Terveys, sairaus ja kirjoittaminen

Kun kirjailija Nellie Hermann (1) oli viidennellä luokalla, hänen veljensä alkoi kärsiä vakavasta mielenterveyshäiriöstä. Viisi vuotta myöhemmin Hermannin isä ja toinen veli kuolivat neurologiseen sairauteen. Hermann ei pitkään kyennyt puhumaan tapahtumista. Kirjoittaminen kuitenkin auttoi häntä yllättävällä tavalla:

"Lopulta, kymmenen vuotta myöhemmin, ensimmäisen romaanini The Cure for Griefin kirjoittaminen antoi minulle mahdollisuuden päästää otteeni tarinasta, joka piti minua vankinaan. Käytin [kirjoittajan] työvälineitäni tavalla, joka oli elintärkeää terveydelleni."

Hermann ei ole ainoa, joka on kokenut kirjoittamisen hyödylliseksi. Kliinistä työtä tekeville kirjoittaminen on vakiintunut itsereflektion työväline (2,3,4,5,6). Lisäksi tutkimus viittaa siihen, että omista elämänkokemuksista kirjoittaminen voi edistää psyykkistä ja fyysistä terveyttä (7,8,9).

Tässä katsauksessa käsittelen omista elämänkokemuksista kirjoittamista, käyttötapoja kliinisessä työssä ja mahdollisia etuja terveydelle. Samalla pohdin, millaisista näkökulmista kirjoittamista kannattaa tarkastella.

Kirjoittaminen ja elämänkokemusten käsitteleminen

Moni taiteilija (10,11,12), lääkäri (13,14) ja potilas (15,16,17) kokee kirjoittamisen hyödylliseksi tavaksi pohtia omia elämänkokemuksia ja niiden merkitystä. Kaunokirjallisuuden nobelisti Imre Kertész (12) on kertonut selviytyneensä keskitysleirin aiheuttamasta traumasta kirjoittamalla siitä. Kun Shakespearen poika ja isä kuolivat, hänen kerrotaan työstäneen tunteitaan kirjoittamalla (18).

Yhdessä tutkimuksessa 84 % säännöllisesti kirjoittavista koki kirjoittamisen terapeuttiseksi (10). Kirjailija Mary Karrin (11) mukaan omasta elämästä kirjoittaminen on "kuin terapiaa, sillä erotuksella että terapiassa sinä maksat niille."

Vaikka erityistä kirjoittamiskokemusta ei olisi, moni pitää omista elämäntapahtumista kirjoittamista palkitsevana ja hyödyllisenä (7). Moni vakavasti sairastunut kirjoittaa esimerkiksi halutessaan ymmärtää sairastumisen vaikutuksia ja sen tuomia muutoksia elämäänsä (17). Omista kokemuksista kertominen näyttää olevan tärkeää esimerkiksi niille, ja jotka joutuvat etsimään suuntaa ja vastauksia sairauden herättämiin eksistentiaalisiin kysymyksiin (16).

Tarinoiden kertomista pidetään universaalina inhimillisenä keinona, jolla yritämme tehdä kokemuksiamme itsellemme ymmärrettäviksi. Ajatuksen ovat eri muodoissaan esittäneet niin filosofit (19), kirjallisuudentutkijat (20), lääkärit (15) kuin neuropsykologitkin (21).

Mutta koska "eletty elämä ei tapahdu tunnistettavan tarinan muodossa; se on sekavaa, keskeneräistä eikä sillä useinkaan ole tyydyttävää alkua", kuten kirjoittamisen ohjaaja Gillie Bolton toteaa (22), joudumme järjestämään kokemuksia tarinoiksi mielessämme.

Neuropsykologinen tutkimus tukee ajatusta siitä, että tulkitsemme havaintojamme ja kokemuksiamme rakentamalla niistä tarinoita. Kognitiivisten neuropsykologien mukaan vasemmassa aivopuoliskossa sijaitsevat hermoverkot muodostavat hermostollisen perustan kognitiiviselle alajärjestelmälle, jonka tehtävä on rakentaa kielellisiä tulkintoja kokemuksillemme (21). Tulkitsijaksi kutsutun alajärjestelmän (left-brain interpreter) toiminnan ajatellaan muodostavan perustan "kokemukselliselle liimalle", joka tekee yhtenäisestä subjektiivisesta kokemuksesta mahdollisen.

