Tunnefokusoitu psykodynaaminen lyhytpsykoterapia kutsuu tunnetyöskentelyyn
Tunnefokusoitu psykodynaaminen lyhytpsykoterapia (TFPP) perustuu intensiiviseen tunnetyöskentelyyn sovitun fokuksen pohjalta.
Terapeutin ja potilaan aktiivinen yhteistyö ja interventiot auttavat potilasta tavoittamaan kiintymyssuhteisiin liittyviä ja pitkäänkin välteltyjä kipeitä ja monimutkaisia tunteita.
Katsauksessa keskitytään siihen, miten tunteita aktivoidaan terapiatunnilla, ja miten aktivoidut keholliset tunteet motivoivat affektiivis-kognitiiviseen läpityöskentelyyn ja muutokseen.
Miltei kaikissa mielenterveydellisissä häiriöissä esiintyy vajausta tunnetietoisuudessa ja tunnetyöskentelyssä (tunnesäätelyssä). Potilaat kertovat kärsivänsä nimenomaan hankalista tunteista itseä tai toista kohtaan. Kipeimmät tunteet ovat usein kätkeytyneinä eritasoisten ahdistus- tai masennusoireiden taakse.
Ongelmien syntyyn vaikuttavat etenkin kiintymyssuhdetraumat. Tästä syystä nykyään ajatellaan, että tunnesäätelyongelmien tulisi olla terapiahoitojen lähtöpisteenä. Tunnefokusoidun psykodynaamisen lyhytpsykoterapian (TFPP) näkökulmasta ongelmallinen suhde tunteisiin liittyy ahdistuksen ja siitä aiheutuvien mielen suojautumismekanismien (defenssien) yhdistelmään.
Ahdistus on tavallaan ehdollistunut vaikeassa kiintymyssuhteessa syntyneisiin, työstämättä jääneisiin kivuliaisiin tunteisiin. Ihminen haluaa luontaisesti välttää ahdistusta, ja sen takia mieli suojautuu vaikeita tunteita vastaan.
Tunteita aktivoivan terapian kohteena ovat sekä ahdistus että haitallinen defenssitoiminta. Näihin vaikuttamalla potilasta autetaan turvallisesti kokemaan aitoja tunteitaan kehollisesti ja tulemaan niistä tietoiseksi. Tunteet eivät enää ole pelottavia, vaan hallittavissa, ja elämäntarina on paremmin työstettävissä. Tämä lähestyminen estää terapiatyötä painottumasta älylliseen keskusteluun, joka vähentää mahdollisuuksia muutokseen.
Integratiivinen teoriatausta
TFPP on ajallisesti rajallinen, 20–40 istuntoa käsittävä yhden fokuksen terapia, joka on ottanut vaikutteita monesta suunnasta (1): 1) moderni psykodynaaminen ymmärrys mielen kehittymisestä ja toiminnasta (2), 2) aikarajallisuuden hyödyntäminen terapiaprosessissa, erityisesti lopetuksessa (3,4,5), 3) kiintymyssuhdeteoria ja käsitykset kiintymyssuhdetraumasta (6), 4) tunneteoriat, erityisesti perustunteiden merkitys terapiatyötä aktivoivina tai estävinä tekijöinä (7,8), 5) neurotieteiden tuoma tieto muistijälkien muuttumisesta tunteita aktivoivassa terapiassa (9,10), 6) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy -menetelmän (ISTDP) painotus terapiatekniikassa (11,12).
Keskeiset muutostekijät
Menetelmän muutostekijät voidaan tiivistää kuuteen näyttöön perustuvaan kohtaan (13): 1) yhdessä sovittu fokus läpi terapiaprosessin, 2) toimivan terapeuttisen yhteistyösuhteen muodostaminen heti alussa ja sen säilyttäminen hoidon aikana, 3) sopivan ahdistustason ylläpitäminen terapiatyötä mahdollistavana tekijänä, 4) terapeutin sisällöllisesti moninaiset ja toistuvat kutsut terapiatyöhön ongelmallisten tunteiden aktivoimiseksi, 5) varsinkin tunteiden läpimurrossa, syvän yhdessäolohetken vallitessa terapeutin ja potilaan välillä, tunteet itsessään (tunnekokemus) huomion ja prosessoinnin kohteena, 6) tunteiden läpimurron jälkeinen affektiivis-kognitiivinen läpityöskentely (working through), joka mahdollistaa yhtenäisemmän elämäntarinan kehittymisen ja itsensä hyväksymisen kaikkine tunteineen.
