Yhteiskunnalliset toimet välttämättömiä lihomiskehityksen kääntämiseksi

Vuosikymmenien ravitsemusohjauksesta, laihdutusneuvoista ja -ohjelmista huolimatta lihavuus on yleistynyt väestössä. Suomalaisten miesten paino on noussut 1970-luvulta ja naisten 1980-luvulta lähtien (1,2). Vuonna 2017 lähes kolme neljäsosaa yli 30-vuotiaista miehistä ja kaksi kolmasosaa naisista oli vähintään ylipainoisia (painoindeksi, BMI ≥ 25). Neljännes oli lihavia (BMI ≥ 30) (3).

Myös lasten ja nuorten ylipainoisuus on yleistynyt viime vuosikymmeninä (4,5). Vuonna 2020 useampi kuin joka neljäs (29 %) 2–16-vuotias poika ja lähes joka viides tyttö (18 %) oli vähintään ylipainoinen (ISO-BMI ≥ 25) (6). Pojista 9 % ja tytöistä 4 % oli lihavia (ISO-BMI ≥ 30). Huolestuttavaa on, että lihavuus jatkuu aikuisikään 80 %:lla lihavista lapsista (7).

Asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että lihavuuden yleistymisen taustalla on ruokaympäristöä ja fyysistä aktiivisuutta koskeva muutos elinympäristössä. WHO:n globaalin strategian mukaan valtiolla on keskeinen rooli yhdessä muiden toimijoiden kanssa luoda ympäristö, joka auttaa yksilöitä, perheitä ja yhteisöjä terveyttä edistäviin muutoksiin ruokavaliossa ja fyysisessä aktiivisuudessa (8). Suomen perustuslain 19. pykälän mukaan julkisen vallan on edistettävä väestön terveyttä. Tämä oikeuttaa ja velvoittaa valtiovaltaa myös poliittisiin toimiin terveyttä edistävän ruokaympäristön puolesta.

Kehityksen kääntämiseksi joudutaan pohtimaan myönteistä tukea tai rajoittavia toimia. Myönteinen tuki on yleensä hyväksyttävämpi, mutta vaatii usein julkisia varoja. Rajoittavat sääntelytoimet ovat tehokkaita ja halpoja, mutta monesti vähemmän suosittuja. Tuore kansalaiskysely kuitenkin osoittaa, että enemmistö suomalaisista kannattaa terveysperusteista verotusta ja epäterveellisten elintarvikkeiden markkinoinnin rajoittamista (9).

Tässä katsauksessa käsittelemme yhteiskunnallisia toimia terveyttä edistävien ruokavalintojen ja painonhallintaa helpottavan ruokaympäristön kehittämiseksi.

Ylipainon ehkäiseminen lisää terveitä elinvuosia ja työkykyä

Lihavuus aiheuttaa paljon sairauksia. Niistä monet ovat kansantauteja: tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, aivohalvaus, uniapnea, astma. Muita ylipainoon liittyviä sairauksia ovat eteisvärinä, maksakirroosi ja yli kymmenen syöpätyyppiä (10).

Lihavuussairaudet vaikuttavat yli kahden miljoonan suomalaisen elämään. Ylipainon kokonaiskustannuksia yhteiskunnalle ei ole selvitetty, mutta pelkästään diabeteksen suorien hoitokulujen on arvioitu aiheuttavan noin 15 % terveydenhuollon kokonaismenoista (11). OECD-, G30- ja EU-maat kattavan tuoreen arvion mukaan lihavuus ja siihen liittyvät sairaudet lyhentävät elinajanodotetta kolme vuotta vuosina 2020–50 (12).

Työ- ja toimintakykyä lihavuus heikentää monin tavoin. Jo lievä ylipaino lisää työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen riskiä, lihavilla henkilöillä riski on 2–4-kertainen (13,14). Lihavilla työntekijöillä on enemmän sairauspoissaoloja kuin normaalipainoisilla, ja he kokevat fyysisen ja psyykkisen työkykynsä selvästi heikommaksi (15).

