Takareiden vammat

Takareidessä oleviin hamstring-lihaksiin ja niiden jänteisiin kohdistuvat vammat ovat yleisiä liikuntaa harrastavilla. Hankalimpia hamstring-repeämiä syntyy yleensä liukastuessa ja kaatuessa. Nämä vammat ja takareiden kiputilat ovat lisääntyneet samalla, kun vauhdikkaat liikuntaharrastukset ja keski-ikäisten osallistuminen kilpailuihin ovat yleistyneet.

Valtaosa takareiden vammoista paranee levolla ja kuntoutuksella, mutta osa voi olla vaikeahoitoisia ja heikentää toimintakykyä merkittävästi. Vakavien vammojen hoidossa tarvitaan usein leikkaushoitoa.

Artikkelissa käsitellään ensisijaisesti hamstring-repeämiä, mutta myös urheilijoille tyypillisiä harvinaisempia vammoja.

Hamstring-repeämät

Anatomia ja funktio

Hamstring-lihasryhmän muodostavat kolme lihasta: biceps femoris (BF, jossa pitkä pää lh ja lyhyt pää sh), semimembranosus (SM) ja semitendinosus (ST) (kuva 1).

Nämä lihakset kiinnittyvät yläosastaan lantion istuinkyhmyyn lukuun ottamatta BF-lihaksen lyhyttä päätä, joka saa alkunsa reisiluun takapinnan linea asperasta. Alaosastaan hamstring-lihakset kiinnittyvät polven seutuun: BF pohjeluun päähän ja SM sekä ST pääosin sääriluun sisäreunaan.

Hamstring-lihasten tärkeimmät tehtävät ovat lonkan ojennus ja polven koukistus. Huomionarvoinen on erityisesti yhteistyö pakaralihaksen kanssa lonkan ojennuksessa. Lisäksi hamstring-lihakset jarruttavat polven ojentuessa ja myös tukevoittavat polvea. Hermotuksensa ne saavat iskiashermon tibialis-haarasta (BFlh, SM ja ST) ja common peroneal -haarasta (BFsh) (1).

Epidemiologia

Hamstring-vammat ovat yleisiä urheilijoilla (2). Jalkapallossa ne ovat yleisimpiä yksittäisiä urheiluvammoja, jotka aiheuttavat poissaolon pelistä tai harjoituksesta. Hamstring-vammojen osuus on 12 prosenttia kaikista jalkapalloilijoiden vammoista ja 37 prosenttia jalkapalloilijoiden lihas–jännevammoista (3). Valtaosa vammoista liittyy BF-lihaksen yläosaan.

Tavallisesti hamstring-vammat syntyvät urheilussa, johon liittyy juoksemista, kiihdytyksiä, hyppäämistä ja nopeita suunnanmuutoksia (4,5). Tyypillisiä altistavia lajeja ovat jalkapallo, pikajuoksu, aitajuoksu, pituushyppy ja kestävyysjuoksu.

Suurin osa yläosan niin sanotuista täydellisistä hamstring-repeämistä tapahtuu 40–60-vuotiaille. Niistä noin puolet aiheutuu liikuntaharrastuksissa ja loput esimerkiksi arjen töissä tai liukastuessa (6,7).

Syntymekanismi

Valtaosa hamstring-vammoista on eriasteisia revähdyksiä, ja suurin osa niistä liittyy BF-lihaksen yläosaan (8,9). Vammat syntyvät useimmiten juoksun aikana jalan heilahdusvaiheen lopussa, jolloin hamstring-lihakset ovat aktiivisimmillaan ja toimivat samalla eksentrisesti jarruttaen ojentuvaa polviniveltä (10). Heilahdusvaiheen loppuessa lihastyö muuttuu nopeasti eksentrisestä konsentriseksi, kun hamstring-lihakset ojentavat lonkkaniveltä saavuttaen samalla maksimipituutensa (11).

Myös takareiteen kohdistuva ylivenytys voi aiheuttaa hamstring-vamman. Tämä vammamekanismi on tyypillinen esimerkiksi tanssijoilla venyttävän liikkeen ylittäessä hamstring-jänteen sietämän liikelaajuuden (12).

