Muistisairautta sairastavien määrä on kasvanut Suomessa väestön ikääntyessä. Heitä arvioidaan nyt olevan yli 190 000, ja on arvioitu, että muistisairauteen sairastuu noin 14 500 henkilöä vuodessa (1). Valtaosa sairastuneista on yli 80-vuotiaita, mutta yli 7 000 työikäisellä on etenevä muistisairaus. Yhä useammalla muistisairaalla on voimassa oleva ajokortti. Tarve arvioida ajoterveyttä nimenomaan heikentyneen kognition vuoksi on lisääntynyt terveydenhuollon eri kontakteissa. Arvion muistisairaan ajoterveydestä tekee ensi sijassa potilaan oma hoitava lääkäri.

Ajokognitio

Autolla ajaminen on kognitiivisesti vaativa suoritus, jossa tarvitaan hyvää toimintakykyä. Kognition osa-alueista korostuvat erityisesti toiminnanohjaus (kyky tavoitteelliseen ja tarkoituksenmukaiseen toimintaan), tarkkaavaisuus, reaktionopeus ja näönvarainen havainnointi.

Ajoterveydellä tarkoitetaan toimintakykyä liikenteessä. Sen keskeisiä osia ovat liikennenäkö, kognitio ja motoriikka. Monilla sairauksilla voi olla vaikutusta ajoterveyteen. Ajoterveysarvioinnilla pyritään varmistamaan, että henkilön toimintakyky liikenteessä on turvallisella tasolla (2). Ajokorttilain mukaan lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus, jos henkilöllä on ajolupa, mutta hänen terveydentilansa on siinä määrin heikentynyt, että ajoterveysvaatimukset eivät täyty.

Muistisairausdiagnoosi on aina este ryhmän 2 ajoluvalle, mutta ryhmän 1 ajokorttiluokassa muistisairausdiagnoosi ei automaattisesti tarkoita ajo-oikeuden menettämistä. Muistisairas henkilö, jolla on ajo-oikeus, tarvitsee kuitenkin arviointia sekä sairauden diagnosointi- että seurantavaiheessa säännöllisesti 6–12 kuukauden välein. Hänen toimintakykynsä voi heikentyä myös akuuttien sairauksien yhteydessä. Siksi päivystyksellisissä tilanteissa on suositeltavaa harkita tilapäisen suullisen ajokiellon määräämistä. Tämä kirjataan potilastietojärjestelmään ja tulostetaan mukaan muistisairaalle ja omaiselle.

Eri muistisairauksien vaikutus ajoterveyteen

Muistisairaudet ovat oireiltaan ja etenemiseltään erilaisia. On tärkeää ymmärtää nämä erot, sillä kaikki muistisairaudet eivät aiheuta ajoturvallisuuden kannalta samanlaista riskiä sairauden alkuvaiheessa.

Alzheimerin tauti on yleisin muistisairaus. Sitä sairastaa noin 70 prosenttia kaikista muistisairaista ihmisistä. Alzheimerin taudin tyypillisin ensioire on tapahtumamuistin etenevä heikkeneminen. Tutkimusten mukaan Alzheimerin tauti vaikuttaa varhaisvaiheessa eri muistisairauksista vähiten ajoturvallisuuteen.

Muut kuin Alzheimer-tyypin muistisairaudet voivat sen sijaan olla este ajamiselle jo sairauden alkuvaiheessa, koska ne vaikuttavat ensi sijassa toiminnanohjaukseen, tiedonkäsittelyn nopeuteen ja tarkkaavaisuuteen (3). Tällaisia muistisairauksia ovat mm. verisuoniperäinen kognitiivinen heikentymä, Lewyn kappale -tauti ja Parkinsonin taudin muistisairaus sekä otsa-ohimolohkorappeumat.

On myös mahdollista, että potilaalla on usean muistisairauden muutoksia yhtä aikaa. Esimerkiksi iäkkäillä muistisairailla on usein samanaikaisesti sekä muutoksia aivojen verenkierrossa että Alzheimerin taudin muutoksia. Myös Alzheimerin taudista on eri muotoja, joista posteriorinen variantti voi jo varhain aiheuttaa hahmottamisen vaikeuksia. Sairauksien yksilöllinen vaikutus ajoterveyteen on otettava huomioon.

Ajoterveyden arviointi vastaanotolla

Mikään yksittäinen testi ei sellaisenaan anna vastausta kysymykseen, onko muistisairas henkilö ajokykyinen. Ajoterveyden arvioinnissa ratkaisee kokonaisuus.

Arvio alkaa potilaan ja omaisen haastattelusta, jossa selvitetään muistisairauden vaikeusaste, arjen toimintakyky ja erityisesti muutos aikaisempaan. Muistisairauden vaikeusasteen arviointiin käytetään CDR-luokitusta (Clinical Dementia Rating, https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/CDR-ja-GDS-FAST-suomi.pdf). Luokituksessa huomioidaan muistitoimintojen lisäksi toimintakykyä eri elämänalueilla. CDR-luokka 0 tarkoittaa "ei muistisairautta" ja luokka 3 vaikea-asteista muistisairautta (4). Trafin nykyisissä ajoterveysohjeissa CDR-asteikkoa pidetään keskeisenä luokituksena muistisairaiden ajoterveyttä arvioitaessa. Kun muistisairaus on keskivaikea (CDR ≥ 2), ryhmän 1 ajoterveysvaatimukset eivät enää täyty.

