Sukupuolenkorjauksen katuminen, pettymys ja takaisinkorjautumisen mahdollisuudet

Sukupuoliristiriidalla tarkoitetaan tilannetta, jossa henkilön pitkäaikainen ja vakaa käsitys sukupuolestaan ja kuulumisesta johonkin sukupuoleen eli sukupuoli-identiteetti ja keho sukupuoliominaisuuksineen eroavat toisistaan. Tämän ristiriidan äärimuotoa eli tilannetta, jossa henkilö identifioituu syntymässä (kehon ominaisuuksien perusteella) määritellyn sukupuolen suhteen vastakkaiseen sukupuoleen, nimitetään transsukupuolisuudeksi (1).

Usein – mutta ei aina – sukupuoliristiriita aiheuttaa kärsimystä, psykososiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä sekä kehoon kohdistuvaa tyytymättömyyttä ja ahdistusta eli kehodysforiaa. Tällöin henkilö saattaa toivoa sukupuolenkorjaushoitoja, somaattisesti terveeseen kehoon kohdistuvia, kehon sukupuoliominaisuuksien muokkaamiseen tähtääviä fyysisiä hoitotoimia. Näiden tukemana hän voi suorittaa sosiaalisen roolikorjauksen eli siirtyä elämään elämäänsä oikeaksi kokemassaan sukupuoliroolissa, jolloin hän toivoo usein myös etunimensä korjaamista sekä ns. juridista sukupuolenkorjaamista (henkilötunnuksen muuttamista). Näistä toimista rakennettua kokonaisuutta kutsutaan usein sukupuolenkorjausprosessiksi (1).

Kuten kaikkiin lääketieteellisiin interventioihin, myös sukupuolenkorjaushoitoihin sisältyy riskejä. Etenkin kirurgiset hoidot ovat peruuttamattomia. Juuri hoitotoimien peruuttamattomuus ja terveeseen kehoon kajoaminen herättävät terveydenhuollon ammattilaisissa huolta ja kuormittavat etenkin identiteettikokemuksen arviointia ja hoitoja suorittavia (2).

Sukupuolenkorjaushoidoista keskustellaankin vilkkaasti ja ne herättävät voimakkaita mielipiteitä sekä puolesta että vastaan. Kumpiakin näkökohtia voidaan perustella samoilla lääketieteen eettisillä periaatteilla, mikä tekee hoitopäätöksistä aina yksilöllisiä ja kontekstiin sidottuja.

Sukupuolen korjaushoitoja saattavat toivoa transsukupuolisten lisäksi myös muut sukupuoliristiriidasta kärsivät. Tässä katsauksessa keskitytään kuitenkin aikuisille transsukupuolisille toteutettujen sukupuolenkorjaushoitojen tuloksellisuuteen, niihin liittyviin pettymyksen tai katumuksen tunteisiin ja takaisinkorjautumisen eli detransition mahdollisuuksiin.

Hoitojen kehitys

Ennen nykyaikaista tutkittua tietoa sukupuoliristiriita miellettiin psykiatriseksi häiriöksi. Sukupuoli-identiteetin muuttamiseen tähtäävät ns. eheytysterapiat olivatkin sukupuoliristiriidan "ensilinjan hoitoja". Niitä on historian kuluessa annettu mm. hormonipistoksin, psykoterapeuttisin keinoin ja rukoilemalla. Menetelmästä riippumatta ne ovat kuitenkin osoittautuneet sekä tuloksettomiksi että haitallisiksi, ja nykyisin ne katsotaan epäeettisiksi. Johtavat lääketieteelliset organisaatiot ovatkin selkeästi irtisanoutuneet eheytysterapioista ja useissa maissa on menossa lainsäädäntöhankkeita niiden kriminalisoimiseksi (3,4,5,6,7,8).

Myös "konservatiivinen hoitolinja" eli henkilön tukeminen elämään sukupuoliristiriidan kanssa onnistuu huonosti. Pitkään koettu sukupuoliristiriita ja ympäristön kielteinen suhtautuminen yksilölliseen sukupuolikokemuksen ovat niin suuria rasitetekijöitä mielenterveydelle, että ne lisäävät ratkaisevasti sairastuvuutta etenkin mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöihin. Jonkin mielenterveyshäiriön diagnostiset kriteerit täyttyvätkin elinikäisesti jopa 70 %: lla sukupuoliristiriidan vuoksi palveluihin hakeutuvista (9).

