Tyypin 1 diabeteksen insuliinihoito

Tyypin 1 diabetekseen lapsena sairastuneella oli vajaan vuoden mittainen eliniän ennuste ennen insuliinihoitoa 1920-luvun alussa. Haimauutteen, eli insuliinin, veren glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus todettiin eläinkokeissa 1921. Ihmisillä insuliinihoito aloitettiin tammikuussa 1922 (1).

Suomessa ensimmäinen potilas sai insuliinipistoksen elokuussa 1923. Insuliinista oli pitkään pulaa. Toisaalta taudin luontaista kulkua ei tunnettu, joten insuliinihoidon varhaisvaiheessa potilaita kuoli insuliininpuutteeseen sairaalasta kotiuduttuaan. Insuliini oli hyvin kallista, eikä korvausjärjestelmää ollut (2).

Lyhytvaikutteisen insuliinin hyvään hoitokäytäntöön kuului alussa yöllinen insuliinipistos, joten sinkkiprotamiini-insuliini helpotti hoidon aikataulua 30-luvulla. Vuonna 1946 kehitettiin NPH-insuliini, jota saattoi käyttää lyhytvaikutteisen insuliinin kanssa. Keskipitkävaikutteinen kerran päivässä pistettävä lenteinsuliini tuli markkinoille 1956. Seuraavilla vuosikymmenillä kehitettiin yhä puhtaampia insuliineja ja ymmärrys insuliinihoidon fysiologisesta tarpeesta lisääntyi (3).

Ihmisinsuliinin aika

Ihmisinsuliinien käyttöön siirryttiin 1982 (4). Monipistoshoito oli 80-luvun alkupuolella usein kolmipistoshoito. Kohti todellista monipistoshoitoa siirryttiin insuliinikynien avulla. Insuliinipumppuhoito alkoi yksinkertaisella pumpulla, jossa vuorokauden perusinsuliinin määrä annosteltiin vakionopeuksisella infuusiolla. Aterioiden yhteydessä annettiin pumpun kautta lisäinsuliiniannokset.

1980-luvun lopussa esitettiin, miten insuliininerityksen pulssikäyrä vaihtelee terveillä ihmisillä vuorokauden mittaan (5). Kahdesti päivässä pistettävän NPH-insuliinin huippuvaikutuksen ja lyhytvaikutteisen humaani-insuliinin hitaan vaikutuksen yhdistelmä oli vielä kaukana fysiologisen insuliinihoidon tavoitteesta. Insuliinipumppuhoidon kehittyessä pumppuun voitiin ohjelmoida aamuyölle perusinsuliinitason nosto, jolla aamunkoittoilmiö saatiin paremmin hallintaan.

Insuliinianalogit

Aiempaa nopeammin vaikuttava ateriainsuliini, insuliinianalogi lispro, tuli käyttöön 1996 ja auttoi hallitsemaan veren glukoosipitoisuuden suurenemista aterian jälkeen. Lisproinsuliinia seurasivat aspart- ja glulisinsuliinit. Näitä lyhytvaikutteisia analogeja käytettäessä ateriainsuliini on pistettävä ainakin 15 minuuttia ennen ateriaa, jotta saavutetaan hyvä glukoosipitoisuus aterian jälkeen.

Suomessa uusin ateriainsuliini on vuodesta 2017 käytetty aspartinsuliinista kehitetty nopeampivaikutteinen insuliinianalogi faster insulin aspart (fiasp) -insuliini. Nopeammat ateriainsuliinit ja hiilihydraattilaskenta korostavat diabeteshoitajan antaman hoidonohjauksen merkitystä.

NPH-insuliinin huippuvaikutuksen ja lyhyen vaikutusajan vuoksi on kehitetty pitkävaikutteisempia insuliinianalogeja, jotka vaikuttavat myös mahdollisimman tasaisesti ilman merkittävää hypoglykemialle altistavaa huippuvaikutusta. Niistä on Suomessa ollut vuodesta 2000 käytössä glargininsuliini pistettynä 1–2 kertaa päivässä ja vuodesta 2004 detemirinsuliini kahtena pistoksena päivässä korvaamaan puuttuvaa perusinsuliinia.

