Ulkosynnyttimien kutinan syy on tärkeää selvittää

Ulkosynnyttimien (vulvan) kutina on tavallinen syy hakeutua vastaanotolle. Monelle potilaalle on iso kynnys ottaa intiimialueen oireet puheeksi. Genitaali- eli sukuelinalueen oireet aiheuttavat ahdistusta ja pelkoa, mikä hidastaa tutkimuksiin hakeutumista.

Anamneesissa selvitetään oireiden kesto, vaihtelu, oireet muualla iholla ja omat sekä lähisuvun ihosairaudet. Potilaan koko iho ja suun limakalvo tarkastetaan. Valtaosa potilaista on kokeillut erilaisia paikallishoitoja vasteetta, ja tästä voi olla apua diagnostiikassa.

Moni ihosairaus oireilee myös genitaalialueella, ja lääkärin tulisi muistaa kysyä potilaalta asiasta. Kutinan ohella voi esiintyä ihottumia, näppylöitä tai haavaumia. Kutinan taustalla voivat olla ulkoiset ärsyttävät tekijät, infektiot, tulehdukselliset ihosairaudet ja harvoin neoplasiat eli kasvaimet (1,2).

Hautuma (intertrigo) syntyy huonosti ilmastoituville taivealueille, kuten nivusiin ja pakaravakoon. Ulkosynnyttimien kostea, hautova ympäristö ja suuri läpäisykyky altistavat ärsyttäville tekijöille (3).

Hautumalle altistavat ylipaino, hikoilu, liiallinen tai puutteellinen hygienia ja diabetes. Estrogeenin väheneminen, virtsankarkailu ja siteiden käyttö pahentavat tilannetta. Oireita ovat kutina sekä ihon punoitus ja vetistys. Mukana on usein sekundaarinen hiivainfektio (4).

Karvatuppitulehdus (follikuliitti) on tavallinen häpykarvoitusalueen kutinan syy. Se ilmenee kellertävinä muutaman millimetrin läpimittaisina punaisen renkaan ympäröiminä märkärakkuloina. Tulehduksen voivat aiheuttaa bakteerit, rasvaiset voiteet ja mekaaninen ärsytys, etenkin ihokarvojen poistomenetelmät (4).

Infektiot kutinan syynä

Monet infektiot oireilevat kutinana (taulukko 1). Hiivainfektio on yleinen potilaiden itse diagnosoima ja hoitama tauti. Hiivan osuus vulvan kutinan aiheuttajista on 35–40 %, ja valtaosa naisista sairastaa hiivainfektion ainakin kerran elämässään (5,6,7). Altistavia tekijöitä ovat raskaus, e-pillerit, antibioottikuurit ja plasman kohonnut glukoosipitoisuus (8).

Useimmin aiheuttajana on Candida albicans, mutta hiivalöydös ei välttämättä ole oireilun syy vaan seuraus, ja taustalla oleva ihosairaus jää huomaamatta. Kutinan lisäksi voi esiintyä polttelua, kirvelyä, pieniä haavaumia emättimen suulla ja häpyhuulissa tai kokkareista hapanta valkovuotoa.

Myös muut vulvovaginiitit, kuten menopaussin jälkeinen limakalvojen oheneminen (atrofia), voivat oireilla kutinana (7,8). Silsaa tavataan nivusalueella, varvasväleissä sekä kynsissä. Se voi aiheuttaa häpyhuulissa reunoilta koholla olevan, tarkkarajaisen, punoittavan, hilseilevän ja rengasmaisen ihottuman (4,9).

Nuorilla tytöillä A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokkibakteeri aiheuttaa kutinaa, vetistystä, tarkkarajaista punoitusta, turvotusta sekä pinnallista haavautumista vulvan, välilihan, emättimen ja peräaukon alueella. Myös Stafylococcus aureuksen aiheuttamaa märkärupea (impetigo) esiintyy genitaalialueella (4,6).