Perustyöote: aktiivisesti terapiatyöhön kutsuva
Terapeutti on aktiivinen ja keskusteleva, ei psykodynaamisen terapian perinteisellä tavalla tulkitseva terapeutti. Potilasta ei kutsuta vapaaseen assosiointiin, vaan vapaaseen keskusteluun. Terapeutti ja potilas istuvat tuolit aseteltuina suoraan vastakkain, ei niin kuin usein viistoon. Tämä auttaa ylläpitämään katsekontaktia, molemminpuolista yhteyttä (14).
Arviointivaiheessa terapeutti auttaa potilasta löytämään nimenomaan mielen sisäisen ongelman hoidolle asetettavan fokuksen pohjaksi (15,16,17). Selvitetään huolellisesti, haluaako hän työskennellä sen kanssa. Fokus liittyy usein potilaan nykyisissä ihmissuhteissa esiintyviin ongelmallisiin tunteisiin, joihin hänen kiintymyssuhdehistoriansa (kiintymyssuhdetraumansa) on heijastunut.
Terapeuttisessa vuorovaikutussuhteessa tässä ja nyt työskentely korostuu. Terapeutti ja potilas muodostavat työparin. Terapeutti auttaa ja rohkaisee interventioillaan systemaattisesti potilasta kiinnittämään huomiota siihen, mitä tunteita hänessä herää keskustelun aikana (kuvio 1). Kun potilas kertoo elämästään, häneltä kysytään ”mitä tunnet nyt kertoessasi tästä” eikä ”mitä ajattelet”. Kysytään myös missä kohtaa kehoa tunne elää.
Mikäli potilas defensiivisesti etääntyy vuorovaikutuksessa terapeuttiin tai suhteessa omiin tunteisiinsa, terapeutti pysäyttää hänet ja tiettyjä interventioita käyttäen auttaa häntä palaamaan toimivampaan terapeuttiseen allianssiin.
Tunnefokusoitu terapiatyö on intensiivistä. Jokaisen tunnin tavoite, alkuarvioinnista lähtien, on turvallisella tavalla saattaa potilas kosketuksiin omiin aitoihin tunteisiinsa niin paljon kuin hän sitä sietää. Tämä onnistuu, kun työpari löytää niin sanotun terapeuttisen ikkunan, jossa työskentely voi edetä ilman esteitä tuottavaa ahdistusta tai defensiivisyyttä (15,18).
Tiedostamattomien tunteiden tavoittaminen
Terapeutti auttaa potilasta havainnoimaan, tunnistamaan, kokemaan ja työstämään elämäntarinaansa liittyviä tiedostamattomia, erityisesti kiintymyssuhdetraumassa toisiinsa nivoutuneita ja läpityöskentelemättä jääneitä kompleksisia tunteita, kuten syyllisyys, häpeä, viha, rakkaus ja suru. Potilas on suojautunut niitä vastaan, eristänyt ne defenssein mielestään pois.
Terapeutti kuuntelee toisaalta mitä potilas kertoo – millainen elämäntarina? – sekä toisaalta niin kutsutun konfliktikolmion avulla (1,19) miten potilas tarinansa kertoo (kuvio 2). Liittyykö kerrontaan ahdistusta tai defensoitumista, joka vaikeuttaa tunneyhteyden saamista? Jos näin on, terapeutti siirtyy heti tunnistamaan vaikeutta yhdessä potilaan kanssa (15). Terapiatyön painopiste siirtyy elämäntarinan tutkimisesta ja ymmärtämisestä tunnilla elävien mielen prosessien kanssa työskentelyyn (kuvio 3). Tämän avulla potilas pääsee syventämään elämäntarinansa, tavoittamaan kokemuksellisesti siihen liittyviä tiedostamattomia tunteitaan.
