Urheilijan olkapää – näin hoidan tyypilliset vammat

Olkapään akuutteja vammoja tapahtuu erityisesti paljon kontakteja ja kaatumisia sisältävissä lajeissa, kuten jääkiekossa ja kamppailulajeissa. Rasitusperäisiä vaivoja tavataan erityisesti urheilulajeissa, joissa yläraajaa käytetään toistuvasti yläasennoissa ja muissa ääriliikkeissä.

”Yliolan lajeissa” (heitto- ja lyöntilajit, kuten lento- ja pesäpallo, tennis, keihäänheitto sekä uinti) olkapäävaivoja on todettu esiintyvän 16–90 prosentilla urheilijoista (1,2).

Erilaiset vammat ovat lajiriippuvaisia; esimerkiksi pesäpallon raju heittoliike tuottaa erilaisen kuormituksen kuin ääriasentojen staattisia pitoja vaativa seinäkiipeily. 

Tässä katsauksessa käydään läpi muutamia urheilijoille tyypillisiä olkapääongelmia.

Kiertäjäkalvosinvaivat

Kiertäjäkalvosinjänteen kipu, tendinopatia, ilmenee tyypillisimmin olkapäähän ja olkavarren yläosaan paikantuvana rasituskipuna nostavissa ja kurottavissa liikkeissä.

Muiden altistavien tekijöiden (3) lisäksi urheilijoilla korostuu luonnollisesti rasituksen määrä. Esimerkiksi lentopalloilija saattaa tehdä yli 10 000 iskulyöntiä vuoden aikana (4). 

Ikääntyminen lisää jännevaivojen yleisyyttä myös urheilijoilla (5). Toisaalta nivelten yliliikkuvuus (hyperlaksiteetti) on olkapään jännevaivojen riskitekijä.

Urheilijan kiertäjäkalvosinvaivojen diagnostiikka ja hoito eivät eroa yleisistä suosituksista. Hoito perustuu kuntoutukseen (3). Olkalisäkkeen alainen kortisonipistos rauhoittaa jännevaivaan usein liittyvää limapussin tulehdusta ja voi harjoitteluterapiaan yhdistettynä edesauttaa paranemista.

On huomioitava, että paikalliset kortisonipistokset on luokiteltu dopingiksi: niillä on valmisteesta riippuen 3–10 vuorokauden varoaika kilpailuihin liittyen. Harjoituskaudella näitä ei testata (6).

Voimakkaissa tapaturmissa voi hyväkuntoiseenkin jänteeseen tulla repeämä, jolloin leikkaushoito tulee kyseeseen.

Heittäjän olkapää

Toistuvien heitto- ja lyöntiliikkeiden seurauksena olkanivelen etukapseli venyy. Toisaalta nivelen takakapseliin saattaa kehittyä heiton jarrutusvaiheen mikrotraumojen seurauksena arpeutumaa. Nämä johtavat helposti epäsuhtaan olkapään kiertolaajuuksissa: ulkokierto on laaja ja sisäkierto puolestaan rajoittunut.

Kiertolaajuudet testataan selinmakuulla testaajan avustamilla liikkeillä, olkavarsi 90 asteen loitonnuksessa (7). Ulkokierto on heittäjillä yleensä reilusti yli 90 astetta. Sisäkierron tulisi olla vähintään noin 70 astetta.

Kiertolaajuuksien epäsuhta johtaa siihen, että heittoliikkeen alkuvaiheessa olkaluun pää painuu korostetusti taakse-ylös. Tässä asennossa lapalihasten (supra- ja infraspinatus) jänteet tulevat hankaukseen lapaluun nivelmaljan ja rustorenkaan taka-yläosan kanssa. Tämä aiheuttaa rispaantuman ja ärsytyksen kiertäjäkalvosinjänteen alapintaan.

Toisaalta myös vastapuolelle eli rustorenkaan yläosaan voi tulla vaurioita. Näitä tekijöitä pidetään yleisimpinä heittolajien urheilijoiden kroonisen olkapääkivun taustalla (8). Tilaa kutsutaan usein termillä heittäjän olkapää – vaiva on tyypillinen etenkin pesäpalloilijoilla.

Oireet ilmenevät usein epämääräisenä yläasentoihin ja heitto- tai lyöntiliikkeisiin liittyvänä kipuna. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan usein kiertoliikkeiden epäsuhdan lisäksi kiertäjäkalvosintesteissä kipua, mutta mitään spesifimpää kliinistä löydöstä ei useinkaan ole. Magneettikuvissa voidaan nähdä edellä mainittuja muutoksia kiertäjäkalvosimessa tai rustorenkaassa.