Vakavin hamstring-repeämä syntyy useimmiten liukastuessa spagaattiasentoon. Tällöin lonkan äkillinen koukistuminen ja polven samanaikainen ojentuminen aiheuttaa maksimaalisen venytyksen takareiteen. Tällaisia takareiden yläosan täydellisiä hamstring-repeämiä on kuvattu aiheutuneen esimerkiksi juostessa liukastuessa, suksen lipsahtaessa hiihtäessä ja vesihiihdossa. Sama vammamekanismi on usein syynä liikuntaharrastusten ulkopuolella tapahtuvissa keski-ikäisten hamstring-repeämissä (6,7,13,14).

Altistavat tekijät

Tutkimusten mukaan hamstring-vammoille saattavat altistaa useat riskitekijät, ja usein vammat johtuvatkin monista syistä. Osaan riskitekijöistä urheilija voi vaikuttaa harjoittelutavoillaan.

Yksittäisistä riskitekijöistä tärkeimmät ovat aiempi hamstring-vamma ja urheilijan korkeampi ikä (15). Olennaisia ovat myös hamstring-lihasryhmän tai takareiden kireys ja huono liikkuvuus, hamstring-lihasten heikentynyt voima, epäsuhta hamstring- ja quadriceps-lihasryhmien välisissä voimissa, liian tiheä pelitahti, urheilijan väsyminen, vähäinen lämmittely ja puutteellinen valmistautuminen urheilusuoritukseen (16,17,18,19). Aiemmat lihasvammat altistavat uusille vammoille myös psykologisten tekijöiden kautta (20).

Kliininen kuva

Hamstring-repeämän kliinisen kuvan ratkaisee vamman sijainti ja vaikeusaste sekä hematooman koko (kuva 2), (liitekuva 1 artikkelin pdf-versiossa www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 19–20/2021). Usein potilas osaa kysyttäessä kuvata vammamekanismin, jonka pitäisi herättää epäilys tällaisesta repeämästä. Diagnoosin varmistavat huolellinen tutkiminen ja kliiniset löydökset tarvittaessa kuvantamislöydösten kanssa. Alkuvaiheen tutkimuksen ja potilastapaamisen tärkein merkitys on diagnosoida etenkin varhaisesta leikkauksesta hyötyvät hamstring-vammat (21).

Kun kyseessä on vakava hamstring-repeämä, potilas kokee usein kovaa kipua jänteiden repeytyessä istuinkyhmystä. Aluksi käveleminenkin on vaikeaa ja usein potilas ontuu. Monet potilaat kertovat kuulleensa rusahduksen repeämän syntyessä.

Jos repeämä on aiheuttanut laajan hematooman, takareidessä tuntuva kipu usein jatkuu paineen ja turvotuksen vaikutuksesta. Osa potilaista voi olla varsin kivuttomia jo muutama päivä vamman jälkeen.

Kun potilasta tutkitaan heti vamman jälkeen, hamstring-lihakset eivät toimi juuri lainkaan tai ne toimivat selvästi normaalia heikommin. Muutamien päivien kuluttua lonkan ojennus ja polven koukistus ilman vastusta alkavat onnistua pakaralihaksen (gluteus) sekä BFsh:n elpymisen ansiosta ja kivun helpottuessa. Liikkeet ovat kuitenkin selvästi voimattomia, jos potilasta pyydetään tekemään polven koukistus tai lonkan ojennus vastusta vastaan.

Jos hamstring-repeämässä on repeytynyt myös niin sanottu common fascia, hematooma tulee näkyviin iholle muutamien päivien viiveellä. Potilaalla voi kuitenkin olla yläosan täydellinen hamstring-repeämä ilman näkyvää verenpurkaumaa (21).

Yläosan hamstring-repeämä aiheuttaa takareiden heikkouden ja kivun lisäksi usein kipua myös istuessa. Ison repeämän tyypillisiä oireita ovat myös takareidessä tuntuvat krampit, jalan heikentynyt koordinaatio ja puutteellinen hallinta esimerkiksi portaita alas kävellessä. Potilaat saattavat kuvata myös iskiashermon ärsytyksestä aiheutuvia säteilyoireita. Ne ovat yleisempiä kroonisissa repeämissä kuin akuuteissa repeämissä (21).

Hamstring-vamma voi ilmaantua myös reiden alaosaan. Kovin kipualue on tyypillisesti lähellä polvitaivetta. Polven koukistus aiheuttaa kipua, ja liike vastusta vasten on heikko. Hamstring-lihaksen alaosan repeämä on usein tunnettavissa palpoiden. Kroonisessa vaiheessa se voidaan selvästi todeta kuoppana iholla varsinkin, kun polven koukistusta vastustetaan (22).

