Sukupuolen moninaisuus – lähestymistapa sukupuoleen muuttumassa?

Useimmilla ihmisillä kromosomiston ja sukupuolielinten fyysisen rakenteen mukainen sukupuoli ja toisaalta käsitys kuulumisesta tähän sukupuoleen eli sukupuoli-identiteetti muodostavat yhteensopivan ja ristiriidattoman kokonaisuuden. Näistä ihmisistä käytetään joissakin yhteyksissä termiä cis-sukupuolinen. Termiä ei ole virallisesti lääketieteellisesti määritelty, mutta sitä käytetään laajalti esimerkiksi sukupuolen tutkimuksessa ja sosiologiassa (1).

Aina kokonaisuus ei kuitenkaan ole samanlainen. Intersukupuolisuudeksi kutsutaan tilannetta, jossa syntyvän lapsen sukupuolielinten kehitys on yksilöllinen ja hänen sukupuolensa määrittely fyysisen rakenteen perusteella on siksi haastavaa tai ei onnistu (2). Joissakin yhteyksissä myös intersukupuolisuus hahmotetaan osaksi sukupuolen moninaisuutta. Intersukupuolisuutta huomattavasti tavallisempaa on kuitenkin, että ihminen eroaa cis-sukupuolisesta yksilöllisen identiteettikokemuksensa perusteella. Tässä katsauksessa kuvataan aikuisten ihmisten sukupuoli-identiteettien monimuotoisuutta. Aihepiirin keskeiset käsitteet on koottu taulukkoon (taulukko 1) (3).

Ihmiskunnan historiassa on lukuisia esimerkkejä yksilöllisistä sukupuoli-identiteeteistä, ja onkin esitetty, että sukupuolen moninaisuus on ilmiönä yhtä vanha kuin ihminen (4). Myös suhtautuminen sukupuolen moninaisuuteen on vaihdellut; esimerkiksi Pohjois-Amerikan intiaanikulttuureissa sukupuoleltaan epätyypilliset henkilöt ovat saaneet osakseen suurtakin arvostusta ja kunnioitusta (5).

Toisaalta sukupuolen moninaisuuteen voi liittyä myös sukupuoliristiriitaa, sukupuoli-identiteetin ja fyysisen sukupuolen yhteensopimattomuutta. Äärimuodoissaan sukupuoliristiriita voi aiheuttaa henkilölle kärsimystä, dysforiaa, joka tavallisesti kohdistuu kehoon ja nimenomaan kehon vääränlaisiksi koettuihin sukupuolielimiin tai sekundaarisiin sukupuoliominaisuuksiin. Osa ihmisistä toivoo kehodysforiansa lievittämiseen kehoa muokkaavia lääketieteellisiä hoitoja eli sukupuolenkorjaushoitoja. Näiden hoitojen tarkoitus on tavallisimmin auttaa henkilöä elämään oikeaksi kokemassaan sukupuoliroolissa eli oikeaksi kokemansa sukupuolen edustajana yhteiskunnassa.

Suomessa sukupuoli-identiteetin arviointi ja sukupuolenkorjaushoitojen toteuttaminen on keskitetty kahteen yliopistosairaalaan, Helsinkiin ja Tampereelle (6). Hoidon keskittämisellä on pyritty takaamaan asiantunteva tutkimus ja hoito aiemmin vielä suhteellisen tuntemattoman aiheen piirissä. Näissä sairaaloissa sijaitsevien erityisyksiköiden selvitysten perusteella henkilöllä on myös laissa erikseen mainittavin edellytyksin mahdollisuus anoa juridisen sukupuolensa vahvistamista syntymässä (sukupuolielinten rakenteen perusteella) määritellyn sukupuolen suhteen vastakkaiseen sukupuoleen (7).

Diagnostiikan historia

Sukupuoli-identiteettiä lääketieteellisenä ilmiönä tarkasteli ensimmäisten joukossa saksalainen seksologi Magnus Hirschfeld 1900-luvun alussa. Hän hahmotti sukupuoli-identiteetin jatkumoksi, jonka ääripäissä olivat mies ja nainen. Näiden ääripäiden väliin hän sijoitti useita ryhmiä, mm. homoseksuaalit ja transvestiitit. Hän kuvasi ensimmäisen kerran myös ihmisiä, joiden sukupuoli-identiteetti oli fyysiseen sukupuoleen nähden vastakkainen; miehiä, jotka kokevat olevansa naisia ja päinvastoin. Hirschfeld kutsui näitä ihmisiä transseksuaaleiksi (sittemmin transsukupuolisuus) (8).