Heittäjän olkapään ehkäisyssä ja hoidossa oleellista on sisäkiertolaajuuden parantaminen (9). Tätä voidaan tehdä mahdollisesti myofaskiaalisella käsittelyllä mutta erityisesti nivelen takarakenteiden aktiivisella venyttämisellä, esimerkiksi ”nukkujan venytys” -tyyppisesti (10) (kuva 1). Kirurgisesti hoidettavia rakennevaurioita on harvoin.

Slap-vaurio

Hauiksen pitkän pään jänteen ongelmiin kuuluvat rasitusperäinen jännekipu (tendinopatia), luksaatiotaipumus olkaluun urasta sekä jänteen repeämä.

Kun vaurio on hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdassa, se irrottaa rustorengasta lapaluun nivelmaljan yläosasta. Tällöin puhutaan slap-vauriosta (superior labrum, anterior to posterior).

Vaurio voi olla repeämä, joka syntyy tapaturman seurauksena hauiksen pitkän pään jänteen kiskaisemana, tai kyseessä voi olla rasitus- tai rappeumaperäinen ongelma.

Slap-vaurio on tyypillinen esimerkiksi kiipeilijöillä (11). Oireena on tyypillisesti tylppä rasituskipu etenkin nivelen yläasennoissa. Joskus voi esiintyä napsahtelua tai jumiutumisen tunnetta.

Usein tilanne on varsin hankala diagnosoida kliinisesti (12), eikä magneettikuvissakaan rakenteiden tulkinta ole aina yksiselitteistä (13). Näin ollen eriasteiset slap-vauriot ovat usein hieman epäselvä kokonaisuus, joiden ensisijainen hoito on yleensä kuntoutus.

Mikäli magneettikuvissa todetaan merkittävä repeämä etenkin akuutin vamman jäljiltä, voi leikkaus tulla kyseeseen. Aktiiviurheilijoilla leikkausmenetelmistä parhaan tuloksen on tuottanut hauiksen jänteen kiinnitys kulkureitilleen (tenodeesi) (14,15). Vähemmän aktiivisilla potilailla jänteen vapautus (tenotomia) on hyvä vaihtoehto (16).

Olkanivelen tapaturmaperäinen epävakaus

Olkanivelen eteenpäin suuntautunut sijoiltaanmeno on yleinen urheiluvamma (17). Mekanismina on tyypillisimmin kaatuminen loitonnetun yläraajan varaan tai suora isku.

Tapaturmaperäisen sijoiltaanmenon aiheuttamat rakennevauriot olkaluun pään takaosassa (Hill–Sachs) ja lapaluun nivelmaljan etureunassa (Bankart) altistavat olkanivelen epätukevuudelle, joka voi ilmetä ääriasentojen kipuiluna, muljahteluina, toistuvina sijoiltaanmenoina tai niiden pelkona.

Jopa 67 prosentille potilaista voi kuntoutuksesta huolimatta jäädä epävakausoireita tapaturmaperäisen luksaation jälkeen. Suurimmassa riskiryhmässä ovat nuoret miehet (18).

Epävakausoireet luonnollisesti rajoittavat urheilua, jolloin leikkaushoito tulee kyseeseen. Menetelmänä on joko rustorenkaan kiinnitys tähystysleikkauksessa (Bankartin toimenpide) tai avoleikkauksena useimmiten tehtävä korppilisäkkeen siirtoleikkaus (Latarjet). Jälkimmäistä suositaan nykyisin, koska se tuottaa pysyvämmän tuloksen, ainakin nuorilla miehillä (19).

Leikkauksen ajankohtaa mietittäessä on huomioitava urheilulajin vuosirytmi. Mikäli esimerkiksi palloilulajin urheilija pystyy suorittamaan kautensa loppuun riittävällä tasolla, paras leikkausajankohta on yleensä heti kauden loputtua, jolloin kuntouttamiseen ja toipumiseen jää paremmin aikaa.

Solisluu-olkalisäkenivel

Solisluu-olkalisäkenivelen (AC-nivel) tyypillinen vammamekanismi on suora isku olkapään sivulta joko kaaduttaessa olkapään päälle tai esimerkiksi jääkiekon laitataklauksessa.

Kipu voi lamaannuttaa liikkeet alkuunsa hyvinkin heikoiksi, ja ainakin yläasennot ja raajan vienti vartalon yli ovat selkeästi kivuliaat. Paikallinen kipu löytyy AC-nivelen kohdalta, ja solisluun pää voi nousta ylöspäin.

Röntgenkuvaus tehdään murtumien poissulkemiseksi sekä vamman laadun arvioimiseksi. Vaikka röntgenlöydökseen perustuva luokitus (20) ei aina ole yhteydessä toipumisennusteeseen, se kuitenkin määrittelee hoitolinjoja.