Jos potilaan ahdistus terapiatunnilla voimistuu, terapeutti arvioi, onko ahdistusta syytä säädellä, jotta potilas kykenisi turvallisesti kohtaamaan ja käsittelemään heräämässä olevia hoidon kannalta tärkeitä tunteita. Kun defenssi (vastarinta) estää terapiatyöskentelyä, se tunnistetaan yhdessä, ja potilasta kutsutaan defenssityöskentelyn avulla irrottautumaan siitä (20).
Terapeutti kutsuu potilaan defenssimuurin takana olevaa aitoja tunteita kokevaa puolta esiin tekemään yhteistyötä itselle haitallisia defenssejä vastaan, oman hyvinvointinsa puolesta. Defenssityö edellyttää terapeutilta sitkeyttä ja kestävyyttä. Ristiriita, luopuako defenssistä vai ei, elää potilaan sisällä, ei potilaan ja terapeutin välillä (1,11).
Muun muassa edellä kuvattujen terapiahetkien yhteydessä terapeutti ja potilas saattavat pysähtyä tekemään konfliktikolmion avulla lyhyitä yhteenvetoja siitä, miten potilaan mieli äsken toimi. Tunnin lopussa voidaan tehdä yhteenvetoa siitä, mitä tänään käsiteltiin. Yhteenvedot tukevat itsehavainnointikykyä, lujittavat ja strukturoivat psykoterapiatyötä.
Psykodynaamisissa psykoterapioissa ei yleensä työskennellä näin suoraan ja keskittyneesti mielen prosessien kanssa, vaan keskiössä on voittopuolisesti elämäntarinan ymmärtämisen syventäminen varsinkin tulkintojen avulla.
Affektiivis-kognitiivinen läpityöskentely tunnekokemuksen voimalla
Läpityöskentelyä tehdään aina sen jälkeen, kun potilas on saavuttanut aidon (kehollisen) yhteyden tunteisiinsa riippumatta siitä, onko kyseessä ensimmäinen arviointikerta tai viimeinen terapiatunti. Luonnollisesti läpityöskentely on syvällisempää terapian loppupuolella, etenkin jos potilas on kokenut monta tunteiden läpimurtoa terapian aikana. Hetket, joina potilas ja terapeutti kohtaavat toisensa tunnetasolla läheisemmin kuin yhteistyösuhteessa yleensä, voivat kehittyä potilaalle tärkeiksi korjaaviksi tunnekokemuksiksi (21,22,23).
Tunteiden läpimurron laannuttua potilaan annetaan viipyä tunnekokemuksissaan. Terapeutti saattaa pyytää potilasta kuvaamaan tarkemmin psykofyysistä tunnekokemustaan juuri nyt. Potilaassa on todennäköisesti herännyt muistokatkelmia, mielikuvia ja ajatuksia. Nämä toimivat materiaalina hänen reflektoinnissaan, hänen pyrkimyksissään ymmärtää elämänhistoriaansa uudella tavalla (24,25).
Terapeutti yhdistää terapian kuluessa tullutta tietoa siihen, mitä potilas adaptiivisten tunteiden läpimurron yhteydessä tuo esille. Läpityöskentelyvaiheessa potilasta autetaan saavuttamaan tasapaino tunteiden kokemisen ja kognitiivisen ymmärryksen välille. Potilaalla on mahdollisuus paremmin ymmärtää ja sisäistää sitä, miten menneisyyden kiintymyssuhteissa kehittyneet defenssit olivat silloin välttämättömyys psyykkisen selviytymisen kannalta, mutta nykyisissä läheisissä ihmissuhteissa toimivat vahingoittavalla tavalla estämällä tärkeiden adaptiivisten tunteiden kokemista ja tiedostamista. Potilaan mahdollisuus löytää ratkaisu tunneristiriitoihin kasvaa (26).
Kenelle tunnefokusoitu lyhytpsykoterapia sopii?
Alkuarviointi ei ole tavanomaisessa mielessä haastattelu, vaan koeterapia, jossa selvitetään potilaan psykodynamiikkaa ja tapaa asettua vuorovaikutussuhteeseen (1,27). Arviointikäynnit ovat siksi aina myös hoidollisia. Terapeutti työskentelee pitkälti kuten terapiatunnilla. Samalla tulee esille potilaan mahdollisuus työskennellä menetelmän tavalla.