Viime vuosina markkinoille on tullut uusina perusinsuliineina kaksi pitkävaikutteista insuliinianalogia, glargininsuliini 300 yksikköä / ml ja degludekinsuliini. Niiden vaikutus on tasaisempi ja pidempi kuin aiemmilla insuliinianalogeilla. Nyt markkinoilla olevat insuliinit ja niiden vaikutusajat on esitetty taulukossa (taulukko 1) (6) ja insuliinihoidon kehitys kuviossa (kuvio 1).

Vuorokausivirtsan glukoosimittauksista

glukoosisensorointiin ja älypumppuihin

Verenglukoosin päivittäinen seuranta syrjäytti virtsan glukoosimittaukset glukoositasapainon tarkkailussa 80-luvun alussa. Pitkäaikaisen verenglukoosin seurannassa oli jo silloin käytössä HbA1-mittaus (nyt HbA1c), joka osoittaa keskimääräisen päivittäisen glukoositason edeltävän 6–8 viikon aikana. DCCT-tutkimus (Diabetes control and complications trial) 1993 osoitti hyvän glukoositasapainon merkityksen tyypin 1 diabeetikon elinajan ennusteelle. Se oli merkittävin tutkimuksista, joiden perusteella glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA1c) tavoitetasoksi vähitellen vakiintui 53 mmol/mol. Tutkimuksen tavoitteeseen liittyi glukoosin sormenpäämittaus 5 kertaa päivässä (7).

HbA1c-määrityksen heikkous on, ettei se ota huomioon veren glukoosipitoisuuden yksilöllistä vaihtelua vuorokauden eri aikoina. Se ei siksi välttämättä tunnista kaikkia potilaita, joilla on riski saada diabetekseen liittyviä elinkomplikaatioita (8). Toisaalta HbA1c:n perusteella ei voi myöskään arvioida hypoglykemiariskiä.

Jatkuva ihonalainen glukoosisensorointi tuli markkinoille vuonna 2000: ensin sokkosensorit ja sitten glukoosisensorit, joissa on näyttö. Suomessa on nyt myynnissä kolme glukoosisensoria: jatkuva, jaksoittainen 14 vrk:n sensori, joka vaatii skannauksen päätelaitteella tai älypuhelimella, 10 vrk:n jatkuva, kalibroimaton sensori ja 7 vrk:n kalibroitava glukoosisensori.

Jatkuva glukoosiseuranta on hyvää vauhtia syrjäyttämässä sormenpäämittaukset, sillä mittaushetken glukoosipitoisuuden lisäksi sensori kertoo pitoisuuden muutoksen suunnan. Tämä helpottaa potilaan hoitopäätöksiä. Modernit sensorit varoittavat sekä kehittyvästä hypo- että hyperglykemiasta.

Kun glukoosisensorointi on yleistynyt, on alettu ymmärtää veren glukoosipitoisuuden vaihtelun merkitys elinkomplikaatioiden kehittymisessä. Perinteisen HbA1c:n rinnalle on siksi kehitetty uusia hoidon seurantaparametrejä: glukoosisensorin 14 vuorokauden glukoosikäyrän mukainen aika tavoitetasolla (time in range, TIR) (3,9–10,0 mmol/l), hypoglykemioiden osuus (%) (time below range, TBR), sensorin glukoosin keskiarvo ja keskihajonta sekä näistä laskettava vaihtelukerroin (coefficient of variance, CV) (9,10).

Glukoosisensorointi nopeutti insuliinipumppujen kehitystä. Markkinoille tuli ensin pumppu, jossa oli matalan pysäytys -toiminto, ja sitten pumppu, jossa oli ennakoiva matalan pysäytys.

Ensimmäinen kaupallinen älypumppu, ns. hybridikeinohaima, tuli myyntiin Euroopassa 2018. Se säätelee automaattisesti insuliinin annostelua glukoosisensorin tuottaman datan ja pumpun säätöalgoritmin avulla (11). Hiilihydraattien arvioinnilla ja syöttämisellä pumpun annosoppaaseen on vielä suuri merkitys, mutta tulokset ovat silti varsin hyviä. Aikuisilla glukoosi on tavoitetasolla keskimäärin 70 % ajasta, lapsilla 65 % ajasta, ja hypoglykemiat vähentyvät samalla (12,13,14).

Hybridikeinohaimasta on tullut myös kehittyneempi versio, jota käytettäessä hiilihydraatteja ei enää tarvitse laskea yhtä tarkkaan. Algoritmi osaa myös annostella korjausinsuliinia. Tuoreen satunnaistetun tutkimuksen mukaan aika tavoitealueella lisääntyy ja hypoglykemiat vähenevät käytettäessä kehittyneempää annostelualgoritmia (15). Älypumpun käyttö on myös arvioitu todennäköisesti kustannusvaikuttavaksi hoidoksi (16).