Toisaalta suomalaisilla sukupuoli-identiteetin arviointiin nuoruusikäisenä hakeutuneilla todettiin esiintyvän keskimääräistä enemmän mielenterveyshäiriöitä jo ennen sukupuoliristiriitaan havahtumista (10). Sukupuoliristiriidan ja psykiatristen häiriöiden yhteyksistä tarvitaankin lisää tietoa.

Koettu sukupuoliristiriita, sen rinnalla esiintyvät mielenterveyshäiriöt, ympäristön tuen puute, yksilölliseen sukupuolenilmaisuun liittyvä syrjintä, häpeän tunteet ja jopa väkivalta lisäävät voimakkaasti myös itsensä vahingoittamisen ajatuksia. Niitä esiintyy jopa 60–70 %:lla palveluihin hakeutuneista sukupuoliristiriidasta kärsivistä henkilöistä, ja heistä 30–40 % on myös yrittänyt itsemurhaa (4,11,12).

Koska sukupuoli-identiteetin muokkaaminen on osoittautunut mahdottomaksi ja sen yrittäminen jopa haitalliseksi, mutta toisaalta sukupuoliristiriidan kanssa eläminen tuottaa kärsimystä lisäten masennus- ja ahdistusoireita ja jopa itsemurhayrityksiä, sukupuolen korjaus muodostuu tehokkaimmaksi tavaksi auttaa sitä toivovia sukupuoliristiriidasta kärsiviä henkilöitä.

Sukupuolenkorjaushoitojen tuloksellisuus

Sukupuolenkorjaushoitojen on todettu lievittävän sukupuoliristiriidasta ja kehodysforiasta kärsivän henkilön masennus- ja ahdistusoireita sekä parantavan henkilön psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua (13). Sukupuolenkorjaus näyttää myös vähentävän itsetuhoisia ajatuksia ja itsemurhayrityksiä (11,14).

Toisaalta onnistutkaan sukupuolenkorjausprosessi ei kokonaan poista itsemurhien ja itsemurhayritysten yliesiintyvyyttä. Ruotsissa tehdyssä seurantatutkimuksessa, joka käsitti kaikki juridisen sukupuolensa vuosina 1973–2003 korjanneet, kokonaiskuolleisuus, itsemurhakuolleisuus ja itsemurhayritykset olivat edelleen korkeammalla tasolla kuin muussa väestössä. Tämä korostaa psykiatrisen hoidon ja tuen merkitystä sukupuolenkorjauksen rinnalla (15).

Suomessa julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto Palko julkaisi kesällä 2020 suosituksensa sukupuolenkorjaushoidoista. Sen valmistelun pohjaksi laaditussa hoitojen tuloksellisuutta käsitelleessä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että sukupuolenkorjaus kokonaisuudessaan vaikuttaa vähentävän sukupuoliristiriidan kokemusta, kehoon kohdistuvaa ahdistusta ja psykologista kuormitusta, lievittävän masennus- ja ahdistusoireita, riittämättömyyden tunteita, univaikeuksia ja somatisointitaipumusta. Sukupuolenkorjaus myös lisää potilaan kokemaa tyytyväisyyttä elämään (16).

Yksittäisistä sukupuolenkorjaushoidoista feminisoivan hormonihoidon todettiin lievittävän kehoon kohdistuvaa ahdistusta, parantavan elämänlaatua ja kehonkuvaa ja vähentävän psykologista kuormitusta. Maskulinisoivan hormonihoidon todettiin vähentävän kehoon kohdistuvaa ahdistusta ja psykologista kuormitusta sekä parantavan kehonkuvaa ja ihmissuhteiden toimivuutta (16).

Kirurgisista hoidoista rintakirurgian todettiin parantavan elämänlaatua ja tyytyväisyyttä sekä vähentävän kehoon kohdistuvaa ahdistusta. Genitaalikirurgista hoitoa saaneiden ryhmässä todettiin masennuksen ja ahdistusoireiden vähenevän ja jopa väistyvän, samaan aikaan kun oireet vaikeutuivat leikkausta odottavilla (16).