Luokat 1–2, joissa solisluu on noussut alle luun paksuuden verran olkalisäkkeeseen nähden, ovat yleisimpiä vammoja. Ne paranevat yleensä muutamassa viikossa rasituskuntoon. 

Myöskään luokan 3 vammojen (solisluu noussut luun paksuuden verran ylöspäin) hoidossa leikkaushoito ei paranna toiminnallista lopputulosta konservatiiviseen hoitoon verrattuna (21,22). Solisluun pää saattaa jäädä näkyvästi koholle, mutta tämä on yleensä ainoastaan kosmeettinen haitta. Täysipainoiseen urheiluun palaamiseen voi mennä 2–3 kuukautta.

Myös täysin epätukevista luokkien 4 ja 5 AC-luksaatioista on mahdollista toipua toiminnallisesti konservatiivisella hoidolla. Nämä kuitenkin aiheuttavat herkemmin kivuliasta epävakautta, joten alkuvaiheen leikkaus tulee kyseeseen aktiiviurheilijoilla.

Hoitolinjan valinta on jossakin määrin ristiriitainen ja lajiriippuvainen, sillä esimerkiksi monella ammattijääkiekkoilijalla solisluun pää on epävakaa, mutta se ei kuitenkaan haittaa heidän toimintakykyään. Yliolan urheilijoilla AC-nivelen epävakaus aiheuttaa herkemmin oireita. Leikkausmenetelmänä voidaan käyttää tähystys- tai avoleikkausta eri menetelmillä (23).

Ison rintalihaksen repeämä

Ison rintalihaksen (pectoralis major) repeämän tyyppipotilaana pidetään penkkipunnerruksessa vamman saanutta voimailijaa, joka anabolisten steroidien myötävaikutuksella on kasvattanut niin suuren lihasvoiman, että se ylittää jännekiinnityksen kestävyyden.

Vammoja ilmaantuu kuitenkin muillekin voimakkaan olkavarren lähennys-sisäkierron yhteydessä.

Oleellista on tunnistaa vamma kliinisesti alkuvaiheessa. Paikallinen kipu, kainalopoimun epäsymmetria sekä vastustetussa sisäkierrossa todettava voimaheikkous ja rintalihaksen rullautuminen mediaalisesti ovat tyypillisiä löydöksiä.

Noin kahden viikon sisään toteuttava leikkaus on yleensä tarpeen urheilijoilla ja muilla aktiivisilla henkilöillä (24).

Lavanalushermo

Lavanalushermon (n. subscapularis) vaurio on yleisin lentopallon ja tenniksen pelaajilla toistuvien iskulyöntien seurauksena (25). Selkein seuraus on alemman lapalihaksen toiminnan heikkeneminen, jolloin ulkokierron voima alenee ja lihakseen kehittyy silmin nähtävä surkastuma (infraspinatusatrofia).

Hermon venytysvamman lisäksi taustalla voi olla ahtauttavia prosesseja hermon kulkureitillä (esimerkiksi nivelmaljan takaosasta työntyvä paralabraalinen kysta), joten oireiden tausta on syytä selvittää elektroneuromyografialla (ENMG) ja magneettikuvauksella.

Lavanalushermon vaurion vaikutus urheilijan suorituskykyyn on lajiriippuvaista. Hoidoksi voi riittää ulkokiertäjien vahvistamiseen ja liikkuvuuden tasapainottamiseen keskittyvä kuntoutus. Leikkaus voi tulla kyseeseen, jos hermon kulkureitillä on rakenteellinen poikkeavuus.

Paluu urheiluun

Olkapäävamman jäljiltä urheiluun palanneiden määrä vaihtelee suuresti riippuen luonnollisesti urheilun tasosta ja lajin vaatimuksista. Toipumisajat ovat yleensä pitkiä. Suuntaa antavia lukemia leikkauksen jälkeisestä urheiluun paluusta on esitetty taulukossa 1. 

Olkapäävaivojen ehkäisy

Olkapäävaivojen ehkäisystä urheilijoilla on tehty satunnaistettuja tutkimuksia muutamissa lajeissa. Esimerkiksi lämmittelyn yhteydessä tehdyn ohjelmoidun olkapääharjoittelun on todettu vähentävän olkapäävaivojen ilmaantuvuutta (26,27). Harjoitteiden periaatteita on esitetty taulukossa 2.

Lopuksi

Urheilijan määritelmään sisältyy laaja joukko ihmisiä kuntoliikkujista eliittiurheilijoihin. Mitä ammattimaisempaa urheilu on, sitä herkemmin olkapäävaivoissakin on syytä edetä tarkempiin tutkimuksiin ja aktiivisempaan, alan spesialistin suorittamaan hoitoon.

Sama koskee toki muitakin fyysisen työn tekijöitä, joiden ammatinharjoittaminen on vaarantunut.