Hoidon tavoitteet

Teknologian ja insuliinien parantuessa hoidon tavoitteet ovat tiukentuneet (taulukko 2). Suomessa tavoitteet ovat lapsilla ja aikuisilla samat (pois lukien raskaana olevat ja vanhukset). Diabetespotilaiden hoitotasapaino ei ole edistysaskeleista huolimatta kuitenkaan parantunut tavoitetasolle, vaikka jatkuva glukoosisensorointi vaikuttaa hoitotasapainoon suotuisasti ja tulos vaikuttaa pysyvän kolmen vuoden seurannassa (17).

Yhdysvalloissa tehdyn suuren Exchange-tutkimuksen mukaan vain 21 % aikuisista saavutti HbA1c-tason alle 53 mmol/mol ja 17 % lapsista HbA1c-tason alle 58 mmol/mol (18). Diabetesliiton kyselyssä lasten hoitoyksiköille alle 16-vuotiaiden diabetespotilaiden HbA1c-keskiarvo koko Suomessa oli 60 mmol/mol (7,6 %) (Anu Heikkilä, suullinen tiedonanto). Tuoreimmassa kansallisessa FinnDiane-tutkimuksessa aikuisten diabetespotilaiden Hba1c-taso on parantunut 10 viime vuoden aikana keskiarvosta 68 mmol/mol tasolle 64 mmol/mol vuonna 2020 (Carol Forsblom, suullinen tiedonanto).

Hyvä hoitotasapaino on tärkeä jo lapsuudessa, jotta diabetekseen liittyvät elinkomplikaatiot saataisiin minimoitua. Suuressa ruotsalaisessa lasten diabetesrekisteritutkimuksessa HbA1c-arvoilla yli 53 mmol/mol alkoi esiintyä lieviä elinkomplikaatioita (19,20).

Lasten diabeteksen hoito on kuitenkin vanhemmille vaativaa ja usein henkisesti kuormittavaa (21). Jokaisen tyypin 1 diabetesta sairastavan lapsen hoitomuoto pitäisikin valita siten, että hoito olisi mahdollisimman helppoa eikä heikentäisi perheen elämänlaatua. Insuliinipumppuhoito parantaa lasten ja nuorten hoitotasapainoa ja vähentää komplikaatioiden ilmaantuvuutta, etenkin yhdistettynä jatkuvaan glukoosisensorointiin (22,23). Annosoppaan käyttö parantaa glukoositasapainoa ja elämänlaatua sekä vähentää hoidon kuormittavuutta (24). Älypumput parantavat glukoositasapainoa vielä huomattavasti tehokkaammin kuin sensoroiva insuliinipumppu tai monipistoshoito, ja tulos näyttää säilyvän vuoden seurannassa (13,24).

Yksilöllisen hoidon merkitys korostuu ihmisen ikääntyessä (25). Kun vanhus on sairastanut insuliininpuutosdiabetesta pitkään, hoidon tavoitteita joudutaan miettimään uudelleen, jos ilmenee elinajan ennustetta heikentäviä elinmuutoksia tai todetaan muita vaikeita kroonisia sairauksia (taulukko 3). Vanhuksen muistin, näkökyvyn, ravitsemustilan ja mahdollisen ortostaattisen hypotension ohella on kiinnitettävä huomiota hypoglykemioiden esiintymiseen ja tunnistamiseen.

Lähiomaisen havainnot ovat tärkeitä omahoitoa arvioitaessa. Toisaalta ikä ei estä jatkuvaa glukoosiseurantaa modernin insuliinihoidon oleellisena osana, jos itsenäisesti asiansa hoitavan 80-vuotiaan ihmisen insuliininpuutosdiabetekseen ei liity vaikeita elinmuutoksia eikä hänellä ole todettu selviytymistä heikentävää muistisairautta.

Miksi insuliinihoito on vaikeata?

Elimistön insuliininerityksen jäljittely on yhä hyvin vaativaa huolimatta insuliinivalmisteiden ja annostelua helpottavan teknologian huimasta edistyksestä. Insuliinin tarpeen on osoitettu vaihtelevan yksilöllisesti päivästä ja yöstä toiseen (26,27,28). Glukoosipitoisuuden vaihtelu yöaikaan on tullut jatkuvan glukoosisensoroinnin aikakautena selvästi esiin kliinisen työn haasteena (26,29).