Soveltuvuutta ei siis määritellä oireiden tai psykiatrisen diagnoosin perusteella. TFPP:ssä on varsin vähän ehdottomia poissulkukriteereitä. Sitä voisi luonnehtia transdiagnostiseksi hoitomuodoksi. Hoitoon soveltuvat niin potilaat, joiden mielen rakentuminen ja tunteiden sietämiskyky ovat suhteellisen hyvät, kuin lievästi hauraat potilaat, joiden persoonallisuuden rakentumisessa esiintyy puutteita ja tunteiden sekä ahdistuksen sietämiskyky on heikko.
Edellisessä ryhmässä tunnekokemuksien fasilitoinnissa painottuu ISTDP:n perustekniikka (standard format), jälkimmäisessä ahdistavien tunteiden sietokyvyn lisäämisessä asteittainen kapasiteettia rakentava tekniikka (graded format) (11,12,15,18). Intensiivisyytensä vuoksi TFPP ei ole sopiva hoitomuoto henkilöille, jotka ovat psykoottisia tai joilla on aktiivista itsetuhoisuutta. Itsetuhoiset ajatukset eivät ole poissulkukriteeri. Jatkuva päihteiden käyttö estää aktiivisen psyykkisen työskentelyn.
Aikuisten lisäksi myös nuoret hyötyvät TFPP:n kaltaisesta terapiasta. Menetelmää voi käyttää myös vaikeammassa mielen problematiikassa, kunhan kesto on pidempi.
Näyttöä monissa ryhmissä
Psykodynaamiset lyhytterapiamallit ovat saavuttaneet satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT) ja Cochrane-katsauksessa hyvän näytön tason, erityisesti lievien ja keskivaikeiden ahdistus- ja masennushäiriöiden kohdalla (28,29). Myös toiminnallisesta somaattisesta oireyhtymästä kärsivät hyötyvät lyhythoidosta (30).
ISTDP-lyhytterapian vaikuttavuudesta on selvää näyttöä henkilöillä, joiden vaikeudet ilmenevät masennuksena, lievinä tai kohtalaisina persoonallisuushäiriöinä, sosiaalisena ahdistuksena, paniikkihäiriönä, yleistyneenä ahdistushäiriönä, psykosomaattisina ongelmina ja kipuhäiriönä (31,32,33). Hoitoresistenttien depressiopotilaiden ryhmässä ISTDP saavuttaa vahvaa näyttöä (34).
Yleisimmissä diagnoosiryhmissä ei ole havaittu selviä eroja psykodynaamisen lyhytpsykoterapian ja muiden terapiamallien välillä (35,36). Kooste kaikista tähänastisista RCT-tutkimuksista löytyy ResearchGate-sivustolta (37).
Lopuksi: menetelmän tunnettuus Suomessa
TFPP ja siihen osittain integroitu ISTDP-menetelmä ovat vielä suhteellisen tuntemattomia Suomessa. Aiheesta on julkaistu suomenkielinen oppikirja vuonna 2021 (1). Tähän asti noin 60 psykoterapeuttia on saanut täydennyskoulutusta TFPP:ssä (www.tfpp.fi).
Kansainvälisesti ISTDP on tunnettu terapiamuoto. Pohjoimaissa ISTDP-yhdistykset ovat pitkään järjestäneet 3-vuotisia koulutuksia, jotka täyttävät kansainvälisen IEDTA-terapiajärjestön koulutusvaatimukset (www.iedta.net). Syksyllä 2022 suomalainen ryhmä aloitti 3-vuotisen kansainvälisen ISTDP-koulutuksen.
Jan-Eric Bärlund: Ei sidonnaisuuksia.
- 1
- Jaakkola L, Bärlund J-E, Nylund-Kalli C, Rossi S. Tunnefokusoitu psykodynaaminen lyhytpsykoterapia. Helsinki: Duodecim 2021.
- 2
- Fonagy P, Target M. Psychoanalytic theories. Perspectives from developmental psychopathology. New York: Routledge 2003.