Aivotutkimus näyttää siis tukevan filosofista ajatusta siitä, että se, keneksi me itsemme miellämme, riippuu keskeisesti tarinoista, joita kerromme elämästämme (19).

Miten kirjoittaminen auttaa?

Kirjoittaminen voi avartaa tapoja, joilla kokemiinsa asioihin voi suhtautua. Yleislääkäri Antonio Munno kertoo BMJ:ssä näin (14):

"Perhe halusi tavata minut. Heidän tyttärensä oli toipunut meningokokkisepsiksestä… Valituskirje saapui muutama viikko uloskirjoituksen jälkeen: kuinka olin erehtynyt diagnoosista? … Kiukku ja turhautuneisuus puristivat vatsaani. Miten ne eivät tajunneet? Koko pointtihan oli tässä: kaksi lääkäriä teki parin tunnin välein saman kliinisen arvion, että kyse oli virustaudista. Mikään ei ollut sinä aamuna viitannut meningokokkiin eikä sepsikseen. … Minusta heidän kritiikkinsä oli epäreilua. … Kun tapaamispäivä lähestyi, musta katkeruus jäyti minua edelleen. Päätin yrittää… kirjoittaa tarinan perheen valituksesta vanhempien näkökulmasta. … Silloin näkökulmani valitukseen muuttui. … Ajattelemalla valitusta perheen näkökulmasta tajusin, että minun roolini tapaamisessa ei ollut puolustautua vaan kuunnella."

Kirjoittaminen auttoi Munnoa irrottautumaan ehdottomasta tulkinnastaan ja näkemään tilanteen aiempaa joustavammin. Tärkeää selvästi oli, että Munno halusi yrittää nähdä asiat toisten näkökulmasta.

Näkökulman avartuminen voi tarkoittaa myös uusien merkitysten löytämistä. Sisätautilääkäreiden kirjoittamistyöpajoja analysoineen tutkimuksen mukaan lääkärit onnistuivat kirjoittamisen avulla muuttamaan suhdetta omaan työhönsä (6). Työpajoihin osallistuneet löysivät merkityksellisyyden kokemuksia muun muassa siitä, että luopuivat epärealistisista hallinnan yrityksistä ja pyrkivät niiden sijaan olemaan potilaidensa kanssa kokonaisemmin läsnä. Lääkärit tunnistivat myös merkityksellisiä yhteyden kokemuksia potilaisiin ja tilanteita, joissa he olivat olleet erityisen tärkeässä roolissa toisen ihmisen elämässä. Kirjoittamisesta tuli henkilökohtaista ja "odottamattoman palkitsevaa".

Myös kokeellinen tutkimus tukee ajatusta, että kokemusten prosessointi kirjoittamalla vaikuttaa eri tavoin kuin pelkkä kokemusten pohdiskelu.

Vaikeiden kokemusten mielessä pyörittely ei nimittäin näytä olevan hyödyllistä. Se on yhteydessä esimerkiksi masennusoireisiin (23).

Kirjoittaminen sen sijaan näyttää vaikuttavan toisin. Tutkimuksessa, jossa osallistujat satunnaistettiin joko kirjoittamaan vaikeasta elämänkokemuksesta tai pohtimaan sitä (ilman kynää), kirjoitusryhmäläiset kokivat voivansa psyykkisesti ja fyysisesti paremmin neljän viikon kuluttua kuin ne, jotka olivat pohtineet traumaattisia tapahtumia mielessään saman ajan (24).

Ikävää kokemustaan mielessään pohtineiden tyytyväisyys elämään sen sijaan heikkeni verrattuna kolmanteen ryhmään, jolle ei ollut annettu tehtävää.

Mikä kirjoittamisessa auttaa?

Mutta miksi vaikeista kokemuksista kirjoittaminen on hyödyllistä, jos niiden pohtiminen ei ole?

Psykologiassa kirjoittamisen myönteisille vaikutuksille on etsitty muun muassa kognitiivisia, psykoanalyyttisiä, oppimisteoreettisia ja itsesäätelyyn ja sosiaalisiin yhteyksiin liittyviä selityksiä (8,9,25).

Biologisesti kirjoittamisen taas on arveltu vaimentavan stressireaktiota hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaiskuoren toiminnallisen järjestelmän eli HPA-akselin kautta (26).