Energiansaantia lisäävät tekijät elintarvikkeissa

Lisääntyneen energiansaannin taustalla ovat elintarvikkeisiin liittyvät kolme päätrendiä: energiatiheiden ruokien ja juomien lisääntynyt kulutus, pakkaus- ja annoskokojen suurentuminen sekä näihin liittyvä lisääntynyt tarjonta ja markkinointi (16).

Esimerkiksi perunalastujen, makeisten, hampurilaisten ja pitsojen kaltaisten energiatiheiden tuotteiden tarjonta on huomattavasti runsastunut (16,17). Sokeripitoiset juomat eivät aiheuta kylläisyyttä mutta lisäävät energiansaantia (18). Myös pakkaus- ja annoskoot ovat huomattavasti suurentuneet. Kun annoskoko kasvaa 50 %, ruokaa syödään huomaamatta 10–30 % enemmän (19).

Elintarvikkeiden näkyvyys ja sijoittelu kaupassa vaikuttavat ostopäätöksiin (20), samoin halpa hinta ja "kaksi yhden hinnalla" -tarjoukset. Valtaosa lapsille suunnatusta ruokien ja juomien mainonnasta koskee epäterveellisiä elintarvikkeita (21).

Poliittisten toimien vaikuttavuus

Vero- ja hintapolitiikka

Hinta vaikuttaa keskeisesti kulutukseen, joten sen korottamista verottamalla käytetään vähentämään epäterveellisten elintarvikkeiden kulutusta. Sokeripitoisia juomia verotetaan ainakin 40 maassa, ja monessa maassa verotetaan myös muita epäterveellisiä elintarvikkeita (22). Verotuksen vaikutuksia on tutkittu paljon. Systemaattisten katsausten mukaan hinnan pitää nousta vähintään 10–15 %, jotta saadaan aikaan merkittävää vaikutusta (23,24,25,26). Mitä suurempi korotus, sitä enemmän kulutus vähenee.

Epäterveellisten elintarvikkeiden tavallista korkeampi verotus ohjaa ostotottumuksia, mutta sillä on paljon laajempiakin hyödyllisiä vaikutuksia (22). Se lisää yleistä tietoisuutta haitoista ja ohjaa teollisuutta kehittämään vähemmän verotettuja, terveellisempiä tuotteita. Elintarvikkeiden haittaverot vähentävät terveyteen liittyvää eriarvoisuutta: niiden hyödyllinen vaikutus on keskimääräistä suurempi heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevilla (27).

Unkarissa on vuodesta 2011 verotettu sokeripitoisia virvoitusjuomia ja muita epäterveellisiä elintarvikkeita. Veron vaikutuksia selvitettiin jo vuoden kuluttua käyttöönotosta: verotettavien tuotteiden hinnat olivat nousseet 29 %, ja niiden kulutus oli vähentynyt 27 % (28). Lisäksi noin 40 % elintarvikkeiden tuottajista oli vähentänyt tai poistanut verotettavia ainesosia tuotteistaan. Vuonna 2014 tehdyn toisen arvioinnin mukaan kulutuksen väheneminen oli jatkunut (28).

Isossa-Britanniassa asetettiin v. 2016 elintarviketeollisuudelle kunnianhimoinen tavoite vähentää lasten suosimien tuotteiden sokeripitoisuutta 20 % vuoteen 2020 mennessä. Virvoitusjuomien yli 10 prosentin sokerivero v. 2018 nosti litrahintaa kahdessa kategoriassa sokeripitoisuuden mukaan (29). Vaikutuksia arvioitaessa v. 2019 havaittiin runsaasti sokeroitujen juomien kulutuksen vähentyneen 42 % vuodesta 2015, ja sokerin kokonaissaanti näistä juomista oli vähentynyt 43 % (29). Sokeriverottomien virvoitusjuomien myynti oli lisääntynyt 8 %. Kaikki virvoitusjuomat yhteen laskien kokonaismyynti ei ollut muuttunut, mutta sokerin kokonaissaanti oli vähentynyt noin 10 % (30).

