Tehohoidon jälkeinen oireyhtymä – huonosti tunnettu este toipumiselle?

Tehohoidon tavoite on tilapäiseksi arvioidun hengenvaaran torjunta ja vakavasta sairaudesta tai vammasta toipuminen. Tehohoito tulee kohdistaa vain niihin potilaisiin, joiden kriittinen tilanne arvioidaan ohimeneväksi. Tehohoito on kajoavaa, ajoittain kivuliasta ja raskasta. Potilas väistämättä altistuu myös hoitoon mahdollisesti liittyville komplikaatioille.

Suomessa on noin viisi tehohoitopaikkaa 100 000 asukasta kohden, mikä on selvästi vähemmän kuin useimmissa muissa Euroopan maissa (1). Varsinaisia teho-osastoja on 25, ja näillä osastoilla on yhteensä noin 250 potilaspaikkaa. Suomalaisilla teho-osastoilla kertyy vuosittain keskimäärin 20 000 hoitojaksoa. Potilaiden keskimääräinen tehohoitoaika on 3 vuorokautta. Tehohoitopotilaista menehtyy noin 6 % tehohoitojaksolla ja noin 10 % saman sairaalahoidon aikana. Vuoden kuluttua teho-osastolle tulosta keskimäärin 22 % potilaista on kuollut (2).

Tehohoidon muuttuneet tavoitteet

Tehohoidon alkuaikoina tavoitteena oli potilaan hengissä pitäminen. 1960–80-luvuilla tehohoidon tuloksia tarkasteltiin seuraamalla hoidettujen potilaiden lyhyen aikavälin kuolleisuutta. Tuolloin havaittiin, että erityisesti kaikkein vaikeimmin sairaiden ja pisimpään tehohoidossa olleiden potilaiden tehohoidon jälkeinen toipuminen ei ollut ongelmatonta.

1990-luvulta alkaen alettiin seurata 90 vuorokauden tai 1 vuoden kuolleisuutta. 2000-luvulla alettiin kiinnittää huomiota eloonjäämisen lisäksi myös potilaiden elämänlaatuun tehohoidon jälkeen (3,4,5,6). Tällöin havaittiin, että esimerkiksi vaikean äkillisen hengitysvajausoireyhtymän (ARDS) vuoksi tehohoidettujen potilaiden lihasvoima, suorituskyky ja keuhkofunktiot olivat heikentyneet vielä 12 kuukautta tehohoidon päättymisen jälkeen, ja osalla potilaista suorituskyky ja elämänlaatu olivat heikentyneitä vielä 5 vuoden kuluttua (7,8).

Suomen Tehohoitokonsortio on seurannut tehohoidon tuloksia systemaattisesti vuodesta 1994. Toiminnassa on mukana kaikki teho-osastot muutamaa erikoisosastoa lukuun ottamatta. Laaduntarkkailu mahdollistaa teho-osastojen hoitotulosten vertailun ja se antaa teho-osastoille mahdollisuuden oman toiminnan arviointiin, kehitystarpeiden tunnistamiseen ja tutkimukseen. 

Suomessa on tutkittu potilaiden elämänlaatua ja tehohoidon kustannusvaikuttavuutta (4,9,10). Munuaisten vajaatoimintapotilailla todettiin, että potilaiden subjektiivinen elämänlaatu 6 kk tehohoidon päättymisestä on yhtä hyvä kuin verrokkipotilailla, ja hoidon kustannusvaikuttavuus on hyvä (4,9). Hengitysvajauspotilaiden elämänlaatu 12 kk tehohoidon päättymisestä oli huonompi kuin verrokeilla, mutta hoidon kustannusvaikuttavuus oli hyvä (10).

Tehohoidon jälkeinen oireyhtymä (PICS), oireet, löydökset ja riskitekijät

Vuonna 2010 otettiin käyttöön termi PICS (post-intensive care syndrome) ja sen oirekuvastoa määriteltiin (11). Suomen kielessä ei ole ollut lääketieteellistä termiä PICS-oireyhtymälle, mutta tätä artikkelia varten Duodecimin sanastolautakunta suositteli termiä ”tehohoidon jälkeinen oireyhtymä”. Oireyhtymälle ei ole olemassa diagnoosikoodia kansainvälisessä tautiluokituksessa.

