Kun nainen päätyy raskaudenkeskeytykseen, häntä hoitavilla lääkäreillä on asetuksen mukaan velvollisuus antaa ehkäisyneuvontaa (1).

Sujuvan hoidon kannalta ehkäisyn suunnittelu tulee aloittaa jo ensimmäisen terveydenhuollon kontaktin aikana. Ensikäynnillä lähettävä lääkäri eli lausunnonantajalääkäri merkitseekin jo AB1-kaavakkeeseen keskeytyksen jälkeen suunnitellun ehkäisyn. Tästä on hyvä jatkaa keskustelua keskeytyksen toteuttavassa yksikössä.

Pitkäaikaiset ehkäisymenetelmät suositeltavia

Raskauden ehkäisyn Käypä hoito -suositus kokoaa käytännönläheisesti eri ehkäisymuotojen hyvät ja huonot puolet, vasta-aiheet sekä suositukset erikoistilanteisiin (2).

Pitkäaikaiset palautuvat ehkäisymenetelmät (long-acting reversible contraception, LARC) eli kierukat ja kapselit ovat käyttäjästä riippumattomia menetelmiä ja siksi tehokkaimpia. Niitä kannattaakin suositella keskeytystä hakeville naisille.

Raskaudenkeskeytys on usein seurausta ehkäisyyn liittyvistä ongelmista, ja ellei niitä korjata, naisella on suurentunut riski päätyä uudestaan keskeytykseen. Uusintakeskeytyksen riskitekijöitä ovat aiemman raskaudenkeskeytyksen lisäksi alle 25 vuoden ikä, synnyttäneisyys ja keskeytys raskauden toisella kolmanneksella (3,4).

Raskaudenkeskeytys on Suomessa lähes aina lääkkeellinen

Ennen vuotta 2000 raskaudet keskeytettiin pääasiassa kaavinnalla, jolloin kierukka- ja kapseliehkäisy voitiin aloittaa turvallisesti ja tehokkaasti keskeytystoimenpiteen yhteydessä (5).

Lääkkeellisen keskeytyksen tulo Suomeen vuonna 2000 mullisti keskeytyskäytännöt. Vuonna 2018 jo lähes kaikki (97,4 %) raskaudenkeskeytykset tehtiin antiprogestiini mifepristonin ja 1–3 päivää myöhemmin otettavan prostaglandiinianalogi misoprostolin yhdistelmällä (6,7).

Suurin osa keskeytyksistä voidaan toteuttaa niin, että kohdun tyhjentävä misoprostolilääkitys otetaan kotona.

Suomessa on edelleen käytäntönä seerumin istukkahormonin (S-hCG) määritys 2–4 viikon kuluttua raskauden keskeytymisen varmistamiseksi (6). S-hCG:n pitoisuus pienentyy kuitenkin hitaasti. Keskeytymisen voi varmistaa myös kaikututkimuksella, mutta se vaatii sairaalassaoloa tai käyntiä hoitoyksikössä.

Sairaalassa tehtävissä keskeytyksissä voidaan myös todeta keskeytysvuodon joukosta sikiön poistuminen.

Lisääntyvässä määrin on myös puhuttu epäherkän virtsan raskaustestin (hCG:n havainnointiraja 1 000 IU) käytöstä. Tällöin nainen voisi tehdä testin itse kotona ja ottaa yhteyttä hoitavaan yksikköön vain tarvittaessa, jos testi on kahden viikon kuluttua keskeytyksestä positiivinen tai toipumisessa on ongelmia (8). Testi on ollut Suomessa tutkimuskäytössä.

Raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suositus suosittaa kaikille keskeytyksen läpi käyneille jälkitarkastusta raskauden keskeytymisen ja ehkäisyn aloituksen varmistamiseksi sekä sosiaalisen ja psyykkisen tuen tarpeen arvioimiseksi (6). Ongelmana kuitenkin on, että keskeytyspotilaista jopa puolet jättää menemättä jälkitarkastukseen (6,9).

Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys, varsinkin jos se toteutetaan osittain kotona, ja toteutumatta jäävä jälkitarkastus ovatkin haasteita kierukka- ja kapseliehkäisyn aloittamiselle.