Terveellisten elintarvikkeiden kulutusta olisi mahdollista lisätä laskemalla hintaa valtion tuella. Uusiseelantilaisen mallinnustutkimuksen mukaan hinnan alentamisella olisi selvä vaikutus (31). Yksittäisistä veroista tehokkain olisi sokerivero, ennen suola- ja rasvaveroa. Tehokkain interventio olisi hedelmien ja kasvisten tuen sekä sokeriveron yhdistelmä.

Pakkausmerkinnät

Pakatuissa elintarvikkeissa tulee EU-säädösten mukaan ilmoittaa tuotteen energiasisältö sekä kokonaisrasvan ja tyydyttyneen rasvan, hiilihydraattien, sokerien, proteiinin ja suolan määrät / 100 grammaa (32). Tieto on yleensä pakkausten takapuolella, eikä tuotteen terveellisyys selviä ostajalle helposti sen perusteella. Monet tahot suosittelevat (8) pakollisten tietojen ohella pakkausten etupuolelle merkintöjä, jotka kehottavat terveellisempiin valintoihin tai varoittavat epäterveellisistä valinnoista (33,34).

Pakkauksen etupuolella olevia vapaaehtoisia merkkijärjestelmiä on ollut käytössä pitkään (33,34,35). Sydänliiton ja Diabetesliiton Sydänmerkki kertoo terveellisemmän vaihtoehdon eri elintarvikeryhmissä (36,37). Muissa Pohjoismaissa on käytössä terveellisemmän vaihtoehdon Avaimenreikä-symboli (34). Monissa Euroopan maissa käytetään Nutri-Score-merkintäjärjestelmää (38). Sen tavoitteena on vähentää runsaasti energiaa, tyydyttynyttä rasvaa, sokeria tai suolaa sisältävien elintarvikkeiden kulutusta.

Pakolliset ruokapakkausten etupuolella sijaitsevat merkit otettiin käyttöön Chilessä v. 2016 ja myöhemmin Meksikossa. Merkkejä pitää käyttää, jos energiatiheyden, sokerin, tyydyttyneen rasvan tai suolan raja-arvot ylittyvät. Chilessä on kielletty varoitusmerkittyjen tuotteiden tarjoaminen päiväkodeissa ja kouluissa (39). Epäterveellisten elintarvikkeiden myynti on selvästi vähentynyt näiden määräysten tultua voimaan (40,41).

Pakkausmerkintöjen vaikutuksia on tutkittu myös kokeellisesti. Satunnaistetussa kokeessa testihenkilöt ymmärsivät epäterveellisyydestä kertovat varoitusmerkit hieman paremmin kuin liikennevaloilla ilmaistun tiedon (42). Merkinnöillä, joissa on vain vähän tekstiä tai numeroita, on suurin vaikutus varsinkin vähemmän koulutettuihin ja pienituloisiin kuluttajiin (43).

Varoitusmerkit myös kannustavat teollisuutta kehittämään terveellisiä tuotteita tehokkaammin kuin muut pakkausmerkinnät (44). Terveellisempien elintarvikkeiden tuotekehitys hyödyttää kaikkia kuluttajia, vaikka he eivät lukisi pakkausmerkintöjä (43).

Lasten lihavuuden ehkäiseminen

Lasten lihavuuden yleistyminen on vakava inhimillinen ja kansanterveydellinen ongelma. Sen ratkaisemiseksi lasten terveys on huomioitava kaikessa päätöksenteossa. Lisäksi tarvitaan laajaa yhteistyötä terveyttä edistävän elinympäristön kehittämiseksi (45). On tärkeää tunnistaa ja ehkäistä ylipainolle altistavia tekijöitä jo hyvin varhain sekä tunnistaa erityistä tukea tarvitsevia lapsia, nuoria ja perheitä. Perhetaustasta johtuvia sosioekonomisia eroja elintavoissa voidaan tasoittaa edistämällä liikkumista ja terveellistä ravitsemusta esimerkiksi varhaiskasvatuksessa ja kouluissa. Moniammatillisen yhteistyön lisäksi tarvitaan yhteiskunnallisia toimia (46).

