Voidaanko itsemurhayrityksiä ehkäistä ultralyhyillä interventioilla?

Suomessa on vuosittain noin 750 itsemurhakuolemaa (1). Aiempi itsemurhayritys on tärkein itsemurhakuoleman ennustetekijä. Itsemurhaa yrittäneistä henkilöistä 7–13 % on seurantatutkimuksissa myöhemmin kuollut itsemurhaan (2,3,4,5,6,7). On siis tärkeää kehittää interventioita, joiden tavoitteena on vähentää uusien itsemurhayritysten ja itsemurhakuolemien riskiä.

Itsetuhoisuuteen fokusoivien kognitiivis-behavioraalisten lyhytpsykoterapioiden (8) näyttö vaikuttavuudesta on lukuisista psykososiaalisista interventioista vahvin (9,10). Vaikka nämä yleensä 10–20 käynnin interventiot ovat suhteellisen lyhyitä, voivat ne kuitenkin terveydenhuollon kannalta vaatia liian paljon resursseja.

Vaikuttaviksi osoitetuille ultralyhyille, vähän koulutusta vaativille ja korkeintaan muutaman käynnin interventioille on siksi suuri tarve. Tässä narratiivisessa katsauksessa esittelemme ultralyhyet turvasuunnitelma- ja Linity-interventiot (taulukot 1 ja 2) sekä kuvaamme niiden eroja (taulukko 3). 

Turvasuunnitelma

Toteutus

Turvasuunnitelmaintervention kehittäjiä ovat amerikkalaiset psykologit Barbara Stanley ja Gregory Brown (11). Interventio on osa itsetuhoisen henkilön kokonaisvaltaista hoitoa (12), johon kuuluu myös mielenterveyden häiriöiden asianmukainen hoito. Turvasuunnitelman laatimisen perustana käytetään ketjuanalyysiä, jolla pyritään saamaan mahdollisimman tarkka kuvaus tapahtumista ennen viimeisintä itsetuhoista kriisiä, sen aikana ja jälkeen. Näin potilas itse oppii tuntemaan omaa reaktiotapaansa ja luomaan sille vaihtoehtoisia toimintatapoja.

Itsemurhariskin voimakkuus vaihtelee ajan myötä. Turvasuunnitelman avulla pyritään hallitsemaan ja vähentämään potilaan itsetuhoista kriisiä ja turvaamaan hengissä pysyminen, kunnes kriisi on ohi. Turvasuunnitelma koostuu peräkkäin sovellettavista askeleista: jos edellinen ei auta, jatketaan seuraavaan. Turvasuunnitelmaa luotaessa keskeisintä on hyvä yhteistyö potilaan kanssa. Hänen tulee voida kertoa kriisistä omin sanoin. Tämä helpottaa turvasuunnitelmaan sisällytettävien varomerkkien ja toimintojen tunnistamista.

Ensimmäinen askel on aiemmin välittömästi itsetuhoista kriisiä edeltäneiden varomerkkien tunnistaminen (taulukko 1). Varomerkit saattavat sisältää tilanteita, ajatuksia, mielikuvia, ajatusprosesseja, mielialoja tai käyttäytymistä. Itsetuhoisen kriisin ehkäisemisessä tehokkainta on havaita kriisi mahdollisimman varhain ja pysäyttää se jo alkuvaiheessa. Tarkoituksena on, että varomerkin havaittuaan potilas ottaa esille aiemmin laaditun turvasuunnitelman ja seuraa askeleita suunnitelman mukaisesti.

Toisella askeleella potilas käyttää tekemäänsä listaa omatoimisesti käytettävistä selviytymiskeinoista ilman yhteydenottoa muihin ihmisiin. Kolmannella askeleella potilas hyödyntää ennalta suunnitellusti sellaisia oman ympäristönsä ihmisiä ja tilanteita, joiden avulla hän pystyy muuttamaan omaa oloaan ja saamaan huomion pois itsetuhoisista ajatuksistaan.

Mikäli edelliset askeleet eivät ole helpottaneet kriisiä, neljännellä askeleella potilas voi kertoa perheenjäsenilleen tai ystävilleen itsetuhoisesta kriisistään. Viidennellä askeleella hän ottaa yhteyttä ammattilaiseen tai apua tarjoavaan toimipaikkaan. 

Kuudennen askeleen muodostaa potilaan elinympäristön tekeminen mahdollisimman turvalliseksi. Keskeinen osa turvasuunnitelmaa on poistaa itsemurhavälineiden käyttämisen mahdollisuus tai rajoittaa sitä.

Harkinnanvaraisena osana turvasuunnitelmaa potilaan kanssa voidaan vielä kirjata sellaisia hänelle tärkeitä ja merkityksellisiä syitä pysyä hengissä, joiden merkityksen voi itsetuhoisen kriisin yhteydessä unohtaa.

Turvasuunnitelmaa luotaessa arvioidaan potilaan kanssa yhdessä, kuinka todennäköisesti hän ottaa turvasuunnitelman käyttöön. Potilaan tulee voida kokea, että suunnitelma vastaa hänen tarpeitaan ja on hänelle hyödyksi. Turvasuunnitelma tulee tarkistaa ajoittain sekä tarvittaessa muokata sitä.