Kontrolloitujen interventiotutkimusten vähyyden ja muiden tutkimusmetodologisten tekijöiden vuoksi katsauksessa arvioitiin näytön hoitokeinojen vaikuttavuudesta jäävän heikoksi tai hyvin heikoksi (16). Toisaalta Amerikan psykiatriyhdistys on linjauksessaan kuvannut sukupuolenkorjaushoitojen hyötyjä selkeiksi ja tutkimusnäyttöä aiheesta pitkäaikaiseksi ja merkittäväksi (17).

Sukupuolenkorjauksen katuminen

Keskusteltaessa toteutettuihin sukupuolenkorjaushoitoihin kohdistuvasta tyytymättömyydestä on väärinymmärrysten välttämiseksi tärkeää määritellä termit. Yksi sukupuolenkorjaushoitojen pioneereista, psykiatri Friedemann Pfäfflin on kirjoittanut 1993 julkaistussa artikkelissaan "major regretistä" ja "minor regretistä". Suomentaisimme ensi mainitun katumukseksi, koska se viittaa tilanteeseen, jossa henkilö kokee sukupuolidysforiaa korjatussa sukupuolessaan, katuu päätöstään korjausprosessiin ryhtymisestä ja pyrkii aktiivisesti palaamaan syntymässään määritettyyn sukupuoleen eli detransitioitumaan. Jälkimmäisellä Pfäfflin viittaa puolestaan pettymykseen, jossa joko hoidot itsessään tai niillä aikaansaatu lopputulos ei vastaa henkilön alkuperäisiä odotuksia, mutta henkilön sukupuoli-identiteetti on säilynyt ennallaan eikä henkilö halua perääntyä ratkaisuistaan (18).

Pfäfflin kävi läpi tuohon mennessä julkaistut 74 seurantatutkimusta, jotka kattoivat yli 1 000 transnaista ja yli 400 transmiestä. Näissä tutkimuksissa katujia oli 20 transnaista (noin 2 % transnaisista) ja 5 transmiestä (noin 1,25 % transmiehistä). Hänen oma aineistonsa koostui hänen työssään tapaamistaan potilaista, joita oli vuoteen 1992 kertynyt 616 (449 transnaista ja 167 transmiestä) ja joita hän oli pisimmillään seurannut vuodesta 1978 alkaen. Näiden potilaiden joukossa katujia oli 3, kaikki transnaisia (0,67 % transnaisista) (18).

Vuonna 2018 julkaistussa hollantilaisessa, miltei 6 800 potilasta käsittävässä kohorttitutkimuksessa, jossa pisimmät seuranta-ajat olivat yli 40 vuotta, 0,6 % transnaisista ja 0,3 % transmiehistä ilmaisi katuvansa etenemistään sukupuolielinkirurgisiin toimenpiteisiin (19).

Ruotsissa juridisen sukupuolensa korjasi takaisin 3,8 % vuosina 1972–1992 juridisen sukupuolensa korjanneista. Takaisinkorjautumistoiveelle altistivat sosiaalisen lähiverkoston tuen puute tai avoin vastustus sukupuolen korjaamista kohtaan sekä sukupuolensa korjanneen henkilön identiteettikokemuksen jonkinasteinen eroavuus transsukupuolisuuden diagnostisista kriteereistä (20).

Diagnostista arviointiprosessia on sittemmin kehitetty ja katuminen vaikuttaa harvinaistuneen. Vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa, joka kattaa kaikki juridisen sukupuolensa Ruotsissa vuosina 1960–2010 korjanneet tai sukupuolielinkirurgiaan edenneet, 2,2 % henkilöistä katui ratkaisujaan. Ruotsalaistutkimuksissa katuminen ilmeni keskimäärin vasta noin 8 vuotta juridisen sukupuolen korjaamisen jälkeen. Jotkut siis saattoivat katua ratkaisujaan vasta tutkimuksen julkaisun jälkeen (21).

Pettymiseen ja katumukseen yhdistetyt riskitekijät

Kansainvälisissä tutkimuksissa katumuksen tai pettymyksen esiintymisen riski on todettu muita suuremmaksi henkilöillä, joilla on sukupuoliristiriidan ja sen mahdollisesti aiheuttamien masennus- ja ahdistusoireiden rinnalla muita mielenterveyden häiriöitä, etenkin tunne-elämältään epävakaa persoonallisuushäiriö, autismikirjon häiriö ja dissosiatiivista oireistoa traumataustaan liittyen. Merkittävin katumusta tai pettymystä ennakoiva tekijä näyttää kuitenkin olevan sosiaalisen lähiverkoston tuen puute tai sukupuolenkorjauksen aktiivinen vastustaminen (20).

