Vartalomuovauskirurgia merkittävän painonpudotuksen jälkeen – kansalliset kriteerit

Lihavuuden hoito leikkauksella, konservatiivisesti tai potilaan omalla elämäntapamuutoksella vaikuttaa merkittävästi ylipainon liitännäissairauksiin, vähentää kuolleisuutta ja parantaa elämänlaatua (1). Lihavuusleikkausten lisääntymisen myötä laihdutuksen jälkeiset vartalonmuovausleikkaukset ovat nopeimmin kasvava plastiikkakirurginen ala (2).

Iho- ja ihonalaiskudokset venyvät painonnousun seurauksena. Massiivisen painonpudotuksen myötä kudokset eivät palaudu osalla potilaista ennalleen, vaan jäävät roikkumaan iho- ja pehmytkudospoimuina ympäri kehoa. Ihopoimut muodostuvat alueille, joissa pinnallinen sidekudoskalvo kiinnittyy tiiviisti syvempään lihaskalvoon. Näiden kohtien yli venyttynyt iho- ja ihonalaiskudos laskeutuvat poimuiksi. Useimmiten ihopoimuja jää alavatsan, kylkien, alaselän, rintojen, olkavarsien sekä sisäreisien alueille (3). Poimujen syntyminen on yksilöllistä samoin kuin niiden aiheuttama haittakokemus. Tutkimusten mukaan suurin osa merkittävästi laihtuneista potilaista kärsii jossain määrin poimujen aiheuttamista monikirjoisista oireista (4).

Merkittävän painonpudotuksen jälkeinen vartalonmuovausleikkaus on ainoa tehokas hoitomuoto ihopoimujen poistamiseksi (taulukko 1). Liikunta tai painonlasku ei vaikuta merkittävästi venyttyneen ihon palautumiseen. Venyttynyt iho voi osaltaan vaikeuttaa liikkumista.

Vartalonmuovausleikkausten komplikaatioriski on suuri (6). Leikkaushaavan paranemisongelmat, haava-aukileet, pinnalliset infektiot, runsas kudosnesteen eritys, joka voi johtaa seroomaonkaloiden muodostumiseen, sekä leikkauksen jälkeiset verenvuodot ovat suhteellisen yleisiä (7). Komplikaatioita lisäävät muun muassa leikkauksen aikainen korkea kehon painoindeksi (body mass index, BMI), perussairaudet, tupakointi sekä poistettu kudosmäärä (8). Venyttynyt iho ei parane samalla tavoin kuin terve iho, mikä voi lisätä haavanparanemisongelmia (9,10).

Kiireettömän leikkaushoidon perusteet erikoissairaanhoidossa

Suomen Plastiikkakirurgiayhdistyksen asettama työryhmä yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa on laatinut kansalliset, julkisen terveydenhuollon leikkauskriteerit massiivisesti laihtuneiden potilaiden vartalonmuovauskirurgiaan. Leikkauskriteereitä tukemaan on myös laadittu läheteohjeet perusterveydenhuoltoon (taulukko 2). Leikkaus- ja lähetekriteerit pohjautuvat aikaisempiin tieteellisiin tutkimuksiin massiivisen laihtumisen jälkeisen vartalonmuovauskirurgian hyödyistä, riskeistä ja saatavuudesta. Niiden laatimisella ja noudattamisella pyritään takaamaan potilaiden tasa-arvoinen hoito asuinpaikkakunnasta riippumatta, vähentämään leikkauksien jälkeisiä komplikaatioita ja parantamaan nopeampaa toipumista.

Leikkauspäätöksen tekee aina plastiikkakirurgi yhdessä ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa perustuen yksilölliseen leikkausarvioon, jossa huomioidaan potilaan oireet ja leikkaukseen liittyvät potilaskohtaiset riskitekijät. Lähete erikoissairaanhoitoon leikkausarvioon ei takaa leikkaukseen pääsyä. Potilaan tulee olla motivoitunut toimenpiteeseen ja ymmärtää leikkaukseen liittyvät riskit. Julkisessa sairaanhoidossa ei leikata pelkän esteettisen haitan vuoksi.