Genitaalialueella on muistettava seksitautien mahdollisuus (10). Herpes simplex -viruksen (HSV-1 tai -2) aiheuttama genitaaliherpes tarttuu kosketustartuntana limakalvojen (suu, genitaalit) tai ihon kautta ja oireilee kutinana ennen rakkuloiden ilmaantumista.

Reaktivoituva varicella-zostervirus voi aiheuttaa toispuoleista rakkulointia, vyöruusun (11). Ihmisen papilloomavirusten (HPV) aiheuttamat kondyloomat voivat alkaa kutinalla. Erotusdiagnostisesti tulee huomioida ontelosyylä (molluscum contagiosum), jossa on kuoppa keskellä (12,13).

Syyhy aiheuttaa sormien välissä nähtäviä näppyjä, rikkoumia ja käytäviä sekä genitaalialueella pieniä kutisevia papuloita (14). Satiaiset häpykarvoituksessa ovat harvinaistuneet karvattomuuden yleistyttyä.

Tulehdukselliset ihosairaudet ulkosynnyttimissä

Iholla esiintyvä atooppinen tai tali-ihottuma (seborrooinen ekseema) voi myös oireilla genitaalialueella. Atoopikoista puolella on oireita ulkosynnyttimien alueella (15). Ihon läpäisyeste on heikentynyt, ja se on altis erilaisille ärsykkeille.

Ekseema oireilee kutinan lisäksi epätarkkarajaisena punoituksena, turvotuksena ja vetistyksenä, mutta usein löydökset ovat vähäisiä. Tali-ihottumaa tavataan alueilla, joissa on vilkas talirauhasten toiminta, kuten nenänpielissä, kulmakarvoissa, rintakehällä ja genitaalialueella.

Toistuvat saippuapesut, tiukat ja hautovat alusvaatteet, pikkuhousunsuojat ja virtsankarkailu voivat aiheuttaa ärsytyskosketusihottumaa (3,10). Paikallishoitovalmisteiden aineosille, kuten hajusteille ja säilytteille sekä kortisoni- ja sienivoiteille, voi kehittyä kosketusallergia. Lateksiallergiaa voi ilmetä kondomin käyttäjillä, ja oireilu liittyy altistukseen (16,17,18). 

Arvioidaan, että puolet pitkäaikaisesta vulvan kutinasta selittyisi allergisella tai ärsytysekseemalla (8). Pitkittyneen kutinan ja raapimisen seurauksena kehittyy neurodermatiitti (lichen simplex chronicus). Se esiintyy usein symmetrisesti punoittavana, rikkiraavittuna, jäkälöityneenä läiskänä, jossa ihouurteet ovat korostuneet (19,20) (kuva 1).

Yli puolella psoriaasipotilaista todetaan löydöksiä genitaalialueella (21,22). Genitaalialueen iholla psoriaasi esiintyy tarkkarajaisina hilseilevinä läiskinä, ja usein muutoksia nähdään kyynärpäissä, polvissa ja hiuspohjassa.

Taivealueen psoriaasissa (psoriasis inversa) leesiot ovat hilseettömiä, tarkkarajaisia ja tasaisen punoittavia (liitekuva 1). Erotusdiagnostisesti on huomioitava hiiva- ja bakteeri-infektiot, tali-ihottuma sekä punajäkälä (23).

Punajäkälä (lichen planus) on iholla ja limakalvoilla esiintyvä melko yleinen tulehduksellinen immunologinen ihosairaus. Punajäkälään on yhdistetty muita autoimmuunisairauksia sekä C-hepatiitti, mutta näitä ei yleensä seulota (24,25). Tyyppipaikat ovat ranteet, nilkat sekä alaselkä. Suun limakalvolla tauti ilmenee vaaleina verkkomaisina muutoksina (Wickhamin striat) tai haavaumina.

Limakalvojen erosiivisen punajäkälän kulku on krooninen ja hankalahoitoinen. Tauti aiheuttaa punoittavia, haavaisia muutoksia emättimen aukolle ja limakalvoille sekä emättimessä kiinnikkeiden muodostumista (liitekuva 2). Oireena esiintyy kutinaa, kirvelyä, polttelua, veristä tai muuten poikkeavaa vuotoa ja yhdyntäkipuja (8,25).