- 3
- Shefler G. Time-limited psychotherapy, Fundamental principles and the therapeutic model. Kirjassa: Shefler G. Time-limited psychotherapy in practice. New York: Routledge 2001;35–79.
- 4
- Lemma A, Target M, Fonagy P. The ending phase. Kirjassa: Lemma A ym. Brief dynamic interpersonal therapy. New York: Oxford 2011;199–215.
- 5
- Haliburn J. The end phase, Ending with beginning in mind. Kirjassa: Haliburn J. An integrated approach to short-term dynamic interpersonal psychotherapy. Karnac: London 2017;109–19.
- 6
- Allen JG, Fonagy P, Bateman AW. Treating attachment trauma. Kirjassa: Allen JG, Fonagy P, Bateman AW. Mentalizing in clinical practice. Washington: American Psychiatric Publishing 2008;211–37.
- 7
- Demos EV. The affect theory of Silvan Tomkins for psychoanalysis and psychotherapy. Recasting the essentials. New York: Routledge 2019.
- 8
- Panksepp J, Biven L. The archaeology of mind. New York: WW Norton Co 2012.
- 9
- Subic-Wrana C, Greenberg LS, Lane RD, Michal M, Wiltink J,Beutel ME. Affective change in psychodynamic psychotherapy: Theoretical models and clinical approaches to changing emotions. Z Psychosom Med Psychother 2016;62:207–23.
- 10
- Lane RD, Ryan L, Nadel L, Greenberg L. Memory reconsolidation, emotional arousal, and the process of change in psychotherapy: New insights from brain science. Behav and Brain Sci 2015;38:1–64.
- 11
- Davanloo H. Intensive short-term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo, MD. New York: Wiley 2001.
- 12
- Abbass AA, Town JM. Key clinical processes in intensive short-term dynamic psychotherapy. Psychotherapy 2013;50:433–7.
- 13
- Coughlin P. Maximizing effecivenes in psychodynamic psychotherapy. New York: Routledge 2017.
- 14
- Coren A. Short-term psychotherapy. A psychodynamic approach. 2. painos. London: Palgrave Macmillan 2010.
- 15
- Frederickson J. Co-creating change: Effective dynamic therapy techniques. Kansas City: Seven Leaves Press 2013.
- 16
- Bergsten K, toim., Lilliengren P, Lindert P, Pettersson K, Hellquist L, Almebäck L. Att formulera fokus. Kirjassa: Bergsten K, toim. ym. Affektfokuserad psykodynamisk terapi. Stockholm: Natur och Kultur 2015;151–67.
- 17
- McCullough L, Kuhn N, Andrews S, Kaplan A, Wolf J, Lanza Hurley C. How to formulate a core psychodynamic conflict: Spotting affect phobias. Kirjassa: McCullough L ym. Treating affect phobia. A manual for short-term dynamic psychotherapy. New York: The Guilford Press 2003;81–106.
- 18
- Frederickson J. Co-creating safety: Healing the fragile patient. Kansas City: Seven Leaves Press 2021.
- 19
- Malan D. The dialogue of psychotherapy and the two triangles. Kirjassa: Malan D. Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. London: Hodder Education 2010;84–105.
- 20
- Frederickson JJ, Messina I, Grecucci A. Dysregulated anxiety and dysregulating defenses: Toward an emotion regulation informed dynamic psychotherapy. Front Psychol 2018;9:artikkeli 2054.
- 21
- Boston Change Process Study Group. Non-interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy : The ”something more” than interpretation. Kirjassa: The Boston Change Process Study Group. Change in psychotherapy. A unifying paradigm. New York: Norton 2010;1–29.
- 22
- Békés V, Hoffmann L. The ”something more” than working alliance: Autenthic relational moments. J Am Psychoan Assoc 2020;68:1051–64.
- 23
- Lane RD. From reconstruction to construction: The power of corrective emotional experiences in memory reconsolidation and enduring change. J Am Psychoan Assoc 2018;66:507–16.
- 24
- Fosha D. The dyadic regulation of affect. J Clin Psychol 2001;57:227–42.
