyihin kysymyksiin tulee yksikin poikkeama. Biologisen suvun tiedot eivät aina ole käytettävissä, jolloin voidaan harkita EKG:n tutkimista. On tärkeää ymmärtää, että normaali lepo-EKG ei sulje pois kaikkia sydän- tai rytmihäiriösairauksia.
Mikäli käytetään useampaa psyykenlääkettä tai käytössä on muu QT-aikaa pidentävä lääkitys, EKG on syytä tutkia ennen lääkitystä ja 1–2 viikon kuluttua aloituksesta.
Suositukset lääkeryhmittäin
ADHD-lääkkeet
ADHD-lääkkeet ryhmitellään psykostimulantteihin (metyylifenidaatti, lisdeksamfetamiini, deksamfetamiini, modafiniili) ja muihin kuin stimulantteihin (atomoksetiini, guanfasiini). Tavallisin käytetty lääke on metyylifenidaatti.
Sydänperäisten riskitekijöiden selvitystä ennen ADHD-lääkehoidon aloitusta on suositeltu, koska lääkitys nostaa hieman pulssia ja verenpainetta (7). Nousu on kuitenkin vähäinen; systolinen verenpaine nousee 3–8 mmHg, diastolinen 2–4 mmHg ja syketaajuus 3–10/min (5).
Jos potilaalla on rakenteellinen sydänvika tai perinnöllinen sydänlihas- tai rytmihäiriösairaus, hoitavan kardiologin konsultaatio on tarpeen ennen hoidon aloitusta.
Pitkä QT -oireyhtymää (LQTS) sairastavilla potilailla, erityisesti pojilla, todettiin 8 vuoden seurannassa ADHD-lääkitystä käytettäessä noin kolminkertainen synkopeeriski verrattuna LQTS-potilaisiin, joilla lääkitystä ei ollut. LQTS-potilaille suositeltiin pienintä mahdollista tehokasta lääkeannosta, tarkkaa seurantaa ja mahdollisesti muuta ADHD-lääkitystä kuin stimulantteja (8).
Psykoosilääkkeet
Psykoosilääkkeitä käytetään psykoosien, kaksisuuntaisen mielialahäiriön sekä kehityksellisiin häiriöihin liittyvien käytösoireiden ja aggressiivisuuden hoitoon. Tavallisin lapsilla käytetty psykoosilääke on risperidoni. Muita lääkkeitä ovat aripipratsoli, olantsapiini ja ketiapiini. Ketiapiinia voidaan käyttää lyhytaikaisesti myös ahdistuneisuuteen ja unettomuuteen.
Useat psykoosilääkkeet pidentävät lievästi QT-aikaa. 55 tutkimuksen meta-analyysissä QT-ajan merkittävän pidentymisen todennäköisyyttä pidettiin pienenä muuten terveillä lapsilla ja nuorilla. Lumelääkekontrolloiduissa tutkimuksissa oli arvioitavana 5 423 potilasta ja yhdeksän psykoosilääkettä, mm. aripipratsoli, haloperidoli, olantsapiini, ketiapiini, risperidoni ja tsiprasidoni.
Risperidoni ja tsiprasidoni pidensivät syketaajuuteen korjattua QT-aikaa (QTc) (kuva 1), aripipratsoli lyhensi sitä. Muutokset olivat kuitenkin vähäisiä, enimmillään keskimäärin 9 ms (vaihteluväli 5–12 ms) tsiprasidonin aikana. Merkittäväksi QTc-ajan pidentymäksi katsottiin 60 ms. QTc piteni yli 60 ms vain 21 potilaalla ja ainoastaan yhdellä potilaalla QTc oli lääkityksen aikana yli 500 ms. Potilaskohtaisessa arviossa korostettiin esitietojen merkitystä, erityisesti tajunnanmenetyksiä ja sukutietoja ennen lääkityksen aloitusta (9).
Ketiapiini ja aripipratsoli eivät vaikuttaneet QT-aikaan 12–17-vuotiailla psykoosipotilailla (10).
Masennuslääkkeet
Masennuslääkkeitä käytetään masennuksen, ahdistuneisuuden, pakko-oireiden ja paniikkihäiriöiden hoidossa. Ainoastaan muutamalla niistä on virallinen käyttöaihe lasten ja nuorten psyykkisten häiriöiden hoidossa. Tavallisimmin käytetään fluoksetiinia, jonka ei ole todettu aiheuttavan merkittäviä EKG-muutoksia ja joka on sitalopraamia ja essitalopraamia turvallisempi (11). Sertraliini on vaihtoehto fluoksetiinille, ja sillä on virallinen käyttöaihe lasten pakko-oireisen häiriön hoidossa. Muiden masennuslääkkeiden (MAO-estäjät, trisykliset masennuslääkkeet, venlafaksiini, mirtatsapiini) käyttö lapsilla ja nuorilla on vähäistä.
Sertraliini, sitalopraami, essitalopraami, paroksetiini, bupropioni, duloksetiini, venlafaksiini ja mirtatsapiini eivät vaikuttaneet olennaisesti QTc-aikaan 49:llä 6–17-vuotiaalla potilaalla (12).
EKG:n tulkinta
QT-ajan mittaaminen
QT-aika mitataan hyvälaatuisesta EKG-nauhasta. Suositellut kytkennät ovat II ja V5. Sykkeeseen korjattu QT-aika (QTc) on laskettava itse, koska EKG-laitteen mittaamat QTc-ajat ovat usein virheellisiä (kuva 1).
Normaali QTc-aika tytöillä on alle 0,46 sekuntia ja pojilla alle 0,45 sekuntia.