Tässä artikkelissa esittelemme kiireettömään leikkaushoitoon pääsyn kriteerit julkisessa terveydenhuollossa merkittävästi laihtuneille potilaille ja käymme läpi kirjallisuutta leikkausaiheiden takana.

Leikkauksen ajankohta

Vähintään 1,5–2 v lihavuusleikkauksesta

Lihavuusleikkauksen jälkeinen painonpudotus on nopeinta ensimmäisen vuoden aikana. Tämän jälkeen painon putoaminen tasaantuu. Paino saattaa lähteä jopa lievään nousuun noin 2–3 vuoden kohdalla lihavuusleikkauksesta (11). Lihavuusleikkauksesta täytyykin olla kulunut vähintään 1,5 vuotta, mielellään enemmänkin, jotta voidaan varmistaa, että potilaan paino ei ole edelleen merkittävästi laskussa tai lähtenyt uudelleen nousuun.

Stabiili paino vähintään 6 kk

Hyvän toiminnallisen ja esteettisen lopputuloksen saavuttamiseksi on tärkeää, että paino on pysynyt muuttumattomana vähintään 6 kuukauden ajan ja tavoitepaino on saavutettu. Jos potilaan paino edelleen laskee tai tavoitteena on pienempi paino, pitää leikkausarvio tehdä myöhemmin. Potilaiden kanssa, joiden painoindeksi on lähellä leikkauskriteereiden ylärajaa (30 kg/m2), keskustellaan rajan merkityksestä ja kerrotaan, että jos paino on noussut leikkausta edeltävässä punnituksessa, toimenpide saatetaan joutua peruuttamaan tai siirtää.

Potilaan on itse haluttava leikkausta

Potilaalla on itsemääräämisoikeus omaan kehoonsa kohdistuvista leikkauksista. Lähettävän lääkärin on huomioitava potilaan toiveet leikkausarviolähetettä tehdessä. Vaikka julkisen puolen leikkauskriteerit täyttyisivät, viime kädessä potilas päättää aina itse, haluaako hän toimenpiteeseen.

Suomalaisen tutkimuksen mukaan vain 14 % lihavuusleikkauksen läpi käyneistä päätyy vartalonmuovausleikkaukseen (2). Yli 60 % toivoo alavatsan alueen muovausleikkausta (5). Naisilla toive vartalonmuovausleikkaukseen pääsystä on suurempi kuin miehillä (12). Toiveen ja toteutuman välillä on siis merkittävä ero.

Useissa kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu tämä sama ristiriitaisuus (13,14,15). Syitä tähän saattaa olla useita. Merkittävästi laihtuneet potilaat eivät välttämättä ole tietoisia mahdollisuudesta päästä vartalomuovausleikkaukseen julkisessa terveydenhuollossa. Useissa maissa laihtumisen jälkeinen vartalonmuovausleikkaus ei kuulu julkisen terveydenhuollon piiriin vaan jää vakuutusyhtiöiden tai potilaan maksettavaksi. Lihavuuden hoitoon osallistuvilla terveydenhuollon ammattilaisilla, niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidon puolella, ei välttämättä myöskään ole riittävästi tietoa mahdollisuudesta päästä vartalonmuovausleikkaukseen, jolloin potilasta ei osata ohjata plastiikkakirurgin arvioon. Suuri komplikaatioriski saattaa niin ikään vähentää potilaan motivaatiota leikkaukseen. Yksi merkittävä syy vartalonmuovausleikkausten vähäiseen toteutumiseen saattaa olla se, että selkeät ja yhtenäiset valtakunnalliset kriteerit ovat tähän asti puuttuneet.