Psykologiset, psykofysiologiset ja neurotieteelliset selitysyritykset ovat tässä yhteydessä kuitenkin kapeita silloinkin, kun niissä on kenties perää. Omista elämänkokemuksista kirjoittaminen ei ole mekaaninen toimenpide, jossa voisi edes teoriassa olla kyse yksittäisestä, yhden selitystason mekanismista. Kirjoitetun kertomuksen rakentaminen on prosessi, jossa kognitiiviset, emotionaaliset, kielelliset prosessit ja muistitoiminnot, tietoiset ja tiedostetut, automatisoituneet ja ohjatut prosessit yhdistyvät ja ruokkivat toisiaan yksilöllisin ja usein myös yllättävin tavoin (20,27,28,29,30).

Valaisevaa on tarkastella kirjoittamisprosessia kokemuksellisesti. Tästä näkökulmasta kirjoittamisprosessi näyttää voivan edistää itsetuntemusta ja subjektiivisia oivalluksia siksi, että kokemusten sanallistaminen tuo elämäntapahtumiin etäisyyttä, joka muuttaa niiden tarkastelutapoja laadullisesti (1,3,15,29).

Kun kokemukset siirretään tekstuaaliseksi objektiksi mielen ulkopuolelle, niitä voi tarkastella uusista näkökulmista, kuten Antonio Munno (14) saamaansa valitusta. Tekstin tuoma etäisyys voi saada kirjoittajan myös ottamaan subjektiiviset kokemuksensa uudella tavalla vakavasti, koska ne saavat kirjoitettuina aiempaa varmemman, määrätymmän muodon (1).

Charon (30) käyttää kirjoittamisen suomasta etäisyydestä termiä elämäkerrallinen tila (autobiographical gap). Kirjoittajan ja kokijan välille aukeaa ikään kuin psyykkinen henkireikä, uusi henkinen välimatka, jonka takaa kirjoittaja voi saada uutta tietoa itsestään. Tämä reflektiivinen tila on Charonin mukaan jopa välttämätön omien tekojen, ajatusten ja elämän tarkastelemiseksi. Emme usein huomaa, millaisia näkökulmia ja tulkintoja olemme sulkeneet itseltämme näkymättömiin, ehkä siksi, että niin suuri osa tulkinnoistamme syntyy kognitiivisesti automatisoidusti ja nopeasti tietoisuuden ulkopuolella (21,31). Kognition näkökulmasta voisi kenties ajatella, että reflektiivinen tila avaa mahdollisuuden hidastaa ja puuttua näihin automatisoituneisiin prosesseihin.

Kirjoittamisprosessia kuvataankin usein tutkimusmatkan kaltaisin metaforin. Kirjailija Margaret Atwood (32) kuvaa kirjoittamista haluna astua pimeyteen "ja, jos onni on myötä, valaista sitä ja tuoda sieltä jotakin takaisin valoon". Silloin kun kirjoittamisprosessi onnistuu tässä, kirjoittaja kokee saavansa kokemuksistaan otteen, joka ei aiemmin tuntunut mahdolliselta (1,30,33,34).

Kirjoittaminen kliinisen työn tukena ja koulutusmenetelmänä

Kirjoittamisen suomasta reflektiivisestä tilasta on terveydenhuollossa tullut vakiintunut menetelmä kliinisen työn tekijöiden itsereflektiokyvyn kehittämiseen (1, 3-5) ja potilaiden näkökulmasta muistuttamiseen (2,35,36,37).

Kliininen työ vaatii emotionaalista etäännyttämistä, johon liittyy potilaiden epäinhimillistämisen riski (38). Lääketieteen opiskelijoiden myötätunto potilaita kohtaan yleisesti laskee opintojen aikana (39), ja riski kyynistymiseen kasvaa työelämässä (40). Kirjoittamista käytetään keinona havahduttaa kliinikoita huomaamaan esimerkiksi näitä muutoksia omassa elämässään (4,6,35,37).

Laajemmin kirjoittamisen ajatellaan edistävän kokemukseen perustuvaa ymmärrystä ja moraalista arvostelukykyä, joita Aristoteles (41) kutsui termillä fronesis. Se on käytännöllistä viisautta, joka täydentää kliinikon biolääketieteellistä osaamista (42,43).