Kuvantaminen

Vamman diagnosoinnissa ja vaikeusasteen selvittämisessä on suuri merkitys kuvantamisella. Kuvantamislöydös helpottaa päätöstä hoitolinjasta ja kuntoutumisjakson pituuden arviointia (23).

Kuvantamista voidaan hyödyntää myös erotusdiagnostisesti. Magneettikuvaus (MRI) on menetelmistä luotettavin yläosan hamstring-vammoissa (kuva 3, kuva 4). MRI:llä pystytään usein arvioimaan tarkasti esimerkiksi repeytyneen jänteen vetäytymisen määrää istuinkyhmystä (24).

Kaikukuvausta voidaan käyttää lähinnä alaosan repeämissä, joissa lihas- ja jännerakenteet sijaitsevat pinnallisemmin (25). Jos magneettikuvaus on tehty heti vamman jälkeen, vamma-alue voi MRI:ssä jäädä osittain hematooman katveeseen. Tällöin MRI-tutkimus on hyvä toistaa noin kahden viikon kuluttua (26).

Leikkaushoito

Tärkein leikkaushoidon aihe on yläosan täydellinen hamstring-repeämä, johon liittyy selvä jänteiden vetäytymä ja heikko hamstring-funktio. Näissä tapauksissa myös ei-urheilijat hyötyvät selvästi mahdollisimman varhaisesta (< 3 viikkoa) leikkaushoidosta (21,27,28,29).

Urheilijan uralle hamstring-repeämä saattaa olla jopa kohtalokas – etenkin jos hoitomenetelmä osoittautuu vääräksi (21,30). Urheilijalle absoluuttisia leikkaushoidon aiheita ovat useimmiten selvät proksimaaliset jänteiden (BF/SM/ST) avulsiot tai niiden kombinaatiovammat (21,31,32,33) (liitekuva 2).

Lisäksi distaalisen hamstring-jänteen (BF tai SM tai ST) täydellinen repeämä tulisi hyvän lopputuloksen saamiseksi hoitaa leikkauksella (22,34). Teini-ikäinen urheilija voi saada istuinkyhmyn avulsiomurtuman. Jos avulsiofragmentti on selvästi siirtynyt paikoiltaan (10–15 mm), tarvitaan usein leikkaushoitoa (35).

Hamstring-lihasten niin sanottujen jänteisten alueiden (free tendon, central tendon) vammat ovat haasteellisia hoidettavia ja vaativat monesti tavallista pidemmän kuntoutusajan. Leikkaushoitoon kannattaa ryhtyä, jos keskusjänne on kokonaan poikki ja selvästi vetäytynyt tai keskusjännevamma uusiutuu konservatiivisen hoidon jälkeen (26).

Hyvästäkään kuntoutuksesta huolimatta osa hamstring-lihasten yläosan osittaisista repeämistä ei parane konservatiivisella hoidolla. Tällöin urheilijan suorituskyky voidaan yleensä palauttaa leikkaushoidolla ja hyvällä kuntoutuksella, ja ennuste urheilu-uran jatkumiselle leikkaushoidon jälkeen on varsin hyvä (13,36).

Konservatiivinen hoito ja kuntoutus

Suurin osa hamstring-repeämistä voidaan hoitaa konservatiivisesti yleisiä akuutin lihas–jännevamman ja kuntoutuksen periaatteita noudattaen. Hoidon tavoite on yksinkertainen: mahdollistaa paluu urheilun ja liikunnan pariin sekä arjen askareisiin aiemmalle tasolle ja minimoida uusintavamman riskit. Kuntoutus toteutetaan usein yhteistyössä fysioterapeutin kanssa.

Kuntoutus jakautuu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäisessä keskitytään akuutin vamman hoitoon ja estetään lisävahingot. Turvotuksen hoito, kevyt kompressio, venytyksen välttäminen, kevennetty liikkuminen (tarvittaessa aluksi kyynärsauvat) ja tukilihasten aktivointi tähtäävät nopeaan toipumiseen alkuvaiheessa sekä arpikudoksen ja vamma-alueen koon minimointiin.

