Tupakointi on tehokas tapa tuhota elimistöä. Tupakansavu sisältää arviolta 5 000–7 000 kemikaalia (1) käsittäen karsinogeenejä, ärsyttäviä ja myrkyllisiä aineita sekä teratogeenejä (2,3,4). Haavan heikentyneen paranemisen kannalta kolme keskeisintä tupakan sisältämää yhdistettä ovat hiilimonoksidi eli häkä, nikotiini ja vetysyanidi (taulukko 1).

Tupakoinnin ja haavan heikentyneen paranemisen välinen yhteys on tunnistettu niin kliinisessä työssä kuin tutkimuksissakin. Tupakointi vaikuttaa monien haavan paranemisprosessissa vaikuttavien solujen, kuten fibroblastien, neutrofiilien ja makrofagien, toimintaan (5). Haavan paranemista heikentävä vaikutus johtuu etenkin hapenpuutteesta kudoksissa (6).

Leikkaushaavakomplikaatioiden hoito on pitkäkestoista ja erittäin kallista yhteiskunnalle (7,8). Husin plastiikkakirurgian klinikassa potilaan tupakoimattomuus on ollut jo vuosia leikkausjonoon asettamisen edellytyksenä elektiivisissä niin sanotuissa elämänlaatuleikkauksissa, kuten rintojen pienennysleikkauksissa ja vatsanpeitteiden muotoiluleikkauksissa.

Lääkärin ja potilaan välinen viestintä on avainasemassa tupakoinnin vaikutuksista tiedotettaessa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkärin neuvot voivat olla motivoivia ja erittäin informatiivisia potilaille, jotka eivät aiemmin olleet tietoisia tupakoinnin riskeistä (9).

Neuvontatyylin vaikutus potilaan aktivointiin on huomattava. Itsenäisyyttä tukevan neuvontatyylin ja jaetun päätöksenteon on osoitettu lisäävän potilaiden sitoutumista tupakoinnin lopettamiseen (10). Onnistunut viestintä lääkärin ja potilaan välillä edellyttää, että vältetään ammattikieltä ja suositaan yhteistä sanastoa (11).

Tässä narratiivisessa katsauksessa käsittelemme tupakoinnin yhteyttä haavan heikentyneeseen paranemiseen tutkimustietoon nojaten. Uskomme, että tämä katsaus hyödyttää kaikkia kollegoita erikoisalasta ja toimipaikasta huolimatta. 

Useita mekanismeja

Tupakoinnin kielteinen vaikutus terveeseen ihoon on tunnettu pitkään. Tupakointi häiritsee normaalia ihon solujen ja kudosväliaineen ylläpitoa muun muassa lisäämällä kollageenin hajotusta.

Se erityisesti lisää UV-säteilyn tapaan elastisten säikeiden ja niiden hajoamistuotteiden liiallista kertymistä verinahassa eli dermiksessä. Tätä kutsutaan solaarielastoosiksi. Se johtaa vanhenemisessa nähtäviin muutoksiin, kuten ihon rypyttymiseen, paikallisiin paksuuntumiin ja ohentumiin sekä värimuutoksiin (12).

Tupakoinnin negatiivinen vaikutus haavan paranemiseen solutasolla on osoitettu kiistatta. Sen on todettu vaikuttavan kaikkiin haavan paranemisen vaiheisiin: hyytymis-, inflammaatio-, proliferaatio- ja kypsymisvaiheeseen (13).

Hyytymisvaiheessa tupakointi lisää verihyytymän muodostusta ja fibrinogeenin vapautusta haava-alueella, kun taas tulehdusvaiheessa se vähentää kemotaksis-signalointia, mikä heikentää makrofagien toimintaa haava-alueella. Tupakointi myös lisää sidekudoksen hajoamista proteaasien vaikutuksesta (13).

In vitro -tutkimusten mukaan proliferaatio- ja kypsymisvaiheissa tupakointi vähentää fibroblastien migraatiota ja proliferaatiota, mikä johtaa kollageenin tuotannon heikkenemiseen. Tupakointi myös lisää matriksin metalloproteinaasien määrää, mikä johtaa lisääntyneeseen soluväliaineen hajotukseen (14).

Haavan paranemisen heikentyminen voidaan liittää pääasiallisesti kolmeen tupakan savun kemikaaliin: nikotiiniin, häkään ja vetysyanidiin. Ne vaikuttavat etenkin hapen kulkeutumiseen soluihin (5) (taulukko 1). Terveillä aktiivisesti tupakoivilla sekä tupakoinnin lopettaneilla miehillä jo vain yhden tupakan polttamisen jälkeen ihon ja ihonalaisen rasvakudoksen verenkierto väheni merkittävästi (15).

Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että tupakan polttamisen jälkeen kudoksen laktaattipitoisuus kasvoi ja glukoosipitoisuus pieneni. Muutokset olivat riippumattomia siitä, oliko henkilö aktiivi- vai entinen tupakoija. Kaikki nämä muutokset palautuivat tupakointia edeltäviin arvoihin 40–50 minuutin kuluttua. 