Sisätautilääkäri Rita Charon (13) kuvaa, kuinka hänen suhteensa potilaisiin muuttui, kun hän ryhtyi kirjoittamaan heistä kirjallisuudentutkijan ohjauksessa:

"Mitä enemmän kirjoitin potilaistani ja itsestäni, sitä varmemmalta minusta näytti, että narratiivinen kirjoittaminen päästi minut käsiksi sellaiseen tietoon – potilaasta ja itsestäni – joka olisi muutoin pysynyt ulottumattomissani. Huomasin myös, että kun kirjoitin potilaistani, se muutti suhdettani heihin. Sitouduin heihin enemmän. Olin uteliaampi, omistautuneempi ja enemmän heidän puolellaan."

Reflektiivisen kirjoittamisen mahdollisuuksia myötätunnon herättämiseen on arvioitu usein laadullisesti (6,35,37). Systemaattinen katsaus vuodelta 2014 katsoo kirjoittamisen edistävän empatiaa, kunnioitusta potilaita kohtaan ja itsereflektiokykyä terveydenhuollon koulutuksessa myös määrällisesti arvioituna (36).

Kirjoittamisen vaikutus terveyteen

Osa tutkijoista ajattelee, että kirjoittaminen voi paitsi herättää subjektiivisia oivalluksia, myös edistää terveyttä konkreettisesti. Näkemys perustuu tutkimuskirjallisuuteen, jossa kirjoittamisen vaikutuksia terveyteen on tutkittu satunnaistetuissa koeasetelmissa.

Laaja psykologinen ja biolääketieteellinen tutkimus näyttääkin tukevan ajatusta, että omasta elämästä kirjoittaminen on terveydelle edullista.

Erityistä huomiota on saanut James W. Pennebakerin kehittämä koeparadigma, joka tunnetaan ekspressiivisenä kirjoittamisena (7,8,9). Sen terveysvaikutuksia on tutkittu 1980-luvulta lähtien.

Tyypillisessä koeasetelmassa kirjoitetaan 15–30 minuuttia kerrallaan 3–5 peräkkäisenä päivänä. Yleisimmin osallistujia pyydetään kirjoittamaan vaikeimmasta tai traumaattisimmasta kokemuksesta elämässään. Myös myönteisempiä tehtävänantoja on käytetty (8,28).

Osallistujia pyydetään unohtamaan kielioppisäännöt ja keskittymään syvimpiin ajatuksiinsa ja tunteisiinsa. Osallistujille kerrotaan, että teksti pysyy luottamuksellisena, eikä siitä anneta palautetta. Kirjoittamisen vaikutuksia verrataan ryhmään, joka kirjoittaa yhtä usein mutta tunnetasolla neutraalista aiheesta kuten omasta ajankäytöstä.

Lyhyellä kirjoittamisinterventiolla näyttää olevan yllättävän laaja-alaisia vaikutuksia terveyteen. Esimerkiksi eräässä satunnaistetussa tutkimuksessa (44) vaikeasta elämänkokemuksesta kirjoittaminen kohensi astmasta ja nivelreumasta kärsivien potilaiden terveydentilaa niin selvästi, että JAMAn pääkirjoituksessa todettiin, että jos samanlaista näyttöä saataisiin uudesta lääkkeestä, se olisi "todennäköisesti lyhyen ajan sisällä laajassa käytössä" (26).

Ekspressiivisen kirjoittamisen vaikutuksista psyykkiseen ja somaattiseen terveyteen on julkaistu jo kolmatta sataa kokeellista tutkimusta. Kirjoittamisen on havaittu esimerkiksi vähentävän terveyspalveluiden käyttöä terveessä väestössä (45), tehostavan immuunipuolustusta (46) ja helpottavan monenlaisista somaattisista ja psykiatrisista ongelmista kärsivien potilaiden vointia (47).

Useimpien meta-analyysien mukaan kirjoittamisen vaikutukset terveyteen ovat myönteisiä ja kliinisesti merkityksellisiä niin terveillä aikuisilla (9,45,48), lapsilla ja nuorilla (49) kuin monilla potilasryhmilläkin (50,51). Eroa pidetään usein pienenä mutta merkityksellisenä (9,45,49).