- 25
- Fosha D. Emotion, true self, true other, core state: Toward a clinical theory of affective change process. Psychoanal Rev 2005;92:513–51.
- 26
- Coughlin P. Facilitating the process of working through in psychotherapy. Mastering the middle game. London: Routledge 2023.
- 27
- Abbass AA, Joffres MR, Ogrodniczuk JS. A naturalistic study of intensive short-term dynamic psychotherapy trial therapy. Brief Treat Crisis Interv 2008;8:164–70.
- 28
- Lilliengren P, Johansson R, Lindqvist K, Mechler J, Andersson G. Efficacy of experiential dynamic therapy for psychiatric conditions: A meta-analysis of randomized controlled trials. Psychotherapy 2016; 53:90–104.
- 29
- Abbass AA, Kisely SR, Town JM ym. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Review information. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;CD004687. DOI: 10.1002/14651858.CD004687.pub3
- 30
- Abbass A, Lumley MA, Town J ym. Short-term psychodynamic psychotherapy for functional somatic disorders: A systematic review and meta-analysis of within-treatment effects. J Psychosom Res 2021;145:110473. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2021.110473
- 31
- Abbass A, Sheldon A, Gyra J, Kalpin A. Intensive short-term dynamic psychotherapy for DSM-IV personality disorders: A randomized controlled trial. J Nerv Ment Dis 2008;196:211–6.
- 32
- Abbass A, Town J, Driessen E. Intensive short-term dynamic psychotherapy: A systematic review and meta-analysis of outcome research. Harv Rev Psychiatry 2012;20:97–108.
- 33
- Abbass AA, Town JM, Kisely S. Intensive short-term dynamic psychotherapy for pain. J Anesthesiol Pain Therapy 2022;3:4–7.
- 34
- Town JM, Abbass A, Stride C, Bernier D. A randomised controlled trial of intensive short-term dynamic psychotherapy for treatment resistant depression: the Halifax Depression Study. J Affect Disord 2017;214:15–25.
- 35
- Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Psychodynamic therapy: as efficacious as other empirically supported treatments ? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. Am J Psychiatry 2017;174:943–53.
- 36
- Leichsenring F, Luyten P, Hilsenroth MJ ym. Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: A systematic review using updated criteria. Lancet Psychiatry 2015;2:648–60.
- 37
- Lilliengren P. Comprehensive compilation of randomized controlled trials (RCTs) involving psychodynamic treatments and interventions. ResearchGate 2022. www.researchgate.net/publication/317335876
Affect-focused short-term psychodynamic psychotherapy
The affect-focused short-term psychodynamic psychotherapy (AFPP) model presented here helps the patient to overcome resistance to experiencing and expressing central underlying, mostly unconscious, feelings causing various symptoms. During the assessment sessions an intrapsychic focus related to different problematic feelings experienced in present or past attachment relationships is formulated. In the therapy, usually consisting of 20–40 sessions, the therapist frequently invites the patient in different ways to describe her true feelings, bodily feelings, felt in the moment. This, among other interventions, helps the patient to be as emotionally in touch with the narrative being told as possible, thereby gradually gaining fuller access to deep feelings and strengthened emotional processing. If the patient shows signs of defensiveness or her anxiety level rises too much, hindering the therapy process, the therapist intervenes immediately. By using defence restructuring and anxiety regulation the therapist helps the patient to reach a therapeutic window where tolerating, experiencing and working with true feelings is possible. When emotional breakthroughs are experienced, they are usually followed by important reflections by the patient on her core problems as part of an affective-cognitive working through process. The described model is based on modern psychodynamic theories of the mind and attachment trauma, affect and neuroscientific theories stressing the importance of activating the bodily feelings in therapy. The therapy technique is partly based on the ISTDP-method (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy). ISTDP and other short-term dynamic therapies focusing on affective experiences have gained strong support in numerous randomized controlled trials (RCT) in a variety of patient groups: e.g. patients with different forms of anxiety and depressive disorders, treatment resistant depression, personality and psychosomatic disorders.
Jan-Eric Bärlund
Ph.D., Psychologist,
Trainer Psychotherapist (demanding specialist training, VET),
private practitioner