Leikkausaiheet

Terveydelliset ja toiminnalliset oireet

Ihopoimuissa saattaa esiintyä eriasteisia hautumia, hiertymiä, haavaumia sekä bakteeri- ja sieni-infektioita. Hautuneen ihon päivittäinen hoitaminen ja hygienian ylläpitäminen voi olla haastavaa alavatsalla olevan painavan ihopoimun vuoksi. Ihopoimussa voi ilmetä pahaa hajua. Potilas saattaa tarvita toistuvia käyntejä perusterveydenhuollossa iho-ongelmien vuoksi.

Osalla potilaista voi olla myös virtsaamisvaikeuksia roikkuvan alavatsan alueen ihoylimäärän vuoksi. Potilaat voivat kärsiä selkäkivuista, koska alavatsan ihopoimu muuttaa vartalon painopistettä (16,17).

Psykososiaaliset ongelmat

Häpeä ja itsetunnon heikkeneminen ihopoimujen vuoksi ovat potilaiden kuvailemia tuntemuksia. Usein he välttelevät julkisia saunoja ja uimahalleja (18). Sosiaalista eristäytymistä ja jopa psykiatrisia oireita saattaa ilmetä. Ongelmat intiimissä kanssakäymisessä ovat yleisiä.

Laihtumisen myötä parantunut elämänlaatu saattaa heikentyä uudelleen venyttyneen ihon aiheuttamien oireiden myötä (19).

Riskitekijät

Painoindeksi

Huolimatta merkittävästä painonpudotuksesta, potilas saattaa edelleen täyttää lihavuuden kriteerit (BMI vähintään 30 kg/m2). Korkea painoindeksi on kirurgisten ja anestesiologisten komplikaatioiden merkittävä riskitekijä vartalonmuovausleikkauksessa (20,21). Laihtumisen myötä lievittyneet lihavuuden liitännäissairaudet eivät välttämättä ole täysin parantuneet, ja myös ne saattavat lisätä komplikaatioriskiä (22).

Jos potilaan painoindeksi on edelleen korkea, perusterveydenhuolto vastaa painonhallinnan ohjauksesta yhdessä painonhallintaa hoitavan erikoissairaanhoidon kanssa ja potilas voidaan ohjata tarvittaessa ravitsemusterapeutille.

Tupakointi ja muut nikotiinituotteet

Tupakointi ja muiden nikotiinituotteiden käyttö on osoitettu olevan yleisesti merkittävä leikkauskomplikaatioiden riskitekijä (24). Tupakoinnin lopettaminen vähintään 1,5–2 kuukautta ennen leikkausta sekä tupakoimattomuuden jatkaminen 4 viikkoa leikkauksen jälkeen vähentää merkittävästi haavakomplikaatioita.

Perusterveydenhuollossa on tuettava ja ohjattava potilasta tupakasta vieroittautumiseen. Tarvittaessa on aloitettava lääkehoito, joka tukee tupakoimattomuutta.

Hedelmällisessä iässä olevat naispotilaat

Lihavuusleikkauksien määrä on kasvanut viime vuosina ja niitä tehdään yhä nuoremmille ja yhä useammin fertiili-iässä oleville naisille. Aiemmin on yleisesti ohjeistettu, että lapsiluvun toivotaan olevan täynnä ennen vartalonmuovausleikkausta. Suomalainen tutkimus osoittaa, että aiemmin tehty vartalonmuovausleikkaus ei vaaranna tulevaa raskautta tai synnytystä eikä ole haitaksi syntyvälle lapselle (23). Tutkimuksessa todettiin, että raskauden kesto saattaa olla jonkin verran lyhyempi, ja suunniteltuja keisarileikkauksia olla enemmän. Potilaskohtaiset tekijät saattavat kuitenkin selittää nämä poikkeamat todennäköisemmin kuin aiempi vartalonmuovausleikkaus. 