Lievässä muistisairaudessa (CDR 0,5–1) ajoterveyttä voidaan arvioida vastaanotolla käyttämällä hyväksi kognitiivisia testejä. MMSE-pisteiden perusteella voidaan arvioida muistisairauden etenemistä, mutta pistemäärä ei sellaisenaan kerro riittävästi ajo- ja toimintakyvystä etenkään alkavassa sairaudessa. MMSE kattaa useita tiedonkäsittelyn alueita, mutta se ei tunnista esimerkiksi toiminnanohjauksen puutteita riittävän hyvin (5,6). Kellotesti on jo selkeästi parempi toiminnanohjauksen arvioinnissa (7). Siinä henkilöä pyydetään piirtämään kellotaulu numeroineen ja asettamaan viisarit pyydettyyn asentoon. Trail Making Test (osat A ja B) mittaa tarkkaavaisuutta, suunnitelmallisuutta ja näönvaraista hahmottamista. Siinä yhdistetään järjestyksessä numeroita ja/tai kirjaimia, ja testistä tulee selviytyä tietyssä ajassa (https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/TMT-u.pdf) (8).

Yhdistämällä näitä helposti ja melko nopeasti toteutettavia testejä saadaan jo varsin hyvä kuva erityisesti ajoterveyteen vaikuttavista kognition osa-alueista (kuvio 1). Merkittävät poikkeamat edellä mainituissa testeissä viittaavat siihen, että ajoterveysvaatimukset eivät enää täyty. Jos potilas suoriutuu testeistä hyvin, voidaan arvioida, että ajoterveysvaatimukset täyttyvät muistisairauden osalta. On kuitenkin huomattava, että muistisairailla saattaa olla myös muita ajoterveyteen vaikuttavia sairauksia tai lääkityksiä ja kokonaisuus ratkaisee. Lisäselvittelyitä tarvitaan, jos testitulokset ovat raja-arvoisia. Yksi vaihtoehto on ajokyvyn testaus liikenteessä.

Terveysperusteinen ajokyvyn arvio tai ajokoe

Terveysperusteinen ajokyvyn arvio tehdään autokoulussa. Sitä voi hyödyntää päätöksenteon tukena ennen lopullisia johtopäätöksiä. Kyseeseen voi tulla esimerkiksi tilanne, jossa testitulokset vastaanotolla ovat raja-arvoisia tai kliininen arvio ja testitulokset ovat ristiriitaisia.

Autokouluun on hyvä tehdä kirjallinen lähete (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 39/2020). Siinä annetaan liikenneopettajalle riittävät esitiedot siitä, mihin seikkoihin erityisesti tulee kiinnittää ajon aikana huomiota (taulukko 1). Samalla pyydetään kirjallista kuvailevaa lausuntoa, jotta nähdään, näkyvätkö vastaanotolla ja testeissä esille tulleet poikkeamat myös liikenteessä. Autokoulu lähettää lausunnon sekä hoitavalle lääkärille että potilaalle. Lopullisen kannanoton ajoluvan jatkumiseen tekee lääkäri lausunnon saatuaan.

Ajokoe suoritetaan Ajovarmassa, jossa tutkinnon vastaanottoja arvioi kuljettajan liikennesääntöjen ja ajoneuvon hallintaa normaalissa liikennevirrassa. Ajokokeen sisältö on aina vakiomuotoinen, eikä se sisällä teoriakoetta. Ajokokeessa ei huomioida erikseen muistisairauden mahdollisesti aiheuttamia muutoksia ajoterveyteen. Ajokokeeseen lähetetään merkitsemällä ajoterveyslomakkeen (F122 tai F127) Lisävaatimukset-kohtaan "Ajokoe".

Lääkäri ei saa palautetta ajokokeen tuloksesta. Päätöksen ajoluvan jatkumisesta tekee poliisi ajokokeen tuloksen perusteella. Terveysperusteinen ajokyvyn arvio antaa siis hoitavalle lääkärille enemmän tietoa potilaan todellisesta ajokyvystä ja luo pohjan monesti haastavallekin keskustelulle ajokortista luopumisesta. Ajokorttitodistusta kirjoittaessa tulee määrittää seuraava seuranta-aika ja todistuksen kirjoittavan lääkärin erikoisala. Vaikka potilaan ajoterveydestä konsultoisikin erikoislääkäriä, kannattaa todistukseen kirjata aikaistettu terveystarkastus yleislääkärille, jotta potilas ei joutuisi hakeutumaan uudelleen erikoislääkärin vastaanotolle pelkästään todistusta varten.

Ajokortin merkitys muistisairaalle

Ajokortti on tärkeä osa monen muistisairaan ihmisen identiteettiä, toimintakykyä ja sosiaalisia suhteita (9). Muistisairauden varhainen diagnostiikka ja hoito pyrkivät ylläpitämään potilaan toimintakykyä ja näin ollen myös ajoterveyttä. Muistisairauden eteneminen johtaa kuitenkin ajan myötä tilanteeseen, jossa ajoterveysvaatimukset eivät enää täyty.

Koska muistisairaus aiheuttaa puutteellista oiretiedostusta, on todennäköistä, että sairauden edetessä potilas ei itse kykene arvioimaan ajokuntoisuuttaan. Tämä saattaa johtaa vastakkainasettelutilanteeseen vastaanotolla, sillä potilaan voi olla vaikea ymmärtää lääkärin perusteita ajokiellon asettamiselle. Ajokielto voi vaikuttaa merkittävästi myös muistisairaan ihmisen läheisten liikkumiseen, varsinkin jos perheessä on ajokortti vain muistisairautta sairastavalla. Lääkäri toimii kuitenkin nimenomaan potilaan etujen mukaisesti, sillä kyse on paitsi sairastuneen itsensä, myös muiden turvallisuuden takaamisesta. Koska ajokortti ja ajokielto ovat hyvin tunnepitoisia asioita, on tärkeää, että ajoterveyttä ja mahdollista ajokortista luopumista lähestytään vastaanotolla päättäväisesti, mutta hienotunteisesti.