Muita epäsuotuisaa lopputulosta ennustavia tekijöitä ovat mm. älyllinen kehitysvammaisuus, päihdehäiriöt, rikollisuus, kyvyttömyys itsestä huolehtimiseen, oikeaksi koetun sukupuolen suhteen epäedullinen ruumiinrakenne ja korkeampi ikä sukupuolenkorjausprosessia aloitettaessa (22).

Kirurgisiin hoitoihin kohdistuvan, sinällään varsin harvinaisen katumuksen ja pettymyksen todennäköisyyttä lisäävät postoperatiiviset komplikaatiot, lopputuloksen toiminnalliset vajavuudet sekä ennen kirurgisiin hoitoihin ryhtymistä esiintyneet psykiatriset häiriöt. Näistä psykiatriset häiriöt lienevät pettymyksen kannalta merkityksellisimpiä, sillä transmiesten genitaalikirurgiaan näyttää liittyvän sukupuolenkorjauskirurgisista hoidoista kaikkein harvimmin katumusta tai pettymystä, vaikka siinä komplikaatioita esiintyy useammin (23).

Suomen tilanne

Ensimmäinen suomalainen artikkeli sukupuolenkorjaushoitojen tuloksista julkaistiin 1970. Vaikka siinä esitetyt teoriat transsukupuolisuuden (silloinen transseksuaalisuus) etiologiasta ovat oman aikansa tuotteita, tulokset ja päätelmät pätevät tänäkin päivänä. Valtaosa sukupuolenkorjausprosessiin ohjatuista hyötyy hoidosta, heidän kokemansa kärsimys ei ole muilla hoitokeinoilla lievitettävissä, ja katumisen ja pettymyksen välttämiseksi sukupuoliristiriidan rinnalla esiintyviin psykiatrisiin häiriöihin tulee kiinnittää erityistä huomiota (24).

Pimenoff ja Pfäfflin selvittivät vuonna 2011 sukupuolenkorjaushoitojen tuloksia potilailla, jotka olivat hakeutuneet palveluihin Suomessa ennen nykyisen translain voimaantuloa vuonna 2003. Kaikkiaan 203 potilaasta 88 osallistui tutkimukseen. Heistä viisi oli päätynyt keskeyttämään sukupuolenkorjausprosessinsa ja kolme (3,4 % vastanneista) ilmaisi katuvansa hoitoratkaisujaan. Koko sukupuolenkorjausprosessin läpikäyneiden potilaiden psykososiaalinen toimintakyky oli parantunut ja psyykkinen kuormitus vähentynyt, ja lisäksi transmiesten työkyky oli kohentunut (25). Sittemmin sukupuolenkorjauksen on Suomessa todettu parantavan myös potilaiden tyytyväisyyttä elämään (26). Laajamittaisempaa hoidon seuranta- ja vaikuttavuustutkimusta ollaan aloittamassa.

Olemme toimineet aikuisten henkilöiden sukupuoli-identiteettiä tutkivissa ja korjaushoitoja koordinoivissa yksiköissä yli kymmenen vuoden ajan. Tänä aikana näihin yksiköihin on ollut yhteydessä arviolta noin 40 detransitiota pohtivaa potilasta. Syyt pohdintaan ovat vastanneet kansainvälisistä tutkimuksista tiedettyä.

Detransitiota on harkittu sosiaalisen lähiverkoston tuen puutteen ja korjautumisen aktiivisen vastustamisen vuoksi, osa on kohdannut vastoinkäymisiä työelämässä ja kokenut ympäröivän yhteiskunnan suhtautumisen negatiiviseksi laajemminkin. Lisäksi osalla varsinkin kypsemmällä iällä korjautumiseen ryhtyneistä hoidoilla saavutetut tulokset ovat jääneet tyytymättömyyttä aiheuttavan vaatimattomiksi.

Sen sijaan korjausprosessin katuminen sukupuoli-identiteetin muuttumisen vuoksi näyttää myös Suomessa olevan varsin harvinaista. Näissä yksittäistapauksissa henkilöillä on ollut sukupuoli-identiteetin arvioinnin aikaan merkittävää psykiatrista problematiikkaa ja/tai myöhemmin esille nousseita käsittelemättömiä traumatapahtumia, jotka lienevät jälkikäteen arvioiden vaikuttaneet identiteettikokemukseen, potilaan aiemmasta arviosta huolimatta.