Vartalonmuovausleikkauksessa tehdään yleensä pitkä poikittainen avaus alavatsalle. Fertiili-ikäisen potilaan kanssa on keskusteltava ennen toimenpidettä, että ennen mahdollista raskautta on varattava vähintään 6 kuukautta aikaa leikkauksesta toipumiseen sekä leikkausalueen paranemiseen (23). Raskaus venyttää vatsan alueen kudoksia, joten vartalonmuovausleikkauksen hyöty ja esteettinen lopputulos saattavat kärsiä raskaudesta. Synnytyksestä ja imetyksestä täytyy olla kulunut vähintään vuosi ennen vartalonmuovaustoimenpidettä, jotta kudokset ja keho ovat ehtineet toipua sekä paino ja hormonitoiminta tasaantua entiselleen.

Vasta-aiheet

Huonossa hoitotasapainossa olevat perussairaudet ovat vasta-aiheita yleisanestesiassa tehtävälle leikkaukselle. Tarvittaessa plastiikkakirurgi konsultoi anestesialääkäriä potilaan leikkauskelpoisuudesta. Potilaan suorituskyvyn tulee olla riittävä leikkaushaavojen jälkihoitoon ja tarvittavan hygienian ylläpitoon.

Lihavuusleikkaukset saattavat aiheuttaa ravitsemukseen puutostiloja (25). Haavojen paranemisessa ja yleisesti leikkauksesta toipumisessa onkin tärkeää, että potilas ei kärsi aliravitsemuksesta.

Toimenpiteessä käsitellään laajalla alueella potilaan ihonalaiskudosta ja potilas saattaa menettää leikkauksen aikana verta. Leikkauksen jälkeinen verenvuoto on yksi yleisimmistä komplikaatioista (6). Näistä syistä hemoglobiinitason tulisi olla riittävä ennen toimenpidettä.

Potilaalla saattaa olla epärealistiset odotukset vartalonmuovausleikkauksen suhteen. Nykyään sosiaalisessa mediassa voi lukea kokemuksia leikkauksista, toipumisesta ja lopputuloksista. Tämä saattaa vääristää potilaan mielikuvaa toimenpiteistä. Potilaan minäkuva on usein vääristynyt merkittävän laihtumisen jäljiltä. Näin ollen potilas saattaa olla tyytymätön leikkauksen esteettiseen lopputulokseen, vaikka tämä olisi teknisesti onnistunut hyvin. Onkin tärkeää, että plastiikkakirurgi kertoo realistisesti sekä leikkauksen tavoitteista, esteettisestä lopputuloksesta että komplikaatioriskeistä.

Huonossa hoitotasapainossa oleva psyykkinen sairaus ja alkoholi- tai huumeriippuvuus ovat vasta-aiheita vartalonmuovausleikkaukseen. Aikaisemmista vatsan alueen leikkauksista täytyy olla kulunut vähintään yksi vuosi.

Lopuksi

Huomattavan laihtumisen jälkeinen vartalonmuovausleikkaus on elämänlaatua parantavaa kirurgiaa, ei henkeä pelastavaa. Vartalonmuovausleikkaus ei ole laihdutusleikkaus. Toimenpiteen tarkoitus on poistaa venyttyneet, laihtumisen seurauksena syntyneet ihopoimut, jotka aiheuttavat merkittäviä sairaudellisia oireita.

Merkittävästi laihtuneista potilaista suurin osa kärsii jossain määrin ihopoimujen aiheuttamista oireista. Vartalonmuovausleikkaukset tulisi nähdä osana lihavuuden hoitoketjua ja kokonaisvaltaisessa lihavuuden hoidossa tiedostetaan hoitoketjun loppupäässä mahdollisesti tarvittavat vartalonmuovausleikkaukset, mutta päätöksen vartalonmuovauskirurgisesta toimenpiteestä tekee aina plastiikkakirurgi yhdessä potilaan kanssa.