PICS kuvattiin 12 vuotta sitten: Siihen liittyvää tutkimustietoa on tällä hetkellä rajoitetusti saatavilla ja siksi se on ehkä huonosti tunnettu (11). PICS:n diagnoosiin vaaditaan, että potilaalla on tehohoidon jälkeen uusia tai pahenevia fyysisiä, psyykkisiä tai kognitiivisia oireita ja/tai löydöksiä (taulukko 1) (11,12,13,14,15,16,17,18). Potilaalla ei tarvitse olla oireita tai löydöksiä kaikilla osa-alueilla. Oireet voivat joskus olla hyvin invalidisoivia. Erässä tutkimuksessa kognitiiviset ongelmat 3 ja 12 kk tehohoidon päättymisestä vastasivat sitä, mitä tavataan keskivaikeassa aivovammassa tai lievässä Alzheimerin taudissa (19).

PICS:n kehittymisen riskitekijöitä ovat potilaiden terveydentila ennen tehohoitoa, tehohoitoon johtanut sairaus, vaste tehohoidolle ja tehohoidossa tarvittavat toimenpiteet. Taulukossa 2 on esitetty joitakin riskitekijöitä, jotka altistavat potilaat PICS:lle (14,15,20,21).

Esiintyvyys

PICS:n esiintyvyydestä on erilaisia arvioita. Esiintyvyysluvuissa on vaihtelua ja niihin vaikuttavat esimerkiksi tutkittava tehohoitopotilaiden aineisto, tehohoidon tarpeen aiheuttajat, akuutin sairauden vaikeusaste ja potilaalle tehdyt hoitotoimenpiteet. On myös huomioitava, että usein emme tiedä tarkasti, mikä on ollut potilaan fyysinen, kognitiivinen ja psyykkinen tila ennen tehohoitoon joutumista. On kuitenkin arvioitu, että neljäsosalla tai jopa yli puolella tehohoitopotilaista voisi olla PICS tehohoidon jälkeen (15,22,23,24).

PICS ja COVID-19-infektio

COVID-19-infektion sairastaneilla, myös ei-tehohoidetuilla potilailla tiedetään olevan hyvin vaihtelevia fyysisiä, psyykkisiä ja kognitiivisia oireita jopa kuukausien kuluttua sairastumisesta (25,26,27). Tässä yhteydessä käytetään termiä ”long COVID” eli pitkittynyt koronatauti. Tiedetään, että tehohoidettujen COVID-19-infektioon sairastuneiden potilaiden tehohoitoajat ovat usein pitempiä kuin muilla tehohoitopotilailla.

Suomessa hoidettujen potilaiden tehohoitoaika on ollut noin 11 vrk. Pelätään, että nämä tehohoidetut COVID-potilaat ovat erityisessä riskissä saada PICS (28,29,30,31,32). Asiasta on vähän tutkittua tietoa, mutta tuoreen katsausartikkelin mukaan COVID-19-infektion vuoksi tehohoidetuilla potilailla todettiin PICS-oireyhtymään sopivia oireita 1–6 kk tehohoidon jälkeen seuraavasti: fyysisiä oireita 28–67 %:lla, kognitiivisia häiriöitä 20–57 %:lla ja psyykkisiä häiriöitä 6–60 %:lla (33).

Patofysiologia

Potilaalle tehohoidon aikana kehittyvät elinvauriot heijastuvat PICS:n kehittymiseen. Näiden elinvaurioiden patofysiologia on monisyinen, eikä yksiselitteistä syytä tai syitä elinvaurioiden kehittymiselle tiedetä. Tiedetään kuitenkin, että tehohoitoon johtaneeseen sairauteen liittyvät sytokiinit ja muut tulehduksen välittäjäaineet ovat merkittävä tekijä elinvaurioiden synnyssä esimerkiksi sepsiksessä. Sepsis ja myös kajoava hengityslaitehoito vaativat raskaita tehohoidon toimenpiteitä ja voimakasta rauhoittavaa lääkitystä ja lisäävät PICS:n riskiä. Myös elimistön hapenpuute tehohoidon aikana tai ennen potilaan tehohoitoon tuloa lisää elinvaurioiden kehittymisen riskiä (34).