Hirschfeldin työtä jatkoi Harry Benjamin, jonka tutkimukset ja julkaisut, mm. 1966 julkaistu The Transsexual Phenomen (9), vaikuttivat siihen, että transseksuaalisuus lisättiin Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) DSM-diagnoosijärjestelmään kolmannen version julkaisemisen yhteydessä 1980 (10). Lisäksi luokitukseen lisättiin epätyypillinen sukupuoli-identiteetin häiriö, koska oli selvää, etteivät kaikki yksilöllisesti sukupuolensa kokevat henkilöt olleet diagnosoitavissa transseksuaaleksi.

Transseksuaalisuuden diagnostiset kriteerit edellyttivät pysyvää tunnetta oman anatomisen sukupuolen epäsopivuudesta tai sen aiheuttamasta epämukavuudesta ja pysyvää toivetta päästä eroon omista genitaaleista ja elää nimenomaan vastakkaisen sukupuolen jäsenenä. Pysyväksi kokemus määriteltiin, mikäli se kesti pidempään kuin kaksi vuotta. Lisäksi edellytettiin, ettei kokemus ole seurausta mielenterveyden häiriöistä, kuten skitsofreniasta, tai esiinny samanaikaisesti intersukupuolisuuden kanssa (10).

Sukupuoli-identiteetin diagnostiikka pysyi melko muuttumattomana läpi DSM-III-R:n ja DSM-IV:n transsukupuolisuuden ydinajatuksen tukiessa dikotomista eli kaksinapaista mies–nais-lähestymistapaa sukupuoleen. Ainoastaan diagnoosin nimi uudistettiin DSM-IV:ssä sukupuoli-identiteetin häiriöksi (11). Länsimaisten yhteiskuntien muuttuessa suvaitsevaisemmiksi ja moniarvoisemmiksi yhä useampi on kuitenkin alkanut jälleen puhua myös dikotomiseen sukupuolikäsitykseen sopimattomista sukupuoli-identiteeteistä, joista arkikielessä käytetään yleisnimitystä muunsukupuolisuus.

Muunsukupuolinen identiteettikokemus on yksilöllinen, ei nainen eikä mies, muttei myöskään transsukupuolinen. Muunsukupuolinen saattaa esimerkiksi kokea olevansa jotakin naisen ja miehen väliltä tai kokonaan tämän akselin ulkopuolelta, tai hän voi kokea sukupuolensa puuttuvan kokonaan (12).

Etiologia ja yleisyys

Cis-sukupuolisuudesta poikkeavat sukupuoli-identiteetit hahmotettiin aiemmin mielenterveyden häiriöiksi. Tieteellisen tiedon lisääntyessä on käynyt kuitenkin ilmeiseksi, ettei aikuisen ihmisen vakaa ja pysyvä sukupuoli-identiteetti ole psykiatrisin hoitomenetelmin muutettavissa eikä identiteettikokemus itsessään aiheuta kärsimystä tai toimintakyvyn heikkenemistä (13). Tieteellisessä kirjallisuudessa puhutaankin nykyään yhä useammin sukupuoli-identiteetin variaatioista identiteettihäiriön sijaan (4). Tutkimuksia ja kirjallisuutta epätyypillisistä, ei-dikotomisista sukupuoli-identiteeteistä on kuitenkin sangen vähän (12). Tämä koskee myös näiden ilmiöiden etiologiaa.