Turvasuunnitelman alkuperäinen asiakirja annetaan potilaalle mukaan ja kopio tallennetaan potilaskertomukseen. Joissakin potilaskertomusjärjestelmissä, kuten Apotissa, turvasuunnitelman voi täyttää rakenteisesti suoraan kertomukseen ja tulostaa sieltä. Turvasuunnitelmakaavake löytyy myös itsemurhien ehkäisyn ja itsemurhaa yrittäneen Käypä hoito -suosituksesta (12) ja turvasuunnitelman laatimisen verkkokurssi Duodecimin Oppiportista. Sitä toteutetaan pääsääntöisesti psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, mutta voidaan hyödyntää myös perusterveydenhuollossa.

Vaikuttavuus

Turvasuunnitelmainterventiosta on julkaistu vaikuttavuutta puoltava meta-analyysi (13). Keskeinen ongelma on yhä satunnaistettujen tutkimusten vähäisyys. Laajimmat tutkimukset (EDSAFE, EDSAFE-2) (11,14,15) ovat perustuneet hoitojärjestelmätason ennen–jälkeen-vertailuihin.

Tutkimuksissa itsemurhayrityksen uusimisen riski on interventioryhmässä ollut noin 43 % (95 %:n luottamusväli 20–61 %) matalampi kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (13). Laaja yhdysvaltalainen päivystyspotilaisiin kohdentunut tutkimus osoitti, että monivuotisen turvasuunnitelman käytön ja potilasseurannan kehittämisprojektin aikana itsetuhoinen käyttäytyminen väheni 39–43 % (EDSAFE-2) (14). 

Linity

Toteutus

Linity (Lyhytinterventio itsemurhaa yrittäneille; engl. Attempted Suicide Short Intervention Program, ASSIP) on sveitsiläisten Konrad Michelin ja Anja Gysin-Maillartin kehittämä manualisoitu, ultralyhyt interventio itsemurhaa yrittäneille (16). Se koostuu kolmesta tai neljästä, yleensä viikoittaisesta tapaamisesta pian itsemurhayrityksen jälkeen. Tavoitteena on selvittää itsemurhakriisin taustaa ja luoda toimintastrategioita uuden itsemurhayrityksen ehkäisemiseksi. Suomessa Linityä käyttävät Mieli ry:n Itsemurhien ehkäisykeskuksen koulutetut kriisityöntekijät Helsingissä ja Kuopiossa.

Linity perustuu ajatukseen itsemurhayrityksestä tavoitteellisena toimintana. Henkilö voi nähdä itsemurhan ulospääsynä sellaisessa elämänkriisissä, jossa hänen perustavanlaatuiset tarpeensa ovat vakavasti uhattuina. Jokaisen itsemurhan ja itsemurhayrityksen taustalla on yksilöllinen tarina. Useimmiten itsemurhaa yrittäneet ihmiset kertovat olleensa sietämättömässä tilassa, jossa ei ollut mitään toivoa tulevasta. Itsemurha saattaa näyttäytyä ratkaisuna, joka lopettaa tämän sietämättömän olon.

Ensimmäisen tapaamisen videoitavassa narratiivisessa haastattelussa potilasta pyydetään omin sanoin kertomaan, miten hän päätyi yrittämään itsemurhaa (taulukko 2). Tavoitteena on saavuttaa yhteinen ymmärrys itsemurhakriisiin johtaneesta henkilökohtaisesta tarinasta sekä luoda kannustava ja tukeva terapeuttinen suhde.

Toisessa tapaamisessa terapeutti ja potilas katsovat yhdessä videotallenteen haastattelusta. Tallenne pysäytetään katselun aikana useita kertoja, jotta voidaan keskustella sen herättämistä ajatuksista tai antaa lisätietoa tapahtuneesta. Tavoitteena on uudelleen aktivoida potilaan itsetuhoisen kriisin aikainen mielentila ja löytää potilaan kertomuksesta itsemurhayritykseen johtaneita tai sen laukaisseita tekijöitä, ajatuksia ja tunteita. Mielentilan aktivointi ja samanaikainen toimintastrategioiden työstäminen saavat aikaan myös kognitiivista ja emotionaalista uudelleenrakentumista. Potilaalle annetaan kotona luettavaksi teksti ”Itsemurha ei ole rationaalinen teko”. Tapaamisen jälkeen terapeutti tekee kirjallisen tiivistelmän itsemurhayritykseen johtaneista tekijöistä.

Kolmannessa tapaamisessa keskustellaan potilaan kotona lukemasta tekstistä ja hänen kommenteistaan siihen. Terapeutin laatima tiivistelmä itsemurhaan johtaneista tekijöistä muokataan vastaamaan potilaan näkemystä. Samalla käydään läpi itsemurhakriisiin ja -yritykseen johtaneita käyttäytymismalleja ja prosesseja sekä työstetään ehkäiseviä toimintastrategioita. Potilaan kanssa laaditaan luettelo pitkäaikaistavoitteista, yksilöllisistä varomerkeistä ja turvasuunnitelmista.