Valkojäkälä (lichen sclerosus) on lähes yksinomaan anogenitaalialueella esiintyvä krooninen ja arpeuttava tulehduksellinen ihosairaus. Taudin katsotaan kuuluvan autoimmuunisairauksien ryhmään, ja potilailla on usein samanaikaisesti yksi tai useampi muu autoimmuunisairaus, kuten kilpirauhassairaudet, pernisiöösi anemia, keliakia ja alopecia (24,26).

Taudin esiintymishuiput ovat peri- ja postmenopausaalivaiheessa (27). Pääoire on öinen kutina. Valkojäkälä aiheuttaa vaaleaa arpikudosta ja haavautumista vulvan ja välilihan alueelle muodostaen 8-kuvion.

Komplikaatioina voi seurata häpyhuulten yhteen sulautuminen, klitoriksen peittyminen tai emättimen aukon sekä virtsaputken suun ahtautuminen (kuva 2). Yhdynnät voivat olla kivuliaita tai mahdottomia. Punajäkälästä poiketen valkojäkälää ei esiinny emättimessä (27).

Plasmasoluvulviitti on harvinainen genitaalialueen limakalvosairaus. Kutinan lisäksi oireina ovat polttelu, kirvely ja yhdyntäkipu. Plasmasoluvulviitin ruosteenpunaisia muutoksia tavataan tyypillisesti emättimen aukolla ja virtsaputken suulla. Tauti on hyvin hoitoresistentti (28). 

Lääkeaineet (tetrasykliinit, salisylaatit) voivat laukaista vulvan alueelle harvinaisen toistopunoittuman (erythema fixum), joka alkaa kutinalla ja etenee punoittavasta läiskästä rakkulaiseksi (19,29).

Kutinan selvittely

Tärkeintä on pyrkiä selvittämään kutinan syy, eikä vain hoitaa oiretta, jolloin hoitotulos jää usein vajavaiseksi. Bakteeri-, hiiva- ja sieniviljelyjä käytetään ihoinfektioiden erotusdiagnostiikassa (taulukko 1). Seksuaalihistorian perusteella harkitaan seksitautitestien tarve (12). Jos hoitovaste paikallishoidolle on huono, tulee pitää mielessä kosketusallergia ja ohjelmoida epikutaanitestit (17).

Moni ihosairauksista diagnostisoidaan tyypillisen kliinisen kuvan perusteella käyttäen hyväksi muualla iholla olevia vihjeitä. Jos diagnoosi on epäselvä, hoitovaste on huono tai herää epäily maligniteetista, tulee muutoksesta ottaa ihokoepala histologista tutkimusta varten. Kudosnäytteen voi ottaa 3–4 mm:n stanssilla tai veneviillosta paikallispuudutuksessa, ja haavan voi tarvittaessa sulkea sulavalla ompeleella (3,26).

Kutinan paikallishoidon periaatteet

Hoito perustuu taustalla olevan syyn hoitoon (taulukko 1). Ihottumissa kortisonivoiteet ovat hoidon kulmakivi. Ihottuman rauhoituttua myös kutina laantuu. Voiteen vahvuus valitaan todetun taudin mukaan.

Genitaalialueen ekseeman ja psoriaasin hoitoon riittävät muutaman viikon kuureina käytettävät miedot tai keskivahvat kortisonivoiteet, joihin voidaan tarvittaessa liittää antimikrobi tai antimykootti (10,20,23). Neurodermatiitti vaatii hoidon alussa erittäin vahvan tai vahvan kortisonivoiteen, jota vastetta seuraten miedonnetaan.