Koska tutkimustietoa on toistaiseksi vähän, lienee turvallisinta todeta, ettei tyypillisestä – sen paremmin kuin epätyypillisestä – sukupuoli-identiteetin kehityksestä ole olemassa tyhjentävää teoriaa tai kaikenkattavaa neurobiologista mallia. On kuitenkin yhä enemmän tutkimustietoa siitä, että siihen, millainen sukupuoli-identiteetti ihmiselle kehittyy, vaikuttavat psykososiaalisten tekijöiden lisäksi erilaiset hormonaaliset ja neuroanatomiset tekijät, samoin kuin perimä (14). Tosin etenkin neurobiologisten tutkimusten löydökset ovat olleet paikoin ristiriitaisia ja tutkimustulosten yleistettävyyttä on haitannut mm. otosten pieni koko, vaikka suuntaa-antavia tuloksia on jo saatukin. Lisäksi tutkimukset ovat keskittyneet pääasiassa kaksinapaiseen transmies–transnais-jaotteluun eivätkä tulokset välttämättä selitä muiden sukupuolikokemusten taustaa (15).

Viimeaikaisissa tutkimuksissa epätyypilliset, cis-sukupuolisuudesta poikkeavat sukupuoli-identiteetit ovat osoittautuneet huomattavasti yleisemmiksi kuin aiemmin luultiin. Vuonna 2014 tehdyssä laajassa hollantilaistutkimuksessa 4,6 % miehistä ja 3,2 % naisista raportoi identifioituvansa yhtä voimakkaasti kumpaankin sukupuoleen ja 1,1 % miehistä ja 0,8 % naisista kuvasi identifioituvansa voimakkaammin heille syntymässä määritellyn sukupuolen suhteen vastakkaiseen sukupuoleen kuin "omaan" sukupuoleensa (16). Vuonna 2015 Belgiassa vastaavat luvut olivat miehillä 2,2 % ja 0,7 % ja naisilla 1,9 % ja 0,6 %. Seksuaalivähemmistöihin kuuluvien alaryhmässä syntymässä mieheksi määriteltyjen luvut olivat samankaltaisia kuin koko väestössä (1,8 % ja 0,9 %), mutta syntymässä naiseksi määritellyillä luvut olivat yli kaksinkertaiset (4,1 % ja 2,1 %) (17).

Suomessa vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessa 6 % vastaajista ilmoitti joskus kokeneensa, että kuului toiseen sukupuoleen tai haluaisi toisen sukupuolen kehon (18).

Tutkimusten lukuja tarkasteltaessa on hyvä muistaa, että kyse on itse ilmoitetusta kokemuksesta. Kyse ei useinkaan ole sukupuolenkorjaushoitoja tai muita lääketieteellisiä interventioita vaativista tilanteista. Niihin hakeutuneiden määrä on edelleen länsimaissa useita kertaluokkia pienempi (19).

Diagnostiikan muutokset

Useat kansalais- ja ihmisoikeusjärjestöt ovat arvostelleet voimakkaasti transsukupuolisuutta korostavaa sukupuoli-identiteetin lääketieteellistä diagnostiikkaa vanhentuneeksi ja yksilölliset kokemukset ohittavaksi. Ne ovat vaatineet sekä DSM-järjestelmän että WHO:n ylläpitämän ICD-järjestelmän päivityksiin useita rakenteellisia ja sisällöllisiä muutoksia (20). Tutkimustiedon lisääntymisen ohella yhteiskunnalliset, lainsäädännölliset ja ihmisoikeuksiin liittyvät käsitykset ovat muuttuneet, ja sukupuoli-identiteettidiagnoosien sijoittumisen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden joukkoon on esitetty leimaavan ja johtavan jopa syrjintään (20).

Vuonna 2015 julkaistussa DSM-5:ssä nähtiinkin useita muutoksia. DSM-IV:n sukupuoli-identiteetin häiriö muotoiltiin uudelleen sukupuolidysforiaksi (taulukko 2). Nimessä ei enää ollut mukana sanaa "häiriö", ja sen ajateltiin kuvaavan paremmin diagnoosin ydinongelmaa: kärsimystä, jonka sukupuoli-identiteetin ja syntymässä määritellyn sukupuolen ristiriita aiheuttaa. Diagnoosi myös siirrettiin kokonaan omaksi luokakseen, vaikka se toki edelleen säilyi psykiatristen diagnoosien yhteydessä, koska DSM-luokitus on nimenomaan psykiatrinen luokitusjärjestelmä. Diagnoosin poistaminen kokonaan olisi puolestaan saattanut vaarantaa hoitojen saatavuuden (20,21).