Insuliinin tarpeeseen vaikuttavat myös useat hormonaaliset tekijät. Nykyään tunnistetaan jo hyvin aamunkoittoilmiö, get up-ilmiö ja illankoittoilmiö. Aamunkoittoilmiössä potilaan verensokeritaso alkaa nousta varhain aamulla (noin klo 5), ja get up -ilmiössä se kohoaa tuntuvasti heti sängystä noustessa (30,31). Illankoittoilmiössä (dusk phenomenon) verensokeritaso lähtee jyrkkään nousuun nukkumaanmenon jälkeen huolimatta hyvästä tasosta iltapalan jälkeen tai iltapalan laadusta (31,32). Insuliinihoidon kannalta on haasteellista, ettei illankoittoilmiö esiinny välttämättä samanlaisena viikosta toiseen, vaan tilanne vaihtelee.

Näiden ilmiöiden syitä ei tarkkaan tiedetä. Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu kasvuhormonin erityksen lisääntyvän ennen veren glukoosipitoisuuden suurenemista (30).

Insuliinihoidon toteuttamiseen kuluu huomattavan paljon potilaan aikaa. Se on myös raskasta ja edellyttää laajaa ennakointia: aterioiden hiilihydraattien (ja rasvan sekä proteiinien) arviointi, insuliinin annostelu ja sen ajoitus sekä sovittaminen fyysiseen aktiivisuuteen on jatkuvaa ja vaatii useita suuria hoitopäätöksiä päivässä. Siksi on hyvin inhimillistä, ettei hoidon tavoitteita ole helppo saavuttaa.

Insuliinihoito eri ikäkausina

Monipistoshoidon toteutus aikuisilla

Hyväkuntoiselle tyypin 1 diabetesta sairastavalle insuliinihoito voidaan aloittaa pitkävaikutteisella insuliinilla annoksella 0,1–0,2 U / painokilo – muistisääntönä tällöin aikuisille yleensä noin 10 yksikköä.

Insuliinihoidon alkuvaiheen jälkeen on tyypillisesti todettavissa haiman oman insuliininerityksen osittainen toipuminen. Oman insuliininerityksen hiipuessa korostuu ensin ateriainsuliinin tarve, ja sitä seuraa siirtyminen insuliininpuutoksen korvaushoitoon sekä perus- että ateriainsuliinin käytössä. Monipistoshoidon perusinsuliiniannos on kohdallaan, jos glukoositaso on yöllä vakaa eikä nouse tai laske merkittävästi aterioiden välillä päivällä.

Insuliinin vuorokautinen tarve on tyypin 1 diabetespotilaalla keskimäärin 0,5–1,0 yksikköä painokiloa kohti (34). Perusinsuliiniannoksen osuus vuorokauden insuliiniannoksesta on yleensä noin 40–50 %, ja loput annostellaan ateriainsuliinina. Aamupalalle tarvitaan heräämisen ja aamunkoittoilmiön takia suhteessa hieman enemmän insuliinia (31).

Jokaiselle tyypin 1 diabetesta sairastavalle on tehtävä yksilöllisesti insuliiniherkkyyden arvio suhteessa arvioituun hiilihydraattimäärään ja mitattuun glukoosipitoisuuteen. Aikuisilla yhden yksikön teho vastaa usein noin 10:tä grammaa hiilihydraattia.

Toisaalta jos veren glukoosipitoisuus on koholla ennen ateriaa, on arvioitava mahdollinen korjausinsuliinin tarve. Korjausinsuliinin teho saattaa vaihdella paljon yksilöllisesti, vaikka monella aikuisella onkin havaittavissa yhden ateriainsuliiniyksikön pienentävän veren glukoosipitoisuutta noin 2–3 mmol/l.

Insuliiniannosta arvioitaessa on hiilihydraattien määrän ohella otettava huomioon liikunta ja erityistilanteet, kuten sairauspäivät. Jos ruoka on runsasrasvaista ja proteiinipitoista, kuten lasagne tai pizza, kannattaa harkita arvioidun insuliiniannoksen jakamista niin, että osa pistetään ennen ateriaa ja osa sen jälkeen (35). Ateriainsuliini kannattaa pistää jo selvästi ennen ateriaa, jos käytössä on lispro, aspart- tai glulisinsuliini. Myös fiaspinsuliini on hyvä pistää mieluummin ennen ateriaa kuin sen jälkeen – varsinkin aamulla jo hieman ennen aamupalaa. Aikuisten insuliinipumppuhoitoa on kuvattu tarkemmin toisaalla (36,37).