Harjoitukset tehdään kevennetysti, ilman vastusta ja rajoitetuin liikelaajuuksin välttäen venytystä. Ennen siirtymistä seuraavaan vaiheeseen urheilijan on pystyttävä kävelemään tai hölkkäämään kevyesti ilman kipua. Lisäksi hänen on pystyttävä tekemään isometrisiä hamstring-harjoitteita vatsamakuulla, kun polvi on 90 asteen koukussa vastusta vastaan ja vastus on noin 50–70 prosenttia submaksimaalisesta (8,37).

Toisessa vaiheessa harjoitteiden tehoa ja liikelaajuutta lisätään asteittain, kunnes on saavutettu normaalit liikelaajuudet. Myös eksentriset lihasharjoitteet aloitetaan asteittain ja kevyillä harjoitteilla. Vaativammat harjoitteet tulee aloittaa maltillisesti ja vain kevyin vastuksin, jos kuntoutettava raaja tuntuu vielä heikolta. Lantion stabiloivien harjoitteiden määrää ja tehoa lisätään.

Kolmanteen kuntoutusvaiheeseen voidaan edetä, kun hamstring-supistuksen isometrinen maksimivoima yhden toiston harjoituksessa on saavutettu vatsamakuulla polven ollessa 90 asteen koukussa ja kun urheilija voi kivutta hölkätä eteen- ja taaksepäin 50 prosentin nopeudella entiseen verrattuna (8,37).

Kolmannessa vaiheessa keskitytään varsinaisiin eksentrisiin voimaharjoitteisiin ja vaativampaan koordinaatioharjoitteluun. Tavoitteena on tehdä urheilijan lajille tyypillisiä suoritteita. Yhdistelmäharjoitteet sisältävät progressiivista vartalon hallintaa, lajille spesifisiä spurtteja ja dynaamisia agility-harjoitteita.

Urheilemaan voi palata, kun harjoitteet onnistuvat kivuitta, vamma-alueella ei ole arkuutta palpoitaessa ja voimatasot sekä liikelaajuudet on saavutettu kivutta (8,37).

Kuntoutuksen etenemiseen vaikuttaa vahingoittuneen lihaksen toiminnan palautuminen. Etenemisnopeus on urheilijalla usein yksilöllistä. Siihen vaikuttavat erityisesti vahingoittuneen kudoksen anatominen rakenne ja vamman vaikeusaste. Kuntoutuksessa huomioidaan yksilöllisesti potilaan toimintakyvyn vaatimukset. Kun nämä kohtaavat, uusintavammojen ehkäisy on tehokkaampaa (38,39,40).

Ehkäisy

Urheilijoiden vammoja hoidettaessa keskeistä on pyrkiä ehkäisemään hamstring-vammoja. Ne ovat urheilijoille usein hankalia ja pitkäkestoisia ja aiheuttavat huippu-urheilussa huomattavia kustannuksia seuroille.

Olennaista on puuttua riskitekijöihin. Eksentriset hamstring-voimaharjoitteet vähentävät vammariskiä ja parantavat urheilijoiden suorituskykyä (39,40,41). Vammoja vähentävät myös liikkuvuusharjoitteet (42).

Todennäköisesti tehokkaimpia ovat niin sanotut kombinaatioharjoitteet, jotka keskittyvät aktivoivaan alkulämmittelyyn sekä loppuverryttelyyn, liikkuvuus- ja voimaharjoitteisiin, koordinaatioon, reaktioaikaan ja kestävyyteen. Tehokkaita ovat myös pelitilanteita simuloivat harjoitteet (drillit, intervalli- ja agilityharjoitteet) (38,43).

Hamstringoireyhtymä

Vallitseva oire hamstringoireyhtymässä (hamstring-tendinopatia) on pakarassa istuinkyhmyn seudussa tuntuva kipu (44). Usein tilannetta pahentavat istuminen, etenkin autolla ajaminen ja takareiden pitkät venytykset.

Lähes kuka tahansa voi saada hamstringoireyhtymän, mutta sitä tavataan etenkin kestävyys- ja pikajuoksijoilla (45). Oireet alkavat yleensä vähitellen, eikä urheilija osaa aluksi suhtautua niihin riittävän vakavasti. Kipua aiheuttavan harjoittelun jatkaminen ja takareiden pitkät venytykset kroonistavat oireet herkästi. Pahimmillaan oireet ovat todella hankalat. Voi olla esimerkiksi mahdotonta istua pidempään.