Valko- ja punajäkälän varhaisella hoidon aloituksella voidaan saavuttaa paraneminen ja vähentää arpeutumista. Eurooppalaisessa valkojäkälän hoitosuosituksessa hoito aloitetaan erittäin vahvalla kortisonivoiteella (klobetasoli) kerran vuorokaudessa kuukauden ajan, toinen kuukausi joka toinen päivä ja sitten 1–2 kertaa viikossa kolmas kuukausi, minkä jälkeen tarkistetaan hoitovaste (10,26,27). Erittäin vahvoja kortisonivoiteita ei tulisi aloittaa perusterveydenhuollossa, ellei diagnoosi ole varma.

Myös erosiivisen punajäkälän hoito aloitetaan erittäin vahvalla tai vahvalla kortisonivoiteella päivittäin harventaen annostelua hoitovasteen mukaan (10,25). Hankalahoitoisen valko- ja punajäkälän hoidon suunnittelu ja seuranta toteutetaan niihin perehtyneessä erikoissairaanhoidon yksikössä.

Pitkäaikaista vahvojen kortisonivoiteiden päivittäistä käyttöä ei suositella, joten tilanteen rauhoituttua siirrytään ylläpitohoitoon 1–2 kertaa viikossa. Kortisonivoiteiden pitkäaikainen käyttö voi aktivoida latentin genitaaliherpeksen, joka voidaan ehkäistä viruslääkkeillä (12).

Kalsineuriinin estäjiä, takrolimuusia ja pimekrolimuusia, voidaan käyttää kaikissa genitaalialueen ihottumissa kortisonin sijasta, etenkin jos ihottuma vaatii jatkuvaa kortisonivoiteiden käyttöä (30). Kalsineuriinin estäjät kuuluvat Kela-korvattavuuden piiriin vain laaja-alaisessa atooppisessa ekseemassa.

Kaikki vulvan alueen oireista kärsivät potilaat tarvitsevat ohjausta ärsyttävien ja allergisoivien tekijöiden saneeraukseen. Säännöllisessä ihonhoidossa saippuapesut vaihdetaan perusvoidepesuihin, ja hyvä kuivaus ehkäisee hautumista. Päivittäisellä perusvoitelulla pyritään korjaamaan ihon läpäisyesteen vaurioita ja ehkäisemään kuivumista ja ärsyyntymistä (10).

Postmenopausaaliselle potilaalle aloitetaan tarvittaessa paikallinen estrogeenihoito. Virtsankarkailun tehokas hoito ehkäisee virtsan aiheuttamaa ärsytystä ja hautovien siteiden tarvetta.

Hankalissa kutinatapauksissa, kuten neurodermatiitissa, voi paikallishoidon lisäksi aloittaa hydroksitsiinin tai doksepiinin yöksi (10,31).

Vaikeissa arpeuttavissa valkojäkälä- ja punajäkälämuodoissa tarvitaan kirurgista arpien avausta ja jatkossa omatoimisia dilataatioita. Urologin tai gynekologin konsultaatio on tarpeen, jos virtsaputken suu on ahtautunut ja virtsasuihku heikentynyt.

Erityisesti valkojäkälään, mutta myös punajäkälään, liittyy pieni levyepiteelikarsinooman kehittymisen riski. Potilas tulee opastaa säännölliseen itseseurantaan ja ottamaan yhteyttä, jos oireet jatkuvat tai kehittyy uusia muutoksia (25,27). Säännöllinen ylläpitohoito lääkevoiteella on paras keino pienentää syöpäriskiä.

Lopuksi

Genitaalialueen iho-oireiden hoito vaatii eri erikoisalojen ja ammattiryhmien osaamista.

Kyselyissä atoopikot ja psoriaatikot raportoivat elämän laadun ja seksuaaliterveyden heikkenemistä sekä negatiivisia vaikutuksia ihmissuhteisiin (15,32,33,34). Valkojäkäläpotilailla on todettu lisääntyvästi masennusta (35). Näkyviä ihomuutoksia on hankala selittää seksikumppanille.

Henkinen kuormitus tulee huomioida osana hyvää hoitoa ja ottaa potilaan kanssa puheeksi. Jos omat kyvyt mietityttävät, voi potilaalle tarjota mahdollisuutta keskusteluun seksuaaliterapeutin tai -neuvojan vastaanotolla.