Lopuksi potilas saa istuntojen aikana työstetyistä asioista kirjalliset dokumentit, joista voidaan hänen pyynnöstään antaa kopiot myös omalääkärille tai terapeutille. Potilaalle annetaan turvakortti, joka sisältää yksilölliset varoitusmerkit, pitkäaikaiset toimintastrategiat ja hierarkkisen turvasuunnitelman uuden itsemurhakriisin varalle. Lisäksi hänelle annetaan ohjekortti, jossa on kaikki tärkeät puhelinnumerot hätätilannetta varten. Potilaita kehotetaan pitämään molempia kortteja aina mukanaan kriisin varalta.

Potilaalla on mahdollisuus myös neljänteen tapaamiseen, johon voi kutsua mukaan läheisiä.

Istuntojen jälkeen terapeutti pitää yllä suhdetta potilaaseen lähettämällä hänelle säännöllisesti puolistandardoituja kirjeitä kahden vuoden ajan. Kirjeitä lähetetään ensimmäisen vuoden aikana kolmen kuukauden ja toisen vuoden aikana kuuden kuukauden välein. Potilaalle tarjotaan myös mahdollisuus ottaa tarvittaessa yhteyttä terapeuttiin.

Vaikuttavuus

Linity-intervention vaikuttavuutta on tutkittu kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa. Intervention kehittäjien omassa tutkimuksessa (17) satunnaistettiin 120 itsemurhaa yrittänyttä potilasta saamaan joko tavanomaista hoitoa tai Linity-interventio tavanomaisen hoidon ohella. Interventioryhmässä uusia itsemurhayrityksiä tehneiden osuus oli kaksivuotisessa seurannassa huomattavasti matalampi kuin pelkkää tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmässä (8,3 % vs. 26,7 %; p < 0,001).

Suomalaisessa tutkimuksessamme vertasimme Mieli ry:n Linity-interventiota saman toimipisteen tarjoamaan kriisitukeen selvittääksemme, onko Linity tavanomaista kriisitukea vaikuttavampi. Kaikkiaan 161 potilaan kaksivuotisessa seurannassa ei ilmennyt merkittävää eroa itsemurhaa uudelleen yrittäneiden osuudessa (29 % vs. 35 %) (18). Jatkoanalyysissä uusintayrityksen riski vaihteli voimakkaasti potilasryhmittäin ollen korkein epävakaasta persoonallisuudesta kärsineillä (19).

Linity lienee samalla tavalla vaikuttava lyhytinterventio kuin muutkin vaikuttavaksi osoitetut, mutta sen sisältämien spesifien komponenttien tuomaa lisähyötyä ei toistaiseksi ole dokumentoitu. Meneillään olevat uudet tutkimukset valaissevat asiaa lähivuosina.

Ovatko interventiot vaikuttavia?

Erilaisten psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuutta on tutkittu kymmenissä interventiotutkimuksissa ja useissa meta-analyyseissa (9,10,13,20,21). Useimmat tutkimukset ovat verranneet itsemurhayrityksen uusimisen riskiä interventioryhmässä olleiden ja tavanomaista hoitoa saaneiden kesken.

Interventiot alentavat ainakin lyhyellä aikavälillä itsemurhayrityksen uusimisen todennäköisyyttä, ja niillä on siksi keskeinen sija itsemurhien ehkäisyn ja itsemurhaa yrittäneen Käypä hoito -suosituksessa (12). Itsetuhoisuuden hoitoon kehitetyn kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuus on parhaiten osoitettu (9,10,21). Tavanomaiseen hoitoon verrattuna uusintayrityksen riski on interventioiden avulla laskenut keskimäärin noin kolmanneksen (9,10,21).

Ultralyhyiden interventioiden näyttöpohja on kapeampi, mutta meta-analyyttinen arvio (21) puoltaa niiden hyödyntämistä terveydenhuollossa. Psykososiaalisten interventioiden mahdollista vaikutusta itsemurhakuolemiin ei pienten tapausmäärien vuoksi kyetä arvioimaan ja keskinäinen paremmuus, vaikuttavimmat komponentit sekä optimaalisimmat kohderyhmät jäävät avoimiksi.

Lopuksi

Ultralyhyet interventiot mainitaan itsemurhaa yrittäneen Käypä hoito -suosituksessa, mutta niiden saatavuus vaihtelee. Yhteisiä piirteitä turvasuunnitelma- ja Linity-interventiossa ovat aiemman itsetuhoisen kriisin läpikäyminen, varomerkkien tunnistaminen ja toimintasuunnitelma kriisitilanteen varalle. Pidämme näitä hyvin lyhyitä interventioita tärkeänä lisänä itsemurhakuolemien ehkäisyssä, mutta laajempaa tutkimuspohjaa itsemurhien ehkäisyn parhaimmista käytännöistä tarvitaan.

Haluamme kiittää Marena Kukkosta, Harri Sihvolaa ja Jukka Valkosta Mieli ry:stä arvokkaista Linityn käytännön toteutusta koskevista kommenteista .