Diagnoosi perustuu oirekuvaan ja MRI-löydöksiin. Kliinisessä tutkimuksessa ei yleensä todeta neurologisia löydöksiä. Hamstring-lihasten voima on useimmiten hyvä, mutta hamstring-liike vastusta vasten aiheuttaa tavallisesti kivun istuinkyhmyn seutuun.

MRI-tutkimuksessa todetaan tendinoosiin sopivia löydöksiä etenkin SM-jänteen yläosassa, joskus myös BF-jänteessä (46) (kuva 5). Jänteiden ympärillä on usein turvotusta, ja ne ovat paksuuntuneet (47). Hamstringoireyhtymän seurauksena jänteen insertioon on voinut tulla selkeä repeämä.

Taudin alkuvaiheessa oireita helpottavat hyvä fysioterapia ja selvä harjoittelutauko kipua aiheuttavasta liikunnasta. Hyvän kuntoutuksen jälkeen urheilija pystyy usein palaamaan urheilun pariin (44). Fysioterapiassa pyritään parantamaan keskivartalon ja lantion alueen lihasten voimaa, ryhtiä, liikkuvuutta ja liikehallintaa. Leikkaushoitoa voidaan tarvita, jos oireet pitkittyvät eikä konservatiivinen hoito tuota tulosta (46,48).

Erotusdiagnostisesti on hyvä muistaa piriformis-oireyhtymä, jossa piriformis-lihaksen hypertrofia tai esimerkiksi sen kireystila aiheuttaa iskiashermon pinteen. Tyypillisin oire on pakaran keski- ja yläosaan paikantuva rasituskipu, mutta kipu voi säteillä reiden takaosaan ja sivulle, jopa kantapäähän (49).

Takareiden lihasaitio-oireyhtymä

Lihasaitio-oireyhtymää esiintyy myös takareidessä. Sen taustalla voi olla toistuvia revähdyksiä, mutta osa oireyhtymistä kehittyy vähitellen pahentuen. Oireena on tyypillisesti takareiteen paikallistuva kipu ja kireyden tunne juostessa. Takareisi ei vaikuta palautuvan urheilusuorituksesta entiseen tapaan.

MRI-löydös on yleensä normaali, mutta rasituksen jälkeen MRI:ssä voi näkyä turvotusta oireisessa lihasaitiossa. Jos konservatiivinen hoito (lepo, hieronta, LPG-hoito) ei tuota toivottua tulosta, hyvän avun tuo yleensä leikkaushoito (50).

Istuinkyhmyn apofysiitti

Istuinkyhmyn kasvulinjaan kohdistuva rasitusvamma ilmaantuu tyypillisesti runsaasti ja kovaa harjoittelevalle 15–18-vuotiaalle. Tavanomaisia lajeja ovat kestävyysjuoksu, jalkapallo, hyppy- ja voimistelulajit. Oireena on istuinkyhmyyn paikallistuva kipu ensin vain urheilusuorituksen aikana, mutta oireiden hankaloituessa usein istuessakin (51). Takareiden venyttäminen aiheuttaa usein kipua ja pahentaa tilannetta.

MRI-löydöksenä on istuinkyhmyn turvotus (kuva 6). Valtaosa apofysiiteistä parantuu harjoittelua selvästi keventämällä ja levolla. Joskus tarvitaan usean kuukauden harjoittelutauko. Istuinkyhmyn krooninen apofysiitti ja siihen liittyvä luinen fragmentaatio voivat vaatia parantuakseen leikkaushoitoa, samoin dislokoitunut istuinkyhmyn avulsio-murtuma (35). TT-tutkimus näyttää luiset fragmentit usein parhaiten (liitekuva 3).

Lopuksi

Hamstring-vammat ovat lisääntyneet, vaikka riskitekijöistä tiedetään enemmän. Vammojen ehkäisystä ja hoidosta on välitettävä tehokkaammin tietoa urheilijoille ja valmentajille.

Vakavien vammojen kuntoutus vie enemmän aikaa vamman uusiutumisriskin minimoimiseksi. Uusintavammasta kuntoutuminen on yleensä aiempaa vaikeampaa ja hitaampaa.

Kun suorituskyvyn seurannasta ja mittauksesta (return to play -kriteerit) saadaan lisätietoa, tavoitteeksi otetaan yhä yksilöllisemmät kuntoutusohjelmat.