Arviot vaikuttavuudesta riippuvat kuitenkin myös arviointikriteereistä (52,53). Meta-analyysissa, joka kattoi 146 satunnaistettua tutkimusta, terveysvaikutukset näkyivät selvimmin silloin, kun osallistujat kirjoittivat ainakin kolmena päivänä ja vähintään 15 minuuttia kerrallaan (9).

Terveysvaikutusten merkitys

Kirjoittamisen terveydellisiä vaikutuksia tarkasteltaessa on tärkeää huomata kaksi asiaa. Ensinnäkin kirjoittaminen on terveyttä edistämään tarkoitettu interventio vain hyvin kapeassa mielessä – vain jos sitä päätetään tarkastella sellaisena.

Toisin kuin vaikkapa dyslipidemioiden ruokavaliosuosituksen kohdalla, taiteellisen itseilmaisukeinon kuten kirjoittamisen arvo ei riipu siitä, näkyvätkö sen vaikutukset ulkopuolisten määrittämillä kvantitatiivisilla terveysmittareilla (54).

On aivan mahdollista kysyä, voisiko kirjoittamista käyttää terveyttä edistävänä interventiona. Näkökulma on kuitenkin samalla tavalla suppea ja toissijainen kuin jos sydänleikkausta arvioidaan näyttämöperformanssin esteettisin kriteerein.

Toiseksi on tärkeää huomioida metodologinen ongelma, jonka laajuus on alkanut selvitä vasta viime vuosikymmenen aikana. Kokeellisen tutkimuksen toistettavuus on psykologiassa, biolääketieteissä ja aivotutkimuksessa osoittautunut selvästi oletettua heikommaksi (55,56,57), ja julkaistuista tuloksista huomattavasti suurempi osa on vääriä positiivisia kuin on ajateltu.

Myös ekspressiivisen kirjoittamisen tutkimuksissa otoskoot ovat olleet usein pieniä, eikä tutkimuksia ole rekisteröity ennalta. Kuten muissakin empiirisissä kysymyksissä, tutkimustuloksiin kannattaa suhtautua varauksella, kunnes tulokset on toistettu riittävän suurilla otoksilla siten, että menetelmät on vertaisarvioitu etukäteen (57). Kaikki eivät katso näytön tukevan ajatusta kirjoittamisesta hoitona esimerkiksi masennusoireisiin (52) tai astmaan (53), ja on myös humanististen ja taidealojen luonteen vuoksi (54) hyvä kysyä, kannattaako kirjoittamista mieltää sellaiseksi.

Voi toisaalta ajatella, että kolmesta tai neljästä 15 minuutin kirjoittamisrupeamasta ei koidu kustannuksia eikä fyysisiä haittoja.

Lopuksi

Humanististen ja taidealojen erityisluonne liittyy siihen, mitä on olla ihminen (54). Omista elämänkokemuksista kirjoittaminen on yksi tapa eritellä yksilöllisiä kokemuksiamme ja inhimillisiä, subjektiivisia reaktioitamme niihin. Kokemusten tarkastelu kirjoittamalla on yksi tapa yrittää ymmärtää, mitä minulle on tapahtunut ja miten tapahtuneeseen tulisi suhtautua. Se on yksi tapa selvitellä, kuka olen ja kuka minusta on tulossa.

Tarinoiden kertominen, tulkitseminen ja niistä liikuttuminen on "intohimoista ajattelua" (20), yksi kulttuurisista keinoistamme käsitellä tärkeinä pitämiämme konflikteja. Omista kokemuksista kirjoittaminen voi olla – muun muassa – omien tekojen rehellistä jäsentelyä, moraalista arviointia ja psykologisten, eksistentiaalisten, sosiaalisten, eettisten, hengellisten, poliittisten tai esteettisten oivallusten etsimistä. Tämä ei ole vain keino edistää mielenterveyttä, se itsessään on mielenterveyttä. Kirjoittaminen on, kuten kaunokirjallisuuden tarkka lukeminenkin (58), tapa elää hyvin.

Kokemuksistamme kertominen ja toisten kuunteleminen ovat myös moraalisia tekoja, joita teemme toisillemme siksi, että se on inhimillistä (16), siksi että emme eläisi – Albert Camus’n Rutto-romaania (59) mukaillen – abstraktioiden maailmassa vailla ymmärrystä.