Välikorvatulehduksen filosofiaa

”Vuosituhansien mittainen ajattelu ja erityisesti filosofia eivät ole tuottaneet muuta kuin ’järjestelmien hautausmaan’, josta käsin nämä järjestelmät kulkevat ympäriinsä kuin aaveet. Osa filosofeista yrittää tappaa näitä haamuja, toiset herätellä niitä henkiin” (1).

Näin kirjoitti vuonna 1921 sveitsiläinen psykiatri Eugen Bleuler, joka tuli tunnetuksi skitsofrenian käsitteen keksijänä. Hän tiivisti näkemyksensä osuvasti: ”Filosofia on hienoa ja tiede on hienoa, mutta yhdistettynä ne ovat kuin sekoitus valkosipulia ja suklaata” (1).

Näin sadan vuoden kuluttua on vaikea arvioida, miksi Bleulerin näkemys filosofiasta oli niin kyyninen. Ehkä taustalla oli pakollista filosofian opetusta, joka oli esitellyt näitä ”aaveita” mutta ei ollut osannut kytkeä niitä oikeaan elämään.

Filosofiasta voi ajatella myös toisin. Tampereen yliopiston filosofian professori Raili Kauppi kirjoitti vuonna 1978 siitä, miten ”… filosofian harjoittaminen kuuluu ihmiselämään. Siinä ei primaarisesti ole kysymys teeseistä ja opeista, ei argumentoinnista ja vasta-argumentoinnista, ei taitavuudesta ja oikeassa olemisesta, vaan kysymisestä, etsimisestä, oivaltamisesta ja oman näkemyksen vähittäisestä muovautumisesta” (2).

Yhden filosofian määritelmän mukaan se on ”ajattelun ajattelua” (3). Lääketieteen filosofia ”kysyy kysymyksiä niistä kysymyksistä, joita lääketiede kysyy” (4). Tästä näkökulmasta lääketieteen maailma on täynnä kysymyksiä, joita voi luonnehtia filosofisiksi, siis sellaisiksi, jotka eivät ratkea lääketieteen sisällä.

Tarkastelen tässä kirjoituksessa sitä, millaisia filosofisia kysymyksiä kätkeytyy yhden tavallisen taudin, äkillisen välikorvatulehduksen määritelmään, diagnostiikkaan ja hoitoon. 

Mitä tarkoitamme äkillisellä välikorvatulehduksella? 

Tavanomainen ajattelumme potilaita tutkittaessa kulkee yleensä seuraavasti: 1) Taudilla on määritelmä, joka usein sisältää kriteerejä, joiden tulee täyttyä. 2) Tutkimme, onko potilaalla tauti. 3) Jos hänellä on tauti, määräämme tutkimukseen perustuvan hoidon huomioiden potilaan arvot ja yksilöllisen tilanteen.

Mikä siis on äkillinen välikorvatulehdus? Riippuu siitä, mitä määritelmää luetaan ja miten sitä luetaan.

Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan ”Äkillisellä välikorvatulehduksella tarkoitetaan äkillisesti alkanutta, lyhytkestoista ja kliinisesti todennettavissa olevaa välikorvan tulehdusta” (5).

Kriteerit on määritelty seuraavasti: 1) Tärykalvossa on selvät tulehduksen merkit ja välikorvassa on eritettä. 2) Vähintään yksi yleiseen tai paikalliseen infektioon viittaava oire tai löydös: yleisimmin ylähengitystieinfektioon viittaavat oireet, kuten nuha, yskä, kuume, kurkku- tai korvakipu, kuulon heikkeneminen ja itkuisuus. 3) Myös tärykalvon ilmastointiputken tai puhkeaman kautta tuleva, äkillisesti alkanut märkävuoto katsotaan äkilliseksi välikorvatulehdukseksi (5). 

Jos näkyvyys tärykalvolle on hyvä, diagnoosi on useimmiten helppo tehdä tai sulkea pois. Erittäin yleinen ongelma etenkin perusterveydenhuollossa on se, että näkyvyys ei ole hyvä. Jos lapsi rimpuilee vastaan, lääkäri joutuu päättämään, onko tärkeämpää täysi varmuus diagnoosista vai vastaanoton sujuminen rauhallisesti. Hän joutuu siis tekemään arvovalinnan, jossa vastakkain ovat lapsen hetkellinen hyvinvointi ja lääkärin tiedollinen varmuus.