Lasten insuliinihoito

Suomessa noin puolella diabetesta sairastavista lapsista on monipistoshoito ja noin puolella insuliinipumppuhoito (38). Glukoosisensorointia käytti v. 2020 lähes 100 % suomalaisista lapsipotilaista (Anu Heikkilä, suullinen tiedonanto). Älypumput yleistyvät nopeasti kaikenikäisillä lapsipotilailla.

Alle kouluikäisten lasten hoidon haasteita ovat pieni kokonaisinsuliinimäärä, hyvin vähäinen insuliinin tarve yöaikaan ja illankoittoilmiö (26,27,33). Perusinsuliinin osuus on usein vain 30–35 % kokonaisinsuliinin tarpeesta (23).

Alle 3-vuotiaiden lasten diabeteksen hoito aloitetaan siksi suoraan sensoroivalla insuliinipumpulla, ja tätä vanhemmillekin valitaan pumppuhoito, jos perhe niin toivoo. Insuliinipumpulla päästään annostelutarkkuuteen 0,025 yksikköä, ja perusinsuliinin annostelua voidaan säätää tunti tunnilta. Kun insuliinipumppujen annostelutarkkuus on parantunut, laimennettua insuliinia ei ole enää useimmiten tarpeen käyttää edes vauvaikäisille diabetespotilaille (38). Aamupalalle annosteltavan insuliinin määrä on pienillä lapsilla myös tyypillisesti suuri suhteessa muihin aterioihin.

Kouluikäisillä lapsilla insuliinin tarve on useimmiten 0,7–1 yksikköä / painokilo (6). Perusinsuliinin tarve on 40–50 % koko päivän tarpeesta. Illankoittoilmiö vaihtelee, ja ero insuliinin tarpeessa liikuntapäivinä ja vapaapäivinä suurenee. Joustavuutta siis kaivataan. Siksi hoito perusinsuliinilla toteutetaan monipistoshoidossa useimmiten kahdesti päivässä annosteltavalla detemirinsuliinilla, jotta potilas voi muuttaa esimerkiksi illan annosta sen mukaan, onko päivällä liikuttu vai ei.

Ateriainsuliineina kouluikäisillä käytetään, kuten aikuispotilailla, kaikkia markkinoilla olevia pikainsuliinianalogeja potilaan tarpeen mukaan. Hiilihydraattien laskemista opetellaan, ja myös rasvojen ja proteiinien huomioiminen insuliinihoidossa alkaa olla entistä enemmän tarpeen. Yhteistyö ravitsemusterapeuttien kanssa on keskeistä. Monipistoshoito ja insuliinipumppuhoito ovat tässä ikäryhmässä yhtä suosittuja, vaikkakin hoidon hienosäätö on helpompaa pumppuhoidolla.

Murrosikää lähestyttäessä aamunkoittoilmiö alkaa yleistyä: veren glukoositaso alkaa nousta aamuyön tunteina johtaen helposti hyperglykemiaan aamulla. Silloin insuliinipumppu saattaa olla ainut vaihtoehto hoitomuotona. Murrosiän hormonitoiminta saa muutenkin insuliinin tarpeen kasvamaan reilusti, jopa 2 yksikköön / painokilo (39). Perusinsuliinin osuus on usein 50 %, erittäin liikunnallisilla nuorilla vähäisempää. Diabeteksen hoito on teini-iässä monesti haastavaa. Usein saattaa olla järkevää käyttää pitkävaikutteista analogia, jonka pistosajankohta saa vaihdella.

Lopuksi

Insuliinihoito on arjessa yhä haastavaa potilaille ja kuormittavaa lapsipotilaiden sekä vanhusten omaisille. Kansainvälisiä hoidon tavoitteita ei vielä ole saavutettu, mutta moderni diabetesteknologia antaa toivoa. Kaikkien hoitoon sitoutuvien diabetespotilaiden käyttöön pitäisi saada uusimmat hoitokeinot, jotta hoitotasapaino saataisiin paremmaksi ja yhteiskunnalle kalliilta elinkomplikaatioilta vältyttäisiin.