Myös terminologiaa muutettiin DSM-5:een tarkoituksellisesti vähemmän dikotomiseksi. Sukupuoli-identiteetti ja sukupuolirooli kuvataan multikategoriaalisina ja jatkumollisina käsitteinä. Diagnoosin aikakriteeriä lyhennettiin transsukupuolisuudesta tutusta kahdesta vuodesta kuuteen kuukauteen (21).

Kuluvan vuoden kesäkuussa julkaistu ICD-11 mukailee DSM-5:n linjauksia ja siinä esitettyä lähestymistavan muutosta. Diagnoosi on kuitenkin nimetty sukupuolen yhteensopimattomuudeksi (gender incongruence) DSM-5:n sukupuolidysforian sijaan. Toinen eroavaisuus on aikakriteerissä: DSM-5:n kuudesta kuukaudesta poiketen ICD-11-luokituksessa nuorten ja aikuisten diagnoosin aikakriteeri on useita kuukausia (several months). Kansalaisjärjestöjen, EU:n parlamentin ja useiden EU:n jäsenvaltioiden hallitusten palaute huomioon ottaen sukupuolen yhteensopimattomuus on siirretty uuteen lukuun numero 17; "Seksuaaliterveyteen liittyvät tilat" (Conditions related to sexual health), pois mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden luvusta (22,23). Lapsuusiän sukupuolen yhteensopimattomuuden diagnoosi päädyttiin asiaa valmistelleessa työryhmässä säilyttämään poistovaatimuksista huolimatta. Lapsen katsottiin saattavan tarvita asiantuntevia terveyspalveluja (mm. valmiutta perheinterventioihin), vaikkei fyysisiä sukupuolenkorjaushoitoja heille tarjotakaan (24).

Suomen tilanne

Suomessa, samoin kuin muissa länsimaissa, sukupuoli-identiteetin selvityksiin hakeutuvien määrä on ollut viime vuodet voimakkaassa kasvussa. Diagnostiikan muutokset todennäköisesti lisäävät tutkimuksiin hakeutuvien määrää entisestään (19).

Vuonna 2003, kun ns. transasetus (6) oli tullut voimaan, sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin hakeutui Suomessa yhteensä 47 henkilöä. Vuonna 2016 uusia tutkittavia tuli nuorisoikäiset mukaan lukien HYKS:n ja TAYS:n yksiköihin yhteensä 794, eli uusien tutkittavien määrä lähes 17-kertaistui 13 vuodessa. Kasvu jatkuu edelleen, eikä ainakaan toistaiseksi ole löytynyt mitään menetelmää pitkän aikavälin ennusteen tekemiseen. Tutkimusten keskittäminen kahteen Etelä-Suomessa sijaitsevaan yksikköön ei enää vaikuta perustellulta, koska hyvin pienen potilasmäärän peruste ei enää päde.

Tutkimuksiin hakeutuvien joukko on nuorentunut, ja etenkin nuorten syntymässään naiseksi määriteltyjen henkilöiden osuus on lisääntynyt (19). Koska monilla tutkimuksiin hakeutuvilla sukupuoliristiriidan kokemus on ilmaantunut vasta murrosiässä, on esitetty, että tilannetta voisi verrata jopa epidemiaan, jossa nuoruusiän identiteettiongelmille tarjoutuu nykyään eri medioissa jatkuvasti esillä oleva selitys trans- tai muunsukupuolisuudesta; sosiaalisessa mediassa nuoret löytävät runsaasti identifioitumiskohteita ja vertaistukea ajatuksilleen (25).

Samalla tutkimuksiin hakeutuvien joukko on myös monipuolistunut, ja osalla tutkimuksiin hakeutuvista on samanaikaisesti huomattavia psykiatrisia häiriöitä, jotka saattavat itsessään vaatia hoitointerventioita, ennen kuin sukupuoli-identiteetin tutkiminen on mahdollista. Hoitamattomina nämä häiriöt heikentävät sukupuolen korjaushoitojen tuloksellisuutta ja lisäävät riskiä, että ihminen myöhemmässä vaiheessa katuu hoitoratkaisujaan (19).