Käypä hoito -suosituksen määritelmä ja kriteerit eivät ole täysin yksiselitteiset: aina ei ole selvää, mikä on lapsella, joka täyttää ensimmäisen kriteerin mutta ei toista. Yhdysvaltalainen hoitosuositus huomauttaakin, ettei välikorvatulehdukselle ole kultaista standardia. Kyseessä on itse asiassa löydösten jatkumo, joka muuttuu taudin kehittyessä (6).

Ajatus jatkumosta on yleisemminkin tärkeä. Useimmat tautidiagnoosit asettuvat jatkumolle, jonka toisessa päässä ovat ne, joilla varmuudella ei ole tautia ja toisessa päässä ne, joilla (ainakin laajan konsensuksen mukaan) on tauti.

Toinen yleinen huomio on se, että diagnoosit eivät ole niin sanottuja luonnollisia luokkia (kuten kissat tai appelsiinit) vaan ihmisten laatimia määritelmiä, jotka heijastelevat tutkimuksen tilaa ja kulttuurisia seikkoja.

Näkökulmia hoitoon

Historiallinen näkökulma hoitoon on erityisen mielenkiintoinen ja opettavainenkin. Moni nykyisin keski-ikäinen suomalainen muistaa edelleen hyvin, kuinka 1970-luvulla ja 1980-luvun alkuvuosina suosittiin rutiininomaista tärykalvopistoa (parasenteesia) äkillisen välikorvatulehduksen hoidossa.

Näin laaja käytäntö lienee ollut ainutlaatuinen maailmassa. Vaikka siitä vähitellen luovuttiin, vielä vuonna 1992 Oulun ja Lapin läänien alueella tehdyn tutkimuksen mukaan keskimäärin 40 prosentissa tautiepisodeista tärykalvopisto oli tehty jossakin vaiheessa. Hoitopaikkojen välillä esiintyi kuitenkin huomattavaa eroa (15–64 %) (7).

Vuoden 2017 suomalaiseen Käypä hoito -suositukseen sisältyvän näytönastekatsauksen johtopäätös on, että tärykalvopistosta ”ei ilmeisesti ole hyötyä akuutin otiitin paranemisessa” (5). Analysoidut kolme tutkimusta olivat vuosilta 1981–1991.

Tärykalvopiston suosimisen taustalla oli ajatus siitä, että taudin mekanismiin (märkää välikorvassa) puuttuminen on vaikuttavaa hoitoa. Viime vuosisadan loppupuolelle asti lääketieteellinen päättely perustuikin siihen, että ensin selvitetään taudin mekanismi ja sitten kehitetään siihen perustuva hoito.

Merkittävä taustatekijä näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) liikkeen synnyssä oli pettymys siihen, että päättelyketju tautimekanismista hoitokeinoihin ei useinkaan pitänyt paikkaansa. Kun tärykalvopisto otettiin yhtenä hoitomuotona mukaan satunnaistettuihin kokeisiin, saatiin näyttöä siitä, että se ei ollutkaan vaikuttavaa hoitoa.

Vaikka kaikilla on käytettävissä sama julkaistu näyttö antibioottihoidon merkityksestä korvatulehduksen hoidossa, on huomionarvoista tarkastella sen perusteella tehtyjen hoitosuositusten eroja.

Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen mukaan tulehdus suositellaan hoidettavaksi pääsääntöisesti antibiootilla, jos diagnoosi on varma (5). Ruotsalainen suositus ehdottaa 1–12-vuotiailla aktiivista seurantalinjaa (aktiv ekspektans) ja antibiootteja vain, jos tautiin liittyy komplisoivia tekijöitä (8).

Cochrane-katsauksen mukaan seurantalinja (an expectant observational approach) on perusteltu lieväoireisille vauraissa maissa asuville lapsille (9).

Suositusten erot eivät johdu siitä, että jokin ryhmä olisi enemmän oikeassa kuin toiset. Taustalla on hoitokulttuurien eroja sekä arvovalintoja esimerkiksi siinä, minkälainen paino annetaan antibioottihoidon mahdollisille haitoille. Myös esimerkiksi paikallinen resistenssitilanne sekä käytettävissä olevat resurssit voivat vaikuttaa suosituksiin ja niiden tulkintaan.