Ehkäisy kannattaa aloittaa välittömästi

Pilleri-, rengas- tai laastariehkäisy on helppo aloittaa samana päivänä kohdun tyhjentävän misoprostolilääkityksen kanssa.

Ehkäisykapselin asetus heti misoprostolin aiheuttaman kohdun tyhjenemisen jälkeen on käypää hoitoa eikä siihen liity teoreettistakaan ongelmaa keskeytyksen onnistumisen kannalta. Suurin osa naisista on kuitenkin kotona tässä keskeytyksen vaiheessa. Siksi on tutkittu kapselin asetusta jo käynnillä, jolla otetaan aloituslääke mifepristoni.

Mifepristoni on progesteronireseptoriin sitoutuva antagonisti, joten sen ottamisen kanssa yhtä aikaa asetetusta ehkäisykapselista vapautuva progestiini voisi teoriassa kilpailla sitoutumisesta progesteronireseptoriin ja heikentää siten mifepristonin tehoa.

Suomessa laajimmin käytössä oleva ehkäisykapseli (Nexplanon) vapauttaa jo yhdessä päivässä verenkiertoon ovulaation estävän lääkepitoisuuden (10). Mifepristoni kuitenkin imeytyy vielä nopeammin, ja huippupitoisuus saavutetaan runsas tunti lääkkeen ottamisesta (11). Kahden satunnaistetun tutkimuksen mukaan ehkäisykapselin voikin asettaa jo keskeytyksen aloituskäynnillä mifepristonin ottamisen jälkeen ilman, että keskeytyksen teho kärsii (12,13).

Kierukkaehkäisyn aloitus vaatii käynnin vastaanotolla, ja pitkäaikainen ehkäisy jää siksi monesti aloittamatta (9). Kynnyksen madaltaminen (palveluiden helppo saatavuus ja maksuttomuus) lisää tutkitusti pitkävaikutteisen ehkäisyn käyttöä sekä vähentää uusintakeskeytyksiä (14,15).

Raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suositus ja kansainväliset hoitosuositukset suosittelevat kierukkaehkäisyn aloitusta lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen heti, kun raskauden keskeytyminen on varmistettu (6,16). Satunnaistetun tutkimuksen mukaan kierukka voidaan asettaa turvallisesti kolmen päivän kuluessa kotikeskeytyksestä tai ennen kotiutumista keskeytyssairaalasta, kunhan sikiön poistuminen kohdusta on ensin varmistettu (17,18).

Välittömästi asetettu kierukka saattaa laskeutua tai poistua osittain useammin kuin jälkitarkastuksessa asetettu. Suurempi tehokkaan ehkäisyn aloitusten määrä kuitenkin kumoaa kierukan laskeutumisten haitat, kun arvioidaan ehkäisyn käytön jatkuvuutta (19).

Suurin osa kierukan laskeutumisista tapahtuu muutaman viikon kuluessa sen asetuksesta, joten seurantakäyntiä kierukan lankojen tarkastamiseksi suositellaan. Se voi tapahtua esimerkiksi terveydenhoitajan vastaanotolla 3–4 kuukauden kuluttua asetuksesta. Välitön kierukan asetus ei lisää komplikaatioiden esiintyvyyttä (17,18).

Taulukkoon 1 on koottu suositukset ehkäisyn aloituksesta raskaudenkeskeytyksen jälkeen.

Lopuksi

Ehkäisypalveluiden tulisi ottaa huomioon naisen elämäntilanne ja toiveet sekä olla joustavasti, matalalla kynnyksellä ja mielellään myös maksutta saatavilla kaikille naisille. Raskaudenkeskeytystä hakevat naiset ovat hedelmällisiä, ja heillä on suurentunut vaara joutua uuteen keskeytykseen. Siksi heille tulee tarjota tehokasta pitkäaikaista ehkäisyä keskeytyksen yhteydessä. Selkeä hoitoketju ja sujuva yhteistyö raskaudenkeskeytyspotilaita hoitavien kesken on erittäin tärkeää.