Enemmistö suomalaisista LQTS-potilaista on oireettomia, ja QTc-aika on usein joko normaali tai vain lievästi pidentynyt. Tyypillinen vakavan rytmihäiriön oire on kääntyvien kärkien kammiotakykardian aiheuttama tajuttomuuskohtaus, joka voi ohittua itsestään rakenteeltaan terveessä sydämessä. Rytmihäiriöille altistavat tekijät ovat erilaisia eri LQTS-alamuodoissa (13). Beetasalpaajalääkitys estää tehokkaasti kammioperäisiä rytmihäiriöitä.
Muut EKG-poikkeavuudet
Vähäinen oikean kammion johtumisviive ei tarvitse lisäselvityksiä (kuva 2). Täydelliset haarakatkokset ovat aihe kardiologiseen arvioon. Jos potilaalla on osittainen oikea haarakatkos, johon liittyy poikkeavia statuslöydöksiä (pulmonaalialueen sivuääni tai pysyvästi jakautunut toinen sydänääni), kiireetön lähete on paikallaan (kuva 3).
Keskiseptaaliset QRS-heilahdukset voivat olla kookkaita lapsilla.
Kammioiden varhaisaktivaatio (ns. delta-aalto) voi näkyä EKG:ssä eteisen ja kammion välisen oikoradan merkkinä, vaikka potilaalla ei olisi rytmihäiriötuntemuksia. Delta-aalto näkyy useissa EKG-kytkennöissä ja myös T-aalto on poikkeava. Kammioiden varhaisaktivaatio ei ole vasta-aihe psyykenlääkitykselle. Kardiologin kiireetöntä konsultaatiota suositellaan oikoradan johtumisominaisuuksien arvioimiseksi.
Lopuksi
Psyykenlääkettä määrätessään hoitava lääkäri punnitsee lääkityksen hyödyt ja mahdolliset haitat potilaalleen ja perustaa päätöksensä tutkittuun tietoon. Anamneesi ja kliininen arvio riittävät useimmissa tapauksissa. Tarpeettomia EKG-tutkimuksia tulee välttää, koska niistä voi aiheutua potilaille ja perheille lisää huolen aiheita ja viiveitä hoidon aloitukseen.
Kiitokset kommenteista lastenpsykiatrian erikoislääkäri, LT Hanna Raaskalle.
Anita Hiippala: Korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Kustannus Oy Duodecim).
Juha-Matti Happonen: Ei sidonnaisuuksia.
- 1
- Puustjärvi A, Raunio H, Lecklin A, Kumpulainen K. Lasten psykiatristen häiriöiden lääkehoito ja tavallisimmat lääkkeet. Duodecim 2016;132:943–50.
- 2
- Vuori M, Koski-Pirilä A, Martikainen JE, Saastamoinen L. Gender- and age-stratified analyses of ADHD medication use in children and adolescents in Finland using population-based longitudinal data, 2008-2018. Scand J Public Health 2020;48:303–307. doi: 10.1177/1403494820901426
- 3
- Thomas P, Carlo W, Decker J ym. Impact of the American Heart Association Scientific Statement on screening electrocardiograms and stimulant medications. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:166–70.
- 4
- Hamilton R, Gray C, Bélanger A ym. Cardiac risk assessment before the use if stimulant medications in children and youth: A joint position statement by the Canadian Paediatric Society, the Canadian Cardiovascular Society and the Canadian Academy of child and adolescent psychiatry. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;18:349–55.
- 5
- Berger S. Attention deficit hyperactivity disorder medications in children with heart disease. Curr Opin Pediatr 2016;28:607–12.
- 6
- Poutanen T, Hiippala A. Tarvitaanko urheilevien lasten ja nuorten sydänterveystarkastuksia Suomessa? Suom Lääkäril 2018;73:1864–8.
- 7
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologisen yhdistys ry:n, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö). Käypä hoito -suositus 4.4.2019. www.kaypahoito.fi
- 8
- Zhang C, Kutyifa V, Moss AJ ym. Long-QT syndrome and therapy for attention deficit/hyperactivity disorder. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26:1039–44.
- 9
- Jensen KG, Juul K, Fink-Jensen A, Correll CU, Pagsberg AK. Corrected QT changes during antipsychotic treatment of children and adolescents: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:25–36.
- 10
- Jensen KG, Gärtner S, Correll CU ym. Change and dispersion of QT interval during treatment with quetiapine extended release versus aripiprazole in children and adolescents with first-episode psychosis: results from the TEA trial. Psychopharmacology (Berl) 2018;235:681–93.
- 11
- Czaja AS, Valuck RJ, Anderson HD. Comparative safety of selective serotonin reuptake inhibitors among pediatric users with respect to adverse cardiac events. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013;22:607–14.
- 12
- Uchida M, Spencer AE, Kenworthy T ym. A Pilot Study: Cardiac Parameters in Children Receiving New-Generation Antidepressants. J Clin Psychopharmacol 2017;37:359–62.
- 13
- Toivonen L, Swan H, Viitasalo M ym. Pitkä QT -oireyhtymä: kansallinen suositus. Duodecim 2008;124:902–12.
Psychiatric medication for a child or adolescent - when to examine an ECG?
Psychiatric medication is increasingly used for children and adolescents for ADHD, psychosis, depression and anxiety disorders. More than 20 000 children and teenagers received ADHD medication in Finland in 2018. Before starting medication, the patient and family history regarding cardiac diseases must be assessed. An ECG is not necessary if the history and physical examination are normal. If the patient has been operated on for a cardiac defect, or if the family history reveals inherited arrhythmia disorders or cardiomyopathies, a cardiac consultation is indicated. An ECG is recommended if more than one psychiatric or other QT prolonging drugs are used simultaneously.