Lapsille suunnattujen epäterveellisten elintarvikkeiden markkinointia on rajoitettava ja turvattava varhaiskasvatuksen ja koulujen terveyttä edistävä ruokaympäristö (12,35,45).

WHO on laatinut suositukset lapsille suunnatun epäterveellisten ruokien ja juomien markkinoinnin rajoittamisesta (47,48). Suosituksista huolimatta valtaosa lapsille ja nuorille markkinoiduista elintarvikkeista on yhä epäterveellisiä. Markkinoinnin tiedetään vaikuttavan vahvasti lasten ja nuorten ruokaan liittyviin asenteisiin, mieltymyksiin ja kulutustottumuksiin (49).

Erityinen ongelma on mainonnan siirtyminen sosiaaliseen mediaan. Lasten suosimien pelien ja verkkosivujen yhteydessä mainostetaan epäterveellisiä ruokia ja juomia (50). Mainonta lomittuu viihteen ja huumorin sekaan, ja markkinoijina käytetään lasten tuntemia "vaikuttajia".

Joissakin maissa on ryhdytty kattavasti rajoittamaan epäterveellisten ruokien markkinointia lapsille (39, 40). Varoitusmerkittyjen tuotteiden markkinointi alle 14-vuotiaille on kielletty Chilessä kaikissa medioissa (39). Epäterveellisten ruokien markkinointi televisiossa väheni siellä selvästi vuoden kuluttua markkinointikiellosta (51).

Varhaiskasvatus ja koulut ovat tärkeä osa lapsen ruokaympäristöä. Suomessa on ruokailusuositukset varhaiskasvatukseen, kouluihin ja oppilaitoksiin (52,53,54). Kaikki lapset eivät kuitenkaan osallistu päivittäin koululounaalle eivätkä syö lounaalla kaikkia aterian osia (55). Monissa muissa maissa tilanne on erilainen, koska kouluruokailua ei ole, mutta makeaa myydään automaateista tai kioskeista.

Opetushallitus ja THL antoivat v. 2007 kansallisen suosituksen, jonka mukaan peruskouluissa ei saisi olla säännöllistä makean myyntiä. Sen jälkeen noin kolmannes kouluista lopetti päivittäisen makean myynnin (56). Monissa kouluissa myynti kuitenkin jatkuu yhä.

Kustannusvaikutus, tasa-arvo ja väestön tuki

Lobstein ym. julkaisivat v. 2020 katsauksen kolmen yleisesti lihavuuden ehkäisyyn käytetyn toimenpiteen arvioinneista. Toimenpiteitä olivat virvoitusjuomavero, pakkausmerkinnät ja lapsia houkuttavan mainonnan rajoitukset (43). Niitä tarkasteltiin suhteessa kustannusvaikuttavuuteen, tasa-arvoon ja yleiseen hyväksyttävyyteen.

Moniin tutkimuksiin perustuvan arvion mukaan sokeroitujen juomien verotus on hyvin kustannusvaikuttava, jossakin määrin tasa-arvoa edistävä ja sillä on väestön tuki. Pakkausmerkinnät ja varoitukset ovat hyvin kustannusvaikuttavia, saavat kohtalaisesti väestön tukea, ja varsinkin varoitukset lisäävät tasa-arvoa. Lapsiin suuntautuvan mainonnan rajoitukset ovat hyvin kustannusvaikuttavia, lisäävät tasa-arvoa ja saavat myös väestön enemmistön tuen.