Tehohoidon aikana kehittynyt sekavuusoireyhtymä (delirium) on erittäin merkittävä PICS:n riskitekijä. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että tehohoidon aikainen delirium oli tärkein tehohoidon jälkeisiä kognitiivisia puutosoireita selittävä tekijä (19).

Tehohoitoon liittyy usein lihasheikkoutta (intensive care unit-acquired weakness) joka vaikuttaa merkittävästi tehohoidon jälkeisten fyysisten puutosoireiden kehittymiseen (35). Vaikeimmillaan lihasheikkous voi aiheuttaa potilaille jopa neliraajahalvauksen kaltaisen taudinkuvan, josta toipuminen on kuitenkin mahdollista. Lihasheikkouden syyt ovat moninaisia, mutta edellä mainittujen syiden lisäksi siihen myötävaikuttavat tehohoitoon liittyvä lihaskato (katabolia), pitkäaikainen liikkumattomuus ja nivelten liikerajoitukset (35).

Lihasheikkouden ehkäisyyn ei ole olemassa hyviä keinoja. Spesifistä hoitoa ei ole, ja lihasheikkous voi kestää useita kuukausia ja pahimmillaan useita vuosia. Viiden vuoden kuluttua tehohoidon päättymisestä mitattu aerobinen suorituskyky oli heikentynyt 38 %:lla tutkituista tehopotilaista ja 2 %:lla verrokeista (36). Heikentyneeseen aerobiseen suorituskykyyn liittyi myös usein lihasheikkoutta. Tehohoidon aikainen elinvaurioiden paheneminen oli itsenäinen selittävä tekijä heikentyneelle suorituskyvylle (36). PICS:n kognitiivisten ja psyykkisten oireiden täsmällinen patofysiologia on huonosti tunnettu. 

Ehkäisy

Tehohoidon aikana on rajalliset mahdollisuudet vaikuttaa PICS:n kehittymiseen. Potilasta hoidetaan hyvien yleisten tehohoidon periaatteiden mukaan. Näihin kuuluu esimerkiksi potilaan tarvitseman rauhoittavan lääkityksen, hengityslaitehoidon, ravitsemuksen ja tiettyjen tehohoidossa tarvittavien lääkkeiden käytön optimointi (12,14). PICS:n ehkäisyn mahdollisuuksia on lueteltu taulukossa 3 (37,38,39). Varhaisella jo tehohoidon aikana tapahtuvalla tehostetulla kuntoutuksella on rajalliset mahdollisuudet parantaa potilaiden pitkän aikavälin toipumista tai ehkäistä PICS:n kehittymistä (40,41).

Tehohoidon jälkeen tapahtuvilla systemaattisilla kuntouttavilla interventiolla ei ole vaikutusta PICS-oireyhtymän kliiniseen kulkuun (14,42,43). Maailmalla on olemassa erityisesti tehohoitopotilaille tarkoitettuja kuntoutuskeskuksia (recovery center), mutta varsinaista näyttöä näiden hyödyllisyydestä ei ole (14,43). Tutkimuksia oireyhtymän yleisyydestä ja hoidosta COVID-19-infektion yhteydessä on kuitenkin alkamassa (44).