Yksittäisissä hoitotilanteissa lääkäri joutuu joka tapauksessa tulkitsemaan, mitä tutkimusten tulokset merkitsevät tälle potilaalle tässä kontekstissa. Arvovalintoja joudutaan tekemään esimerkiksi siinä, miten lapsen vanhemmat (ja lapsi itse) otetaan päätöksentekoon mukaan.

Lääkäri voi joutua myös punnitsemaan, miten vanhempien epäilemä mutta dokumentoimaton lääkeaineallergia vaikuttaa hoitovalintaan. Potilaan ja yhteisön edut eivät välttämättä ole yhdenmukaisia siinä, kuinka laajakirjoinen antibiootti yksittäisessä tapauksessa valitaan.

Kaikissa hoitosuosituksissa korostetaan akuutin kivun hoidon tärkeyttä, eikä kukaan tätä tietenkään kyseenalaista. Mielenkiintoista kuitenkin on, että parasetamolin tehosta äkillisen korvakivun hoidossa on tehty vain yksi lumekontrolloitu tutkimus (10), ja siinä käytetty annos oli pieni (10 mg/kg kahdesti vuorokaudessa) verrattuna esimerkiksi nykyiseen Käypä hoito -suositukseen (15–20 mg 3–4 kertaa vuorokaudessa).

Arvovalintoja on tehty tässäkin. Kliininen kokemus lääkkeen tehosta ja annostuksesta on katsottu riittäväksi näytöksi, eikä mikään tutkimuseettinen toimikunta todennäköisesti enää edes hyväksyisi sitä, että osa korvakivusta kärsivistä lapsista satunnaistettaisiin saamaan lumetta.

Lopuksi

Lääketiede mielletään usein soveltavaksi luonnontieteeksi. Luonnontieteellinen kehitys onkin edistänyt sekä ymmärrystä taudeista että potilaiden hoitoa valtavasti. On kuitenkin hyvä ymmärtää, että monet ongelmat eivät ratkea lääketieteen sisällä vaan edellyttävät arvovalintoja.

Nämä arvot voivat olla monenlaisia, esimerkiksi moraalisia (mikä on potilaan etu?) tai tiedollisia (mikä on riittävä varmuus?). Diagnoosit ovat sopimuksia, ja nämä sopimukset muuttuvat ajan kuluessa. Hoitovalintojen taustalla on tiedettä, jonka tulokset ovat usein puutteellisia ja parhaimmassakin tapauksessa monitulkintaisia.

Tieteellinen näyttö on yksinään sokeaa eikä kerro, miten tulisi toimia. Aina eivät edes filosofit huomaa tätä: ”Joko näyttö on pätevää, jolloin sen mukaan täytyy toimia, tai se ei ole, jolloin täytyy toimia jollakin muulla perusteella. Tai sitten tietoa ei ole, ja kuitenkin täytyy toimia” (11). Goodman on tässä väärässä, tai sitten tulkitsen häntä väärin.

Mikään määrä näyttöä ei nimittäin tarkoita, että lääkärin täytyy toimia sen mukaisesti. Ihan kaikki hoitopäätökset sisältävät arvovalintoja. Tämä ei tarkoita sitä, että niissä useinkaan olisi ongelmia. Päinvastoin, yleensä lääkärin arvot ja potilaan arvot ovat riittävän yhteneviä, jotta ristiriidoilta vältytään.

Lääkärin arkityössä useimmat käytännön ratkaisut ovat toimivia ja selkeitä, eikä niihin liittyviä filosofisia kysymyksiä kannata joka kerta pysähtyä miettimään. Hyvä olisi kuitenkin ymmärtää, että – tiedostimme tai emme – “filosofia on aina luurannut lääketieteellisen ajattelun ja käytännön taustalla” (12).

Kiitän professori Marjo Renkoa kommenteista käsikirjoituksen ensimmäiseen versioon.

Lue lisää: Lääketiede tarvitsee humanismia ja taiteita

Lue lisää: Kaunokirjallisuuden lukeminen vaikuttaa lääkäriin monin tavoin