Useat järjestöt selvittivät syksyllä 2020 väestökyselyllä suomalaisten suhtautumista kansainvälisesti suositeltuihin toimenpiteisiin väestön lihavuuden torjumiseksi ja terveyden edistämiseksi (9) (taulukko 1, taulukko 2).

Toimilla on yleensä väestön vahva tuki. Lainsäädännöllisiä toimia lihottavien ja epäterveellisten tuotteiden kulutuksen hillitsemiseksi kannatti 46 % suomalaisista ja niitä vastusti 36 % (9).

Food-EPI-menetelmä

WHO:lla on kansantautien ehkäisyn ja hoidon toimintaohjelma, jonka yhtenä tavoitteena on pysäyttää lihomiskehitys vuoteen 2025 mennessä (57). Tavoitteen saavuttamiseksi tarvitaan kiireellisiä yhteiskunnallisia toimenpiteitä. Käytettävissä olevien vaikuttavien toimien kirjo on laaja. Mikään yksittäinen toimenpide ei kuitenkaan riitä taittamaan kehitystä laskuun, vaan tarvitaan useiden toimien kokonaisuutta ja yhteisvaikutusta.

Ruokapolitiikan arvioimiseksi ja kehittämiseksi on kehitetty nk. Food-EPI-menetelmä. Sillä seurataan kansainvälisten hyvien käytäntöjen toteutumista eri maissa poliittisia toimia ja infrastruktuuria kuvaavien indikaattorien avulla (58). EU:n ruokapolitiikkaa arvioitiin ensimmäistä kertaa v. 2020 (59). Arviointiryhmä esitti mm. elintarvikkeiden koostumuksesta pakollisia tavoitteita, jotka koskisivat lisättyä sokeria, suolaa ja tyydyttyneitä rasvoja.

Suomen ravintopolitiikka arvioitiin Food-EPI-periaatteiden mukaisesti v. 2020 (60). Epäterveellisten elintarvikkeiden verotusta sekä pakkausten etupuolen ja pikaruokapaikkojen ruokalistojen merkintöjä koskevat toimet ovat toteutuneet huonosti verrattuna kansainvälisiin esimerkkeihin. Arvioinnissa tarkasteltiin myös terveysverojen käyttöä terveyden edistämiseen. Tämä on joissakin maissa lisännyt veron suosiota (22). Suomessa valtiovarainministeriö on vastustanut veroa, kuten muitakin korvamerkittyjä veroja.

Lopuksi

Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelmaan on kirjattu terveysperusteisen verotuksen mahdollisuuksien selvittäminen. Kun otetaan huomioon lihavuusongelman laajuus ja merkittävyys, on valitettavaa, ettei asia ole vielä edennyt. Suomen sosiaali ja terveys ry (Soste) on esittänyt mallin terveysperusteisesta verotuksesta, joka kohdistuisi lisättyyn sokeriin, suolaan ja tyydyttyneeseen rasvaan (61).

Poliittiset toimet ruokaympäristön säätelyssä Suomessa ovat olleet niukat: vähäinen virvoitusjuomavero, Sydänmerkki sekä suositukset lapsiin suuntautuvasta markkinoinnista ja kouluympäristöstä. Makeisvero poistettiin 2017. Epäterveellisten elintarvikkeiden tarjontaa ja kulutusta voitaisiin kansainvälisen näytön perusteella vähentää monilla yhteiskunnan toimilla, joita suomalaisten enemmistö kannattaa. Haasteena on, miten ylitetään kuilu vakuuttavan tieteellisen näytön ja käytännön poliittisen toteutuksen välillä (62).

Kansalaisyhteiskunnan aktiivisuus ja sen luoma mediapaine ovat tärkeitä poliittiseen päätöksentekoon ja elinkeinoelämään vaikuttamisessa. Lääkärit, muu terveydenhuoltohenkilöstö ja alan ammatilliset järjestöt voivat auttaa potilaita painonhallinnassa, mutta myös vaikuttaa mielipiteisiin ottamalla kantaa painonhallintaa tukevan ruokaympäristön puolesta.