Detransitio

Sukupuolen korjaaminen on muutoksena suuri ja siihen kohdistuu valtava määrä toiveita ja odotuksia. Lisäksi ainakin osa transsukupuolisista kokee, että heidän tulee vakuuttaa terveydenhuolto sukupuoli-identiteetistään ja jopa taistella saadakseen korjaushoitoja. Tämän vuoksi pettymyksen ja etenkin katumisen tunnustaminen saattaa olla emotionaalisesti kuormittava, mahdollisesti häpeän tunteitakin herättävä kriisitilanne. Tämä tulee huomioida potilaita kohdatessa sekä terveydenhuollossa että kolmannen sektorin piirissä. Tuomitsemisen välttäminen, kunnioittava kohtaaminen ja toivoa ylläpitävä asenne ovat ensiarvoisen tärkeitä. Psykososiaalisen tuen tarve tulee arvioida ja järjestää tuki tarvittaessa.

Koska detransition suunnittelu vaatii erityisasiantuntemusta ja toteutus on tapauskohtaista, se tulisi keskittää sukupuoli-identiteettiä arvioiviin yksiköihin.

Tietoa Suomen julkisessa palvelujärjestelmässä tarjottavista sukupuolenkorjaushoidoista ja detransition mahdollisuuksista on koottu taulukoihin (taulukko 1 ja 2). Koska tieteellisiä artikkeleita takaisinkorjautumisesta ei juuri ole, tiedot perustuvat kliiniseen kokemukseemme.

Detransition mahdollisuudet kuitenkin vaihtelevat tapauskohtaisesti, eivätkä hoidot välttämättä ole toteutettavissa kaikille potilaille. Esimerkiksi hormonihoitoa lopetettaessa potilaiden tilanteet vaihtelevat suuresti sekä hoidon keston että sen mukaan, onko potilaalta poistettu sukupuolihormonia tuottavat rauhaset. Hormonihoidon lopettaminen on turvallista, eikä sitä tarvitse tehdä asteittain. Mikäli kuitenkin potilaan sukupuolirauhaset on poistettu, erikoissairaanhoidossa on tärkeää arvioida hormonikorvaushoidon tarve luuston hyvinvointi, mieliala ja sydän- ja verisuonitautiriskit huomioon ottaen.

Takaisinkorjautumishoitojen toteuttamisesta julkisessa palvelujärjestelmässä ei vielä ole olemassa periaatelinjausta tai suositusta.

Lopuksi

Oikein kohdistettujen sukupuolenkorjaushoitojen hyöty on selvä, ja tähän asti kertyneen tutkimustiedon perusteella hoitoihin kohdistuvat katumus ja pettymys ovat harvinaisia. Tietoa tarvitaan kuitenkin lisää, etenkin koska sukupuolenkorjaushoitoja toivovien määrä on voimakkaasti kasvanut viime vuosina ja hoitoihin hakeudutaan entistä nuorempana (1).

Hoitoja katuvien määrää voitaneen edelleen pienentää kehittämällä sukupuoli-identiteetin arviointia ja korjautumishoitojen suunnittelua. Suurin katumusta ja pettymystä vähentävä vaikutus saavutetaan kuitenkin vaikuttamalla potilaiden sosiaalisen verkoston ja laajemmin yhteiskunnan osin vielä sukupuolen moninaisuudelle ja sukupuolen korjaamiselle kielteisiin asenteisiin. Tätä voidaan edistää levittämällä tutkittua tietoa ja sitoutumalla voimakkaasti yhdenvertaisuuteen ja tasa-arvoon.

Kuten sukupuoli-identiteetin tutkimus, myös katumuksen arviointi ja takaisinkorjautumishoitojen suunnittelu olisi tarkoituksenmukaisinta keskittää kansallisen tason erityisasiantuntijayksiköihin, jolloin katuvien määrää voidaan järjestelmällisesti seurata. Katuvien henkilöiden kokemusten arviointi auttaa myös sukupuoli-identiteetin tutkimuksen ja hoidon kehittämistä.

Kiitokset dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä foniatrian erikoislääkäri Ahmed Geneidille ja iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri Ari Karppiselle arvokkaista kommenteista.