PICS:n epäily, hoito ja ennuste

Vaikeat oireet voivat olla potilasta suuresti invalidisoivia ja saattavat myös heikentää merkittävästi potilaan työkykyä ja estää myös potilaan työhön paluun (20). Aiemmin työssä olleista ARDS-potilaista 31 % ei ollut palannut työhön 5 vuoden seuranta-aikana (45). Hengitysvajauksen tai sokin vuoksi tehohoidetuista ennen tehohoitoa työssä olleista potilaista 57 % ja 49 % oli työttöminä 3 kk ja 12 kk tehohoidon päättymisestä (46). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa todettiin, että ARDS-potilaiden tulonmenetykset 12 kk tehohoidon jälkeen olivat noin 27 000 dollaria (47).

PICS saattaa lisätä tehohoidon jälkeistä potilaiden kuolleisuutta (3). Tuoreessa retrospektiivisessä 248 potilaan kohorttitutkimuksessa PICS:n esiintyminen suurensi kuolleisuutta 3,78-kertaiseksi, kun muut selittävät tekijät vakioitiin (48). Tutkimuksessa kuolleisuutta selittäviä tekijöitä olivat fyysiset ja kognitiiviset oireyhtymän komponentit.

Avoterveydenhuollossa PICS-oireyhtymää tulee epäillä, jos potilaalla on uusia tai pahenevia fyysisiä, kognitiivisia tai psyykkisiä ongelmia, joihin ei löydy muuta selkeää selitystä, ja potilaalla on anamneesissa hoitojakso teho-osastolla. Huolellinen anamneesi ja kliininen status ovat avainasemassa. Tapauskohtaisesti, potilaan oirekuva huomioiden, avoterveydenhuollon lääkäri voi ohjata potilaan lisäselvityksiin erikoissairaanhoitoon, jossa voidaan suunnatusti tutkia esimerkiksi potilaan fyysistä ja kognitiivista suorituskykyä erilaisin testein. PICS-oireyhtymän epäily vahvistuu sulkemalla pois mahdolliset muut selittävät tekijät.

Oireyhtymään ei ole olemassa spesifistä hoitoa, vaan hoito on oireenmukaista ja tarvittaessa moniammatillista (13). Se voi vaatia erityyppisiä kuntouttavia toimenpiteitä potilaan oirekuvasta riippuen. PICS:n ennustetta ei tiedetä tarkasti. Joillakin potilailla oireet kestävät viikkoja tai kuukausia, joillakin oireiden kesto voi olla jopa vuosia (7,8,19,32). Suomessa ei ole järjestetty systemaattista kliinistä potilasseurantaa tehohoidon läpikäyneille potilaille. Yksittäisissä sairaaloissa voi olla erilaisia käytäntöjä tiettyjen tehohoidon potilasryhmien seurantaan.

Potilaalle ja hänen läheisilleen on hyvin merkityksellistä tehohoidon jälkeisen oireyhtymän diagnosointi ja tieto siitä, että potilaan oireet otetaan vakavasti. Spesifisen hoidon puuttuessa tärkeää on oireyhtymästä kärsivien potilaiden opastaminen tarvittaessa moniammatillisen tuen piiriin. Yksi mahdollisuus potilaiden varhaisen tunnistamisen parantamiseksi voisi olla rutiininomaisen poliklinikkatoiminnan organisointi erityisesti potilaille, joilla on taustalla pitkä tehohoitojakso. Tässä voisi mahdollisesti hyödyntää myös digitaalisia seurantamahdollisuuksia.

Lopuksi

Tehohoidon tulosten parantuessa eloonjäävien tehohoidettujen potilaiden määrä lisääntyy. Viimeisten 10 vuoden aikana on yhä paremmin ymmärretty, että erityisesti pitkän tehohoidon läpikäyneiden potilaiden toipuminen ei ole ongelmatonta. Potilailla voi olla kuukausia tai jopa vuosia kestäviä fyysisiä, psyykkisiä ja kognitiivisia oireita, jotka voivat haitata arkielämää huomattavasti.

Tehohoidon jälkeistä oireyhtymää on toistaiseksi tutkittu niukasti. Kotimaista kirjallisuutta näistä potilaista ei ole. Onkin mahdollista, että osa tehohoidon jälkeistä oireyhtymää sairastavista potilaista jää näistä syistä havaitsematta ja ilman tarvitsemaansa tukea.