Toinen haaste sukupuoliristiriidan hoidossa on, että nykyinen hoitoja ohjaava laki ja asetukset käsittelevät ainoastaan transseksuaalisuutta (nyk. transsukupuolisuus) ja jättävät näin osan sukupuoliristiriidasta kärsiviä ja hoitoja toivovia henkilöitä huomioimatta. Nyt kun ICD-11-tautiluokitus on poistamassa transsukupuolisuuden diagnostisena käsitteenä, Suomessakin sukupuoli-identiteettiin liittyvä lainsäädäntö kaipaa pikaista uudistamista. Myös hoidon priorisoinnin kysymyksistä on avattava läpinäkyvä keskustelu.

Kansalaisjärjestöt ovat vaatineet "translain" uudistamista jo pitkään. Sisällöllisten puutteiden lisäksi siinä on muitakin ongelmia. Nykyinen "translaki" mm. edellyttää, että henkilö "esittää lääketieteellisen selvityksen siitä, että hän pysyvästi kokee kuuluvansa vastakkaiseen sukupuoleen ja että hän elää tämän mukaisessa sukupuoliroolissa", sekä siitä, että "hänet on steriloitu tai että hän muusta syystä on lisääntymiskyvytön" (7). Suomessa vakiintuneen hoitokäytännön mukaan lisääntymiskyvyttömyyden vaatimuksen on katsottu täyttyvän henkilön käyttäessä itselleen oikeaksi kokemia sukupuolihormoneja eikä varsinaisia sterilisointitoimenpiteitä ole tehty kuin muutamissa tapauksissa, joissa hormonihoito ei ole potilaan muun terveydentilan vuoksi ollut mahdollinen. Lisääntymiskyvyttömyyden vaatimus on silti ihmisoikeuksien ja lääkärin etiikan vastainen (26). Lisäksi itsellämmekään ei, vuosien perehtymisen jälkeenkään, ole tiedossa yleispätevää ja ajallisesti muuttumatonta määritelmää sukupuolirooleista; sukupuoliroolit vaihtelevat sekä eri aikakausina että eri kulttuureissa.

Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on päätöksessään todennut lisääntymiskyvyttömyysvaatimuksen perusoikeuksia loukkaavaksi (26). Myös YK:n tekemässä Suomen ihmisoikeustilanteen arvioinnissa vuoden 2017 keväällä Suomi sai useita suosituksia sukupuolivähemmistöjen aseman parantamiseksi (27). Poliittista tahtotilaa lain uudistamiselle ei silti ole löytynyt. Varsin runsaaseen yleiseen keskusteluun verrattuna aiheen lääketieteellinen käsittely on varsin vähäistä.

Selkeimmin sukupuolen käsitteeseen lienee otettu kantaa valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan ETENEn maaliskuussa 2016 intersukupuolisten lasten hoitokäytäntöihin liittyvässä kannanotossa. ETENE linjaa, ettei sukupuoli ole selväpiirteinen ominaisuus ja että sukupuolen moninaisuuteen kuuluu se, että ihminen voi tuntea olevansa myös muuta kuin pelkästään nainen tai mies, tyttö tai poika. ETENE toteaa lisäksi, että henkilöllä itsellään on tärkeää olla mahdollisuus määrittää sukupuoli-identiteettinsä ja sukupuolensa (28).

Lopuksi

Tutkimustiedon lisääntyessä ja yhteiskuntaan ja ihmisoikeuksiin liittyvien käsitysten muuttuessa useat maat ovat uudistaneet sukupuolen vahvistamisen edellytyksiin liittyvää lainsäädäntöään. Lisääntymiskyvyttömyyden vaatimus on poistettu ja juridisen sukupuolen korjaaminen ja lääketieteelliset selvitykset on erotettu toisistaan. Esimerkiksi Norjassa ja Tanskassa juridinen sukupuoli voidaan korjata henkilön omasta anomuksesta, tarvittaessa harkinta-ajan jälkeen, ja lääketieteelliset tutkimukset toteutetaan ainoastaan fyysisiä sukupuolenkorjaushoitoja harkittaessa (29). Suomen pitäisi tasa-arvoon ja ihmisoikeuksiin sitoutuneena maana liittyä tähän joukkoon. Diagnostisen järjestelmän muuttuessa on hoitoja ohjaavaa lainsäädäntöä luonnollisesti uudistettava.