Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksia on tehty yli 50 vuoden ajan helpottamaan oireita ja vähentämään kuoleman riskiä iskeemistä sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla (1,2). Suomessa ohitusleikkauksia tehdään vuosittain noin 1 400, ja se on yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä (3,4).

Vakaan sepelvaltimotaudin hoitona optimaalinen lääkehoito on yleensä tehokas (5). Toisinaan kuitenkin tarvitaan invasiivisia hoitotoimenpiteitä. Vaikka ahtautuneiden sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpiteistä tehdään suurempi osuus perkutaanisilla pallolaajennus- ja verkkoputkitekniikoilla, ohitusleikkaus on usein paras hoito monisuonisepelvaltimotaudissa ja vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumassa (ks. myös tämän numeron tiedepääkirjoitus: Laukkanen J, Suom Lääkäril 2021;76:87).

Vertailevat satunnaistetut tutkimukset

Sydämen revaskularisaatio on yksi eniten tutkituista lääketieteellisistä toimenpiteistä. Nykyiset sepelvaltimoiden revaskularisaatiosuositukset perustuvat 2010-luvulla tehtyihin satunnaistettuihin tutkimuksiin, joissa verrattiin sepelvaltimoiden ohitusleikkausta ja lääkeaineverkkoputkia keskenään (kuvio 1). Vuonna 2013 julkaistussa SYNTAX-tutkimuksessa satunnaistettiin 1 800 potilasta, joilla oli kolmen suonen tai vasemman päärungon sepelvaltimotauti, joko ohitusleikkaukseen tai perkutaaniseen sepelvaltimotoimenpiteeseen. Tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 65,1 + 9,7 vuotta ja 25 %:lla oli diabetes. Sepelvaltimotaudin vaikeusaste arvioitiin SYNTAX-pisteytyksellä. Pitkälle edennyttä sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla (SYNTAX-pisteet > 23) sydän- ja aivoperäisiä haittatapahtumia esiintyi ohitusleikatuilla vähemmän kuin perkutaanisesti verkkoputkella hoidetuilla potilailla viiden vuoden seuranta-aikana. Ohitusleikatuiden potilaiden kuolleisuus oli pienempi ja heillä oli vähemmän sekä sydäninfarkteja että uusintasepelvaltimotoimenpiteitä (6).

PRECOMBAT-tutkimuksessa satunnaistettiin 600 vasemman päärungon ahtaumaa sairastavaa potilasta joko ohitusleikkaukseen tai perkutaaniseen toimenpiteeseen. Tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 62,3 ± 9,7 vuotta ja 32 % sairasti diabetesta. Kohdesuonten uusintatoimenpiteitä tehtiin useammin perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen (7).

BEST-tutkimuksessa satunnaistettiin 880 monisuonisepelvaltimotautia sairastavaa potilasta joko ohitusleikkaukseen tai perkutaaniseen hoitoon. Päätetapahtuma (kuolema, sydäninfarkti tai kohdesuonen uusintatoimenpide) tapahtui 17,0 %:lla potilaista perkutaanisessa hoitoryhmässä ja 11,7 %:lla ohitusleikkausryhmässä (p = 0,04) (8).

Yhdysvalloissa tehdyssä FREEDOM-tutkimuksessa satunnaistettiin 1 900 diabetesta ja monisuonisepelvaltimotautia sairastavaa potilasta joko ohitusleikkaukseen tai perkutaaniseen sepelvaltimotoimenpiteeseen. Keski-ikä oli 63,1 ± 9,1 vuotta ja 83 %:lla oli kolmen suonen sepelvaltimotauti. Perkutaanisen ryhmän potilaat saivat asetyylisalisyylihappo- ja klopidogreelilääkityksen vähintään vuoden ajaksi toimenpiteen jälkeen. Tutkimuksen päätemuuttujana oli joko kuolema, sydäninfarkti tai aivohalvaus. Näitä haittatapahtumia oli 26,6 %:lla potilaista perkutaanisessa ryhmässä ja 18,7 %:lla potilaista ohitusleikkausryhmässä (p = 0,005) (9).

NOBLE-tutkimus tehtiin 36 keskuksessa Pohjois-Euroopassa ja Suomi oli vahvasti edustettuna. Tutkimuksessa satunnaistettiin 1 201 vasemman päärungon ahtaumaa sairastavaa potilasta joko ohitusleikkaukseen tai perkutaaniseen sepelvaltimotoimenpiteeseen. Tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 66,2 ± 9,6 vuotta ja 15 %:lla heistä oli diabetes. Vakaata sepelvaltimotautia sairasti 83 % ja akuutissa tilanteessa hoidettiin 17 % potilaista. Ensisijaisena päätetapahtumana oli yhdistelmä vakavista sydän- ja aivoperäisistä haittatapahtumista, joihin kuuluivat kuolema, toimenpiteeseen liittymätön sydäninfarkti, uusintasepelvaltimotoimenpide ja aivohalvaus.

Viiden vuoden seurannan jälkeen ensisijainen päätetapahtuma todettiin 28,4 %:lla perkutaanisesti hoidetuista potilaista ja 19,0 %:lla ohitusleikatuista potilaista (p = 0,0002). Sekä sydäninfarkteja että uusintarevaskularisaatiotoimenpiteitä todettiin enemmän perkutaanisesti hoidetuilla potilailla. Ohitusleikkauspotilailla havaittiin vähemmän vakavia haittatapahtumia kaikissa SYNTAX-pisteiden mukaan jaetuissa alaryhmissä. Tämä löydös poikkeaa aikaisemmista tutkimuksista. Sen on arveltu johtuvan matalampien SYNTAX-pisteiden ryhmässä siitä, että NOBLE-tutkimuksessa 81 %:lla potilaista oli ahtauma vasemman päärungon distaalisessa haarautumiskohdassa, joka on vaikeammin hoidettavissa perkutaanisella toimenpiteellä kuin vasemman päärungon suun tai runko-osan ahtauma (10).

EXCEL-tutkimuksessa vasemman päärungon ahtaumaa sairastavat potilaat, joiden SYNTAX-pisteet olivat alle 32, satunnaistettiin ohitusleikkaukseen tai perkutaaniseen hoitoon (11). Tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 66,0 ± 9,6 vuotta ja diabetes oli 29,1 %:lla. Tutkimuksen ensisijaisena päätetapahtumana käytettiin yhdistelmämuuttujaa, johon sisältyi kuolema, sydäninfarkti ja aivohalvaus.

Vaikka NOBLE- ja EXCEL-tutkimukset ovat suunnittelultaan samankaltaiset, ensisijaiset yhdistelmäpäätetapahtumat on laadittu toisistaan poikkeaviksi. NOBLE-tutkimuksessa ei otettu mukaan toimenpiteeseen liittyviä sydäninfarktimerkkiaineen kasvuja, koska niiden kliininen merkittävyys arvioitiin epäselväksi. Toisaalta EXCEL-tutkimuksen ensisijaisessa yhdistelmäpäätetapahtumassa ei huomioitu uusintasepelvaltimotoimenpiteitä. EXCEL-tutkimuksen tulosten esitystapa on aiheuttanut laajaa keskustelua. Euroopan sydän- ja thoraxkirurgian yhdistys EACTS on ottanut kantaa tutkimukseen ja vaatinut tietojen avaamista puolueettomien tutkijoiden käyttöön. EXCEL-tutkimuksen rahoittajana toimi Abbott Vascular.

Revaskularisaatiomuodon valinta

Eurooppalaisessa ESC/EACTS -suosituksessa vuodelta 2018 huomioidaan, että sepelvaltimoiden revaskularisaation hoitopäätöksistä tulisi mahdollisuuksien mukaan keskustella moniammatillisessa ryhmässä (12). Tutkimukset ovat osoittaneet moniammatillisen keskustelun puuttumisen johtavan sekä revaskularisaation alikäyttöön (13) että suositusten vastaisiin revaskularisaatiosuunnitelmiin (14,15,16).

Raportit useista erilaisista keskuksista kertovat, että moniammatillisten sydäntiimien hoitopäätökset ovat toistettavia ja toteutettavissa jopa 93–95 %:ssa tapauksista (17,18). Hoitomuodon valinnassa on otettava huomioon arvioitu leikkaukseen liittyvä kuolleisuus ja sairastuvuus, sepelvaltimotaudin vaikeusaste sekä revaskularisaation odotettavissa oleva laajuus.

Sydänleikkaukseen liittyvää riskiä arvioidaan EuroScore II -pisteytyksellä, jossa otetaan huomioon potilaan ikä, sukupuoli, munuaisten vajaatoiminta, perifeerinen valtimosairaus, heikentynyt liikuntakyky, aikaisempi sydänkirurgia, pitkäaikainen keuhkosairaus, aktiivinen endokardiitti, kriittinen preoperatiivinen tila, insuliinihoitoinen diabetes, NYHA-luokka, CCS-luokka, sydämen vasemman kammion heikentynyt toiminta, tuore sydäninfarkti, kohonnut keuhkoverenpaine, leikkauksen kiireellisyys, leikkauksen laajuus ja aortan kirurgia (19). Mahdollisimman kattavalla revaskularisaatiolla pyritään mahdollisimman pieneen jäännösiskemian määrään.

Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus on suuri ja kertaluonteinen toimenpide, mutta tarvittaessa perkutaaninen hoito voidaan tehdä useammin, myös ohitusleikkauksen jälkeen. Toimenpiteiden erilaisuus on potilaan kannalta myönteinen asia, koska revaskularisaatiovaihtoehdoista voidaan valita kuhunkin tilanteeseen sopivin.

Suomessa kardiologian ylilääkäreiltä kerättyjen toimenpidelukumäärätietojen mukaan sepelvaltimotaudin revaskularisaatiohoidon toteutus vaihtelee sairaanhoitopiireittäin ja erva-alueittain. Väestöpohjaltaan noin 2,2 miljoonan asukkaan HYKS-erva-alueella tehtiin sepelvaltimoiden perkutaanisia hoitoja 4 139 ja ohitusleikkauksia 557. Perkutaanisen hoidon (PCI) ja ohitusleikkauksen (CABG) suhde (PCI/CABG-suhde) on 7,4.

Toisaalta noin 800 000 asukkaan KYS-erva-alueella käytettiin suhteellisesti huomattavasti useammin perkutaanista revaskularisaatiota (3 001), mutta ohitusleikkauksia tehtiin vain 168, mistä saadaan PCI/CABG-suhteeksi 17,9. Koko maan PCI/CABG-suhteen keskiarvo on 10,5 (taulukko 1).

Nykyiset revaskularisaatiosuositukset

ESC/EACTS -suositusten (2018) mukaan vakaan sepelvaltimotaudin revaskularisaation hoidonaiheet taudin ennusteen kannalta ovat sepelvaltimoiden vasemman päärungon yli 50 % ahtauma (suositusluokka I, näytön aste A), vasemman päärungon tyvialueen yli 50 % ahtauma (IA), kahden tai kolmen sepelvaltimon yli 50 % ahtauma, kun vasemman kammion toiminta on heikentynyt (EF ≤ 35 %) (IA), funktionaalisella tutkimuksella todettu sydämen laaja-alainen iskemia (> 10 % vasemmasta kammiosta), sepelvaltimon painevaijeritutkimuksella todettu ahtauma (IB) tai yksittäisen sepelvaltimon yli 50 % ahtauma (IC). Oireiden mukaan revaskularisaation hoidonaihe on oireisella potilaalla verenkierrollisesti merkittävä sepelvaltimotauti, joka rajoittaa elämää optimaalisesta lääkityksestä huolimatta (IA) (11).

Kun vakaa sepelvaltimotauti soveltuu hoidettavaksi sekä pallolaajennuksella että ohitusleikkauksella ja molemmilla hoitomuodoilla on pieni ennustettu kuolleisuus, yhden sepelvaltimon taudissa suositeltava on perkutaaninen toimenpide (IA). Jos ahtauma on vasemman etummaisen sepelvaltimon (LAD) tyvellä, se voidaan hoitaa myös ohitusleikkauksella (IA). Kun ahtaumia todetaan kahdessa sepelvaltimossa, ne yleensä hoidetaan perkutaanisella toimenpiteellä (IC), paitsi jos ahtauma sijaitsee LAD-sepelvaltimon tyvialueella, molempia hoitovaihtoehtoja voidaan käyttää (PCI: IC ja CABG: IB) (11) (taulukko 2).

Kun sepelvaltimotauti ahtauttaa vasenta päärunkoa ja SYNTAX-pisteet ovat pienemmät kuin 23, revaskularisaatioksi suositellaan tilanteen mukaan joko perkutaanista toimenpidettä (IA) tai ohitusleikkausta (IA). Jos sepelvaltimotauti on laaja-alaisempi (SYNTAX-pisteet >22), ohitusleikkaus on suositeltavampi revaskularisaatiomuoto (IA) (12) (taulukko 2)

Kolmen suonen sepelvaltimotaudissa, kun potilaalla ei ole diabetesta ja SYNTAX-pisteet jäävät pienemmiksi kuin 23, perkutaaninen revaskularisaatio tai ohitusleikkaus ovat kumpikin suositeltavia (IA). Kun sepelvaltimotauti on laajempi ja SYNTAX-pisteet suuremmat kuin 22, ohitusleikkaus on suositeltava (IA), mutta perkutaanista hoitoa ei tulisi tehdä (IIIA). Jos potilaalla on diabetes, revaskularisaatioksi suositellaan ohitusleikkausta (IA) (12) (taulukko 2).

Ohitusleikkausta revaskularisaationa puoltavat potilaan diabetes, vasemman kammion heikentynyt toiminta, vasta-aiheet verihiutaleiden kaksoisestolääkitykselle ja toistuvat verkkoputkien uusinta-ahtautumiset. Ohitusleikkaus soveltuu hoidoksi myös pitkälle edenneessä sepelvaltimotaudissa, jossa SYNTAX-pisteiksi saadaan enemmän kuin 22 tai revaskularisaatio jää vajaaksi perkutaanisilla toimenpiteillä eikä voimakkaasti kalkkeutunut ahtauma laajene pallolla. Kun potilaalle tehdään jostain muusta syystä sydämen tai nousevan aortan leikkaus, tarvittavat sepelvaltimoiden ohitukset tehdään samassa yhteydessä.

Akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidon ESC-ohjeistuksen (2020) mukaan noin 5–10 % akuuttia sepelvaltimokohtausta sairastavista tarvitsee ohitusleikkauksen. Stabiloituneen sepelvaltimokohtauksen jälkeen revaskularisaatiosuositukset ovat vastaavat kuin vakaassa sepelvaltimotaudissa (20).

Ohitusleikkauksen tekniikkaa

Vaikka ensimmäiset sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset tehtiin jo 1960-luvulla, toimenpiteen kehitys ja tutkimus jatkuvat edelleen. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa on pyrittävä mahdollisimman kattavaan revaskularisaatioon (IB) (21). Vasemman rintakehän valtimon (left internal thoracic artery, LITA) käyttöä suositellaan vasemman etummaisen sepelvaltimon (LAD) ohittamiseen erinomaisten pitkäaikaistulosten perusteella (IB) (22). Molempien rintakehän valtimoiden käyttöä voidaan harkita, jos potilaalla on vähäinen riski rintakehän haavan tulehdukseen (IIaB) (23).

Jos nouseva aortta todetaan kalkkeutuneeksi, aortan pihditys vältetään tekemällä ohitusleikkaus lyövällä sydämellä (off-pump-tekniikka) (IB). Valtimosiirteenä suositellaan käytettäväksi kyynärvarren värttinävaltimoa rintakehän valtimosiirteen lisäksi, kun sepelvaltimo on erittäin ahtautunut (> 70 %) (IB). Ohitusleikkauksen pitkäaikaistuloksia on saatu parannettua käyttämällä LITA-valtimon lisäksi useampaa valtimosiirrettä (24).

Sydänkeuhkokoneella vai ilman?

Ensimmäiset sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset tehtiin ilman sydänkeuhkokonetta, mutta leikkaukset yleistyivät sydänkeuhkokoneen kehittyessä 1980-luvulla (25). Jo tuolloin koneen käyttöön liitettiin elimistöön kohdistuva biologinen stressi ja tulehdusreaktion aktivoituminen.

Sydänstabilaattoreiden kehitys 1990-luvulla mahdollisti ohitusleikkausten tekemisen sydäntä pysäyttämättä. Vuosituhannen vaihteessa Suomessa useissa keskuksissa jopa yli puolet ohitusleikkauksista tehtiin off-pump-tekniikalla (26). Laajojen satunnaistettujen monikeskustutkimusten perusteella on osoitettu, että lyövän sydämen tekniikalla tehtyjen ohitusleikkausten yhteydessä tarvitaan vähemmän punasolusiirtoja (27,28) ja tulokset neurokognitiivisissä