Useat tupakansavun kemikaalit toimivat hapettajina, ja niiden ajatellaan in vitro -tutkimusten mukaan häiritsevän luontaista immuunijärjestelmää muun muassa heikentämällä makrofagien kykyä tunnistaa ja tuhota bakteereita (16). Myös ihmiskokeissa tupakoinnin on todettu estävän happiradikaalien vapautumista leukosyyteistä, mikä heikentää kudosten tärkeää puolustusmekanismia infektioita vastaan (17).

Kliininen vaikutus

Sørensen ym. tutkivat tupakoivilla terveillä henkilöillä ja tupakoimattomilla terveillä henkilöillä imulaitteella aiheutetun pienen orvaskeden haavan paranemista. Hän osoitti, että tupakoivilla ja tupakoinnin lopettaneilla epidermiksen uusiutuminen on hidastunut verrattuna henkilöihin, jotka eivät ole koskaan tupakoineet (18). Tutkimus käsitti kuitenkin vain 78 henkilöä, ja koehenkilöille aiheutetun epidermaalisen haavan verrattavuus kliinisessä työssä vastaan tuleviin on heikko.

Kliinisiä vertailevia tutkimuksia tupakoinnin vaikutuksesta kroonisen haavan paranemiseen on hyvin vähän. 18 retrospektiivistä ja prospektiivista tutkimusta ja yhteensä 5 819 tyypin 1 tai 2 diabetesta sairastavaa potilasta käsittävässä meta-analyysissä tutkittiin tupakoinnin vaikutusta kroonisen diabeettisen jalkahaavan paranemiseen.

Paranemisen todennäköisyyden todettiin olevan merkittävästi huonompi tupakoivilla potilailla verrattuna ei-tupakoiviin (kerroinsuhde OR 0,70, 95 %:n LV 0,56–0,88, z = 3,08, p = 0,002) (19). Tässä meta-analyysissä ei voitu ottaa kantaa esimerkiksi siihen, kuinka tupakointi vaikuttaa haavan paranemisen kestoon tai tupakoinnin määrän vaikutukseen.

Tupakointi lisää leikkaushaavakomplikaatioita

Tupakoinnin kielteisestä vaikutuksesta leikkaushaavan paranemiseen on kiistaton näyttö. Vuonna 2012 julkaistussa 479 150 potilasta käsittävässä systemaattisessa katsauksessa tupakoivilla potilailla esiintyi merkittävästi enemmän leikkaushaavakomplikaatioita kuin tupakoimattomilla (20).

Myös tupakoinnin lopettaneilla on 30 % suurempi haavakomplikaatioiden riski kuin potilailla, jotka eivät ole koskaan tupakoineet (20). 

Tutkimukset kattoivat laajalti eri potilasryhmiä, muun muassa ortopedisia, yleis- ja vatsaelinkirurgisia, rintaelinkirurgisia ja plastiikkakirurgisia potilaita. Meta-analyysi osoitti, että leikkaushaavan paraneminen viivästyi kaksi kertaa useammin tupakoivilla. Leikkausalueen infektion riski oli myös liki kaksinkertainen ja haavanekroosin riski jopa yli 3-kertainen koskaan tupakoimattomiin verrattuna (20).

Vuonna 2011 julkaistussa meta-analyysissä havaittiin, että viidessä tutkimuksessa, jotka käsittivät muun muassa rintarekonstruktio- ja pään ja kaulan alueen rekonstruktiopotilaita sekä usean eri alan päiväkirurgisia potilaita, tupakoinnin lopettaneilla oli merkittävästi vähemmän leikkaushaavakomplikaatioita kuin tupakoivilla (riskisuhde RR 0,73, 95 %:n LV 0,61–0,87, p = 0,0006) (21). Riskin vähenemä oli vielä tätäkin suurempi, kun kaikki leikkauskomplikaatiot laskettiin mukaan (RR 0,59).

Positiivinen muutos leikkauskomplikaatioriskiin kasvoi sitä enemmän, mitä aiemmin ennen leikkausta tupakointi lopetettiin, jopa 19 % viikkoa kohden (21).

Tutkimuksessa todettiin myös, että lopettaminen vähintään 4 viikkoa ennen leikkausta vähensi leikkauskomplikaatioiden riskiä 20 prosentilla verrattuna lopettamiseen alle 4 viikkoa leikkauksesta. 

Toisen katsauksen mukaan neljä satunnaistettua tutkimusta osoittivat, että tupakoinnin lopetus vähintään 2 viikkoa ennen leikkausta vähentää leikkausalueen infektion riskiä alle puoleen (OR 0,43, 95 %:n LV 0,21–0,85). Kaikki haavakomplikaatiot yhdistettynä ei kuitenkaan todettu merkittävää eroa tupakoinnin ennen leikkausta lopettaneiden ja tupakoimattomien välillä (20).

Tupakoinnin aiheuttamat kudos- ja solutason muutokset palautuvat osittain 4 viikossa tupakoinnin lopettamisesta, mutta vaikutukset haavan paranemisen proliferaatiovaiheeseen ovat todennäköisesti pysyviä (22). Tutkimusten perusteella voidaan pitää suositeltavana lopettaa tupakointi vähintään 4 viikkoa ennen leikkausta.

On huomioitava kuitenkin, että useissa tutkimuksissa haavakomplikaatiot on niputettu yhteen, eikä niitä ole tarkemmin eritelty. Tutkimukset myös kattavat erilaisia komplikaatioita. Lisäksi tupakoinnin kesto, määrä ja lopetuksen ajoitus on useimmissa tutkimuksissa huonosti määritelty.

Myös muut leikkauskomplikaatiot lisääntyvät

Leikkaushaavakomplikaatioiden lisäksi tupakointi lisää merkittävästi monia muita leikkaukseen liittyviä riskejä, kuten esimerkiksi luutumattomuuden riskiä murtuma- ja luudutusleikkauksissa (23), ortopedisten ja käsikirurgisten jännekorjausten epäonnistumista (24,25) sekä suolileikkausten yhteydessä suolisauman pettämisen riskiä (26).

On myös näyttöä siitä, että tupakointi lisää leikkauksen jälkeistä kipua ja opioidien tarvetta sekä akuutisti leikkauksen jälkeen että vielä 1–3 kk:n kuluttua leikkauksesta (27,28).

Japanilaisessa yli 300 000 potilaan tutkimuksessa todettiin, että aktiivi- ja lopettaneilla tupakoijilla kuolleisuus 30 päivän sisällä elektiivisestä leikkauksesta oli 22 % suurempi kuin potilailla, jotka eivät koskaan olleet tupakoineet (29). Kuolleisuuden kasvu oli erityisen selvää keskushermostoon kohdistuvissa leikkauksissa, kun taas muihin alueisiin kohdistuneissa leikkauksissa tilastollisia eroja ei saatu johtuen huomattavan pienestä 30 päivän kuolleisuudesta näihin leikkauksiin liittyen.

Tupakoinnilla vaikuttaa olevan vaikutusta myös arven muodostukseen. Kirjallisuudesta löytyy tutkimusnäyttöä, että arven punoitusta ja liiallista kasvua eli hypertrofiaa on tupakoivilla vähemmän kuin ei tupakoivilla (30,31,32). Potilassarjat ovat kuitenkin olleet varsin pieniä, eikä näitä tuloksia voi yleistää.

Tupakoinnin aiheuttamat muut haitat ylittävät ehdottomasti ja moninkertaisesti mahdollisen hyödyn arven liikakasvun riskin vähentämisessä, eikä tupakointi tietenkään ole mikään menetelmä arven hoitamiseen. Oleellista on, että tupakoinnin aiheuttamat haavakomplikaatiot, kuten haavan aukeaminen, haavan reunanekroosi ja infektiot, johtavat aina rumaan arpeen ilman varsinaista hypertrofiaakin.

Lopuksi

Tupakoinnin lopettaminen on vaikeaa, mutta lääkärien tulee aktiivisesti kannustaa siihen ja pyrkiä antamaan apukeinoja lopettamisen tueksi. Taulukossa 2 on esitetty Käypä hoito -suositukseen nojaten keinoja, miten lääkäri voi konkreettisesti auttaa potilasta tupakoinnin lopettamisessa.

Tupakoinnista vieroitukseen koulutetun henkilön suorittaman yksilöllisen neuvonnan on todettu auttavan tupakoinnin lopetuksessa paremmin kuin lyhyt ammattilaisen, kuten lääkärin, antama neuvonta ja/tai kirjalliset tukimateriaalit (33).

Paras mahdollisuus onnistua on, kun yhdistetään terapia tai vähintään lyhyt neuvonta ja lääkehoito. Lääkehoidon hyödyllisyydestä tupakoinnin lopetuksessa on selvä tutkimusnäyttö.

Vuonna 2022 julkaistun meta-analyysin mukaan varenikliini on tehokkaampi vaihtoehto kuin terapia, bupropioni ja nikotiinikorvaustuotteet, mutta varenikliinin ja bupropionin yhdistelmällä saadaan todennäköisesti paras tulos (34). Valitettavasti varenikliinin myyntiluvan haltija on vetänyt valmisteen pois markkinoilta vuonna 2021 valmiste-erässä todetun epäpuhtauden vuoksi, eikä lääkkeen saatavuudesta jatkossa ole tietoa.

Huomionarvioista on, että tuleva leikkaus toimii hyvänä motivaattorina tupakoinnin lopetukseen. Onnistumisen todennäköisyys kaksinkertaistuu, kun tupakoivalle potilaalle tehdään jokin leikkaus ja hän saa ohjausta tupakasta vieroittumiseen (35).

Kun potilasta kannustetaan lopettamaan tupakointi, on hyvä tuoda esiin tupakoinnin paremmin tunnettujen terveyshaittojen lisäksi myös kielteinen vaikutus haavojen paranemiseen.