Nilkkaan kohdistuvat tapaturmat ja rasitusvammat ovat hyvin yleisiä. Nilkan nyrjähtäminen tavalla tai toisella lienee yleisin lääkärin arvioon johtava tapaturma (1).

Hoidon pääperiaatteet ovat urheilijoita hoidettaessa samat kuin yleensä. Urheilijalla hoitolinjan valintaan voivat kuitenkin vaikuttaa tekijät, joiden vuoksi menetelmiä ja aikatauluja joudutaan säätämään yksilöllisesti. Esimerkiksi leikkauksen ajoitus voi vaikuttaa siihen, kuluuko toipumiseen yhden sijasta kaksi kautta. Eri lajien ja niiden harjoitusmenetelmien tuntemus auttavat vammojen diagnosoinnissa ja hoitolinjojen valinnassa.

Katsauksessa käsitellään nilkan nivelsidevammoja sekä muutamia jännevammoja, nivelvaurioita ja murtumia ylemmän nilkkanivelen ja Chopartin niveltason välisellä alueella. Lisäksi käsitellään lyhyesti viidennen jalkapöydänluun tyvialueen murtumia, koska ne ovat urheilijoillakin yleisiä nilkan vääntyessä (kuva 1).

Aihepiirin laajuuden vuoksi katsauksessa ei käsitellä akillesjänteen vammoja, nilkan kehräsmurtumia (malleolimurtumat) eikä syndesmoosivammoja. Myöskään jalkaterän keskiosan vammoja (Lisfrancin vamma) ei käsitellä, vaikka niitä aiheutuu urheilijoiden pienienergiaisissa nyrjähdyksissä oletettua enemmän (2).

Anamneesi ja status

Kliiniseen tutkimukseen on varattava riittävästi aikaa. Huolelliset esitiedot ja statuksen määritys ovat koko tutkimuksen perusta, johon päätös kuvantamistutkimuksista ja hoidon suunnittelusta pohjautuu.

Urheilijaa pyydetään kuvaamaan tapaturmatilanne ja vammamekanismi omin sanoin mahdollisimman tarkkaan. Vääntyminen sisäänpäin (inversioon) on yleisin nilkkaa vaurioittava vääntymissuunta, mutta mikä tahansa suunta ja eri suuntien yhdistelmät ovat mahdollisia.

Nilkka voi vaurioitua myös suorasta iskusta tai putoamisessa. Vammaenergia on pyrittävä arvioimaan, koska vakavien vaurioiden riski on suurempi, kun vammaenergia on suuri.

On tärkeää tietää, onko taustalla aiempia vammoja tai leikkauksia. Aiempi vamma voi akutisoitua lievän uuden vamman seurauksena (ns. "acute-on-chronic"-ilmiö).

Esitiedoissa käydään läpi perussairaudet ja lääkitykset, vaikka nuorilla urheilijoilla on niitä vähemmän kuin muilla. Entistä parempien ja uusien hoitomuotojen vuoksi on yhä enemmän huippu-urheilijoita, joilla on krooninen perussairaus (esimerkiksi astma, diabetes, krooninen suolistosairaus). Joissakin lajeissa urheilu-uraa voi jatkaa keski-ikään saakka. Tällöin perussairauksien todennäköisyys lisääntyy.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä veteraaniurheilijoiden nilkan alueen vammoihin ja otettava huomioon iän sekä sairauksien aiheuttamat erityisongelmat. Käytännössä ne näkyvät kudosten toipumiskyvyssä ja -ennusteessa.

Sekä inspektioon (kävely, kyky varata alaraajaan, turvotukset, verenpurkaumat, iho- ja muut pehmytkudosvauriot, virheasennot) että nilkan ja jalkaterän eri alueiden huolelliseen palpointiin on erittäin tärkeää varata riittävästi aikaa. Palpoinnissa käydään nilkan ja jalkaterän anatomiset rakenteet läpi systemaattisesti. Myös sääri on muistettava palpoida. Vammautunutta nilkkaa on aina verrattava terveeseen puoleen.

Nilkan nivelsidevammat

Nilkan vääntyminen sisäänpäin (inversioon) aiheuttaa nilkan ulompien nivelsiteiden eriasteisia vaurioita. Herkimmin vaurioituu etummainen telaluun (talus) ja pohjeluun (fibula) välinen nivelside, josta käytetään lyhennettä FTA (tai ATFL, anterior talofibular ligament).

Seuraavaksi yleisimmin vaurioituu kantaluun (calcaneus) ja pohjeluun välinen nivelside, jota kutsutaan FC-ligamentiksi (tai CFL, calcaneofibular ligament). On arvioitu, että 20–25 prosenttia kaikista urheiluun liittyvistä tapaturmista on nilkan ulkosivun nivelsidevammoja (3).

Perinteisesti nilkan nivelsidevammat on jaettu luokkiin I–III. Asteen I vamman katsotaan olevan venähdys ilman merkittävää kudoksen repeämää. Asteen II vamma on nivelsiteen osarepeämä (erityisesti FTA-vaurio). Asteen III vammassa sekä FTA- että FC-repeämän katsotaan olevan täydellinen.

Nilkan ulkosivun asteen III nivelsidevammat voidaan urheilijoiltakin hoitaa alkuvaiheessa konservatiivisesti (4), elleivät mahdolliset liitännäisvammat edellytä leikkaushoitoa akuutissa vaiheessa.

Nilkan vääntövammoissa esiintyy myös liitännäisvammoja (esimerkiksi syndesmoosivammat, peroneusjännevammat, ylemmän nilkkanivelen rustovauriot), jotka vaikuttavat hoitoon (5). Joko nivelsidevamman liitännäisvaurioiden tai erillisvammojen todennäköisyys on selvästi suurentunut varsinkin, jos urheilija ei pysty varaamaan jalalle painoa.

Nilkan nivelsidevamman alkuvaiheen hoidossa pyritään vähentämään turvotusta ja kipua kylmähoidolla (3–5 vuorokautta) ja kohoasennolla. Nilkkatukea käytetään alusta asti (asteet II–III), ellei turvotus ole niin voimakasta, että nilkkatuen käyttö aiheuttaa kivuliasta puristusta. Liian kireä nilkkatuki voi alussa pahimmillaan aiheuttaa nilkkaan hermovaurioita. Jos nilkka on hyvin vahvasti turvoksissa, sitä on parempi aluksi hoitaa elastisella sidoksella.

Kyynärsauvoja käytetään alussa kivun lievittämiseksi ja turvotuksen vähentämiseksi. Jalkaan varaaminen sallitaan kivun mukaan. Lyhytaikainen tulehduskipulääkitys (3–5 vuorokautta) on paikallaan, mutta pidempiä lääkekuureja ei suositella (6).

Varhaisvaiheen funktionaalisella hoidolla on osoitettu saavutettavan parempi lopputulos kuin pitkäaikaisella immobilisaatiolla. Nilkan röntgenkuvaus ja kliinisen arvion perusteella jalkaterän röntgenkuvaus ovat perustutkimuksia. Tarvittaessa kuvataan koko sääri.

Jos nilkka on hyvin turvonnut ja kivulias, on hyvä järjestää seurantakäynti noin viikon kuluttua. Silloin on turvotuksen ja kivun vähennyttyä helpompi arvioida nilkan tilanne ja esimerkiksi nilkan stabiliteetin testaaminen on luotettavampaa. Jos asianmukaisesti toteutettu funktionaalinen hoito ei tuota tulosta ja nilkkaan kehittyy krooninen instabiliteetti, potilas on syytä lähettää ortopedille leikkausarviota varten.

Operatiiviseen hoitoon siirtymiselle ei voida määrittää tarkkaa ajankohtaa. Siihen vaikuttavat esimerkiksi urheilijan laji ja lajin kannalta optimaalinen leikkausajankohta, joka takaa riittävästi aikaa kuntoutukseen ja urheilun aloittamiseen asteittain.

Suurin osa leikkauksista voidaan toteuttaa anatomisella nivelsidekorjauksella, jossa vaurioituneet nivelsiteet kiristetään ja kiinnitetään luuhun esimerkiksi ommelankkureilla. Jos potilaan oma nivelsidekudos ei ole tarpeeksi vahvaa, voidaan käyttää esimerkiksi polven seudusta otettavaa hamstring-jännesiirrettä (4).

Deltaligamentin vammat

Nilkan sisäsivun nivelsidevammana esiintyy eriasteisia deltaligamentin vaurioita. Ne ovat aiemmin oletettua yleisempiä (7). Deltaligamentti koostuu pinnallisesta osasta, syvästä osasta ja niin sanotusta spring-ligamentista.

Deltaligamentin vauriomekanismina kuvataan nilkan samanaikainen vääntyminen ulospäin (eversio) ja ulkorotaatio. Myös nilkan vääntyessä sisäänpäin (inversio) ja ulkosivun nivelsiteiden samalla vaurioituessa esiintyy deltaligamentin vaurioita noin 20 prosentissa tapauksista (8).

On syytä muistaa, että deltaligamentin vammoihin saattaa liittyä syndesmoosivamma (9) ja telaluun luurustovaurioita (10). Suurin osa deltaligamentin akuuteista vammoista voidaan hoitaa konservatiivisesti (varaamista rajoitetaan, immobilisaatio alkuvaiheessa, tukipohjalliset, fysioterapia).

Deltaligamenttivammoista toipuminen on yleensä hitaampaa kuin toipuminen nilkan lateraalisista nivelsidevammoista. Osalle potilaista kehittyy krooninen mediaalinen instabiliteetti, jonka kirurginen hoito on haastavaa. Siinä tulee kiinnittää erityistä huomiota myös vammasta aiheutuneen valgus-virheasennon korjaamiseen.

Nilkan jännevammat

Tässä käsitellään muutamia yleisimpiä urheilijan nilkan jännevammoja lukuun ottamatta akillesjänteen repeämiä.

Peroneusjänteet ja tibialis posterior -jänne

Akuutit, nilkan inversiovammoihin liittyvät peroneusjänteiden vammat ovat harvinaisempia kuin krooniset jännevauriot.

Yleisin on peroneus brevis -jänteen pitkittäinen osarepeämä (split-repeämä), joka sijaitsee tyypillisesti ulkokehräksen (malleolus lateralis) kärjen alueella tai hieman distaalisemmin kantaluussa olevan luisen kyhmyn (trochlea peronealis) alueella. Vaurio on yleisempi keski-ikäisillä, sen taustalla on usein nilkan toistuvia nyrjähdyksiä ja merkittävällä osalla potilaista on myös nilkan varus-virheasento (11).

Peroneus longus -jänteen vauriot ovat harvinaisempia ja esiintyvät yleensä distaalisemmin kuin peroneus brevis -jänteen vauriot. On väitetty, että peroneus longus -jänteen vauriot olisivat akuuteissa tapaturmissa urheilijoilla jopa yleisempiä kuin peroneus brevis -jänteen vauriot (12).

Nuorilla urheilijoilla peroneusjänteiden luksaatio on melko yleinen vamma. Luksaatio aiheutuu usein tilanteessa, jossa nilkka on tukevassa jalkineessa (laskettelumono, luistin).

Tyypillisin laji on laskettelu. Tiukka mono tukee nilkkaa, johon kaatuessa kohdistuu vääntömomentti. Se aiheuttaa ulkokehräksen takana olevan pidäkkeen (superiorinen peroneaalinen retinaculum) repeämän.

Retinaculum voi irrota suoraan luusta tai repäistä mukanaan pienen avulsiofragmentin. Röntgenkuvassa ulkokehräksessä näkyvä ohut vertikaalinen luukappale viittaa vahvasti peroneusjänneluksaatioon.

Näiden jänteiden luksaatioissa tarvitaan lähes aina leikkaushoitoa. Oikea diagnoosi voi viivästyä, koska usein epäillään, että kyseessä on tavallinen nilkan ulkosivun nivelsidevamma (13). Esitiedot vammamekanismista ovat ratkaisevia. Usein potilaat osaavat myös itse kertoa, ettei nilkka nyrjähtänyt normaaliin tapaan.

Urheilijoilla tibialis posterior -jänteen tendinopatia sekä siihen liittyvä jänteen vajaatoiminta (jänneinsuffisienssi) ja lattajalkaongelmat ovat harvinaisia. Sen sijaan eversiosuuntaisen vääntövamman seurauksena kehittyvä paikallinen kipu ja palpaatioarkuus veneluun mediaalinurkassa syntyy usein os tibiale externum -lisäluun ja veneluun välisen synkondroottisen liitoksen vauriosta.

Hoito on alkuun konservatiivinen. Varaamista rajoitetaan riittävän kauan, ja potilas käyttää esimerkiksi kävelysaapasta ja tukipohjallista. Kun alkuvaiheen kivut ovat helpottuneet, voidaan kevyesti aloittaa vahvistavat harjoitteet ja pyrkiä palauttamaan nilkan normaali liike.

Jos haittaavaa kipua jää, voidaan lisäluu joutua poistamaan. Lisäluun poistossa osa tibialis posterior -jänteen kiinnittymiskohdasta irtoaa, ja se on kiinnitettävä veneluuhun uudelleen (14).

Flexor hallucis longus -jänne

Isovarpaan pitkän koukistajajänteen (flexor hallucis longus, FHL) jännevaivasta on käytetty nimeä "tanssijan tendiniitti". Se on yleisin balettitanssijoilla, joilla FHL-jänne kuormittuu merkittävästi "en pointé" -asennossa. Jänne ahtautuu sisäkehräksen (malleolus medialis) takana sukeltaessaan fibro-osseaaliseen tunneliin.

Näissä tilanteissa jänteen vaurioituminen on rasitusperäistä, mutta FHL-jänteen osarepeämä voi kehittyä myös akuutin tapaturman yhteydessä (15). Palpaatioarkuutta on yleensä nilkassa posteromediaalisesti. Usein kipua pahentaa aktiivinen isovarpaan liikuttelu palpoitaessa. Kun nilkkaa pidetään suorassa kulmassa, isovarpaan aktiivinen dorsifleksio voi olla rajoittunut toiseen puoleen verrattuna.

Konservatiivisessa hoidossa on vältettävä kipua aiheuttavia liikkeitä (nilkan plantaarifleksio, isovarpaan ääridorsifleksio). Lisäksi käytetään kylmähoitoa, lyhyitä tulehduskipulääkekuureja ja kuntoutusta sen jälkeen, kun alkuvaiheen rasitusta on vähennetty.

Leikkaushoitoa tarvitaan, jos konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. FHL-jänne voidaan yleensä vapauttaa (tenolyysi) tähystyksellisesti. Jos jalassa on os trigonum -lisäluu, se poistetaan samalla (16).

Os trigonum -oireyhtymä

Nilkan alueella on paljon ylilukuisia luita. Os trigonum -lisäluu on oletettua yleisempi. Sellainen on osoitettu olevan jopa noin 30 prosentilla ihmisistä (17).

Nilkan takaosan plantaarifleksiossa provosoituvan kivun taustalla on usein os trigonum -oireyhtymä. Se voi syntyä äkillisesti nilkan voimakkaassa plantaarifleksioliikkeessä esimerkiksi jalkapallossa, kun pelaaja liukuu eteenpäin ja nappulakengän kanta tarttuu nurmeen. Ongelma voi syntyä myös toistuvissa potkuissa pallopeleissä tai vaikkapa taekwondossa.

Oireyhtymän katsotaan johtuvan siitä, että lisäluu ja sitä ympäröivät kudokset jäävät tibian takaosan ja kantaluun väliin. Myös os trigonumin synkondroottinen liitos telaluuhun voi vaurioitua.

Os trigonum -oireyhtymä on yleisin PAI-oireyhtymän (posterior ankle impingement syndrome) muoto (16). Sitä hoidetaan usein pitkään virheellisesti akillesjänneongelmana, ja myös urheilija itse voi pitää sitä akillesjänteen tulehduksena.

Huolellinen palpointi kuitenkin osoittaa kivun olevan syvällä nilkan takakolmion seudussa, etenkin palpoitaessa nilkkaa posterolateraalisesti. Nilkan äkillinen, passiivinen vääntö plantaarifleksioon voi provosoida kivun nilkan takaosaan.

Operatiivisena hoitona on os trigonum -lisäluun poisto, joka tehdään yleensä tähystyksessä. FHL-tendiniitti liittyy läheisesti os trigonum -oireyhtymään. "Tanssijan tendiniitin" on arvioitu olevan mukana 63–85 prosentissa näistä tapauksista (17).

Ylemmän nilkkanivelen vauriot

Nilkan vääntövammoissa aiheutuvat telaluun luu-rustovauriot (OLT = osteochondral lesion of the talus) ovat oletettua paljon yleisempiä. On arvioitu, että jopa 50 prosentissa nilkan vääntövammoista telaluuhun syntyy jonkinasteinen rustovaurio (18). Nilkkamurtumissa rustovaurioita on jopa 73 prosentissa tapauksista (19).

Suuri osa telaluun rustovaurioista on lieviä, eivätkä ne pitkitä vammasta toipumista ainakaan lyhyellä aikavälillä. Toisaalta niistä voi pahimmassa tapauksessa kehittyä ylemmän nilkkanivelen nivelrikko. Telaluussa esiintyy OLT-vaurioita mediaalisesti ja lateraalisesti. Mediaaliset vauriot ovat usein syvempiä, ja niihin liittyy useammin rustonalaisen luun vaurioita (20). On esitetty, että vain noin puolet OLT-vaurioista näkyy nilkan röntgenkuvassa (21).

Jos tavallinen nilkan vääntövamma ei ala toipua ensimmäisinä viikkoina, on tärkeää osata epäillä ylemmän nilkkanivelen luu-rustovauriota. OLT-vauriota tapaturman jälkeen parhaiten ennustavana oireena pidetään nilkan pitkittynyttä "syvää" kipua, joka pahenee jalalle varatessa (22,23,24).

Nilkan magneettikuvaus on syytä tehdä tilanteissa, joissa nilkan kuntoutuminen ei etene odotetusti ja epäillään esimerkiksi rustovauriota. Rustovauriota voidaan arvioida vielä tarkemmin tietokone- tai kartiokeila-tietokonekuvauksella nivelensisäistä varjoainetta käyttäen. OLT-vaurion hoitovaihtoehtoja on lukuisia. Konservatiivisesti voidaan hoitaa pienehköt vauriot, joissa stabiiliksi arvioitu kappale on paikoillaan. Konservatiiviseen hoitoon huonosti reagoivat ja epästabiilit OLT-muutokset hoidetaan leikkauksella.

Operatiivisen hoidon vaihtoehtoja on runsaasti. Pienissä rustovaurioissa tähystyksessä tehtävä irrallisen ruston poisto ja rei’itykset alla olevaan subkondraaliseen luuhun (mikrofraktuuratekniikka) tuottavat yleensä tyydyttävän tuloksen suurimmalle osalle potilaista (20,25).

Alemman nilkkanivelen vauriot

Alemman nilkkanivelen vauriot ovat urheiluvammoina melko harvinaisia. Yksi alempaa nilkkaniveltä vaurioittava vamma on telaluun ns. lateraalisen processuksen murtuma (snowboarder’s ankle) (kuva 2A, kuva 2B). Nämä vammat ovat yleistyneet, ja niiden osuus telaluun murtumista on suurentunut lumilautailun yleistyessä (26). On arvioitu, että 15 prosentissa lumilautailussa sattuvista nilkkavammoista aiheutuu murtuma telaluun lateraaliseen processukseen (27).

Se jää helposti huomaamatta, koska oireet ja löydökset ovat hyvin samankaltaisia kuin tavallisessa nilkan ulkosivun nivelsidevammassa. Murtuma ei läheskään aina näy tavallisessa röntgenkuvassa. Palpoitaessa tyypillinen aristava kohta on noin 1 cm lateraalimalleolin kärjestä inferiorisesti ja anteriorisesti (28). Merkittävä osa näistä murtumista on dislokoituneita, ja tarvitaan leikkaushoitoa.

Kantaluun ja kuutioluun välisen nivelen vauriot

Kantaluun ja kuutioluun (cuboideum) välisen nivelen vauriot, joihin ei liity laajempaa Chopartin niveltason vammaa, ovat alidiagnosoituja (29,30). Nilkan inversiovääntövammassa voi tulla vaurio kantaluun ja kuutioluun väliseen niveleen. Useimmiten murtuu kantaluun etuylänurkka.

Röntgenkuvat tarvitaan sekä nilkasta että jalkaterästä. Silti murtuma jää usein toteamatta natiivikuvauksella. Huolellinen palpointi on avainasemassa vauriota epäiltäessä. Jatkokuvantamisena tehdään yleensä magneettikuvaus.

Tämä murtuma on usein hyväasentoinen ja luutuessaan paranee hyvin. Murtumaan voi kuitenkin jäädä virheasento siten, että kantaluun etuylänurkka luutuu dorsaalisesti koukkumaiseksi ja nivelen yläosaan jää ahtautta ja rasituskipua. Etenkin kovaa ponnistusta vaativissa lajeissa (yleisurheilun hyppylajit ja pikajuoksu) voi murtuman luutuminen vähäiseenkin virheasentoon tai luutumattomuus estää täysipainoisen harjoittelun ja kilpailemisen. Vamma, joka ei ehkä lainkaan haittaisi muiden ihmisten normaalia elämää, voi estää urheilijaa kilpailemasta (kuva 3).

Viidennen jalkapöydänluun murtumat

Nilkan inversiovammassa voi murtua viidennen jalkapöydänluun (MT V) proksimaaliosa. Tyypillinen murtumakohta on proksimaalisen metafyysin ja diafyysin rajalla. Nämä murtumat ovat hyvin yleisiä amerikkalaisen jalkapallon pelaajilla, joten niitä on tutkittu paljon heillä (31).

Konservatiivinen hoito on yleistä. On kuitenkin osoitettu, että urheilijoilla alkuvaiheen leikkaushoito pienentää luutumattomuusriskiä, lyhentää luutumisaikaa ja nopeuttaa paluuta urheiluun (32,33).

Useimmissa maissa pääasiallinen leikkausmenetelmä on intramedullaarinen ruuvikiinnitys (34) (kuva 4). Pelkät tuberculumin murtumat MT-V -luun tyvessä voidaan yleensä hoitaa ilman leikkausta, samoin distaaliset viistot diafyysimurtumat, joita kutsutaan tanssijan murtumaksi (34).

Lopuksi

Nilkan alueen vammat ovat urheilijoilla hyvin yleisiä. Erityisesti nilkan ulkosivun nivelsiteet vaurioituvat usein. Ilman huolellista kliinistä tutkimusta (esitiedot, inspektio, palpaatio) voivat nilkan monet muut vammat jäädä helposti toteamatta. Kliininen tutkimus on myös perusta oikein kohdennetuille kuvantamistutkimuksille ja hoidolle. Nilkkavamman selvittely ei sovellu etävastaanottotoimintaan kuin korkeintaan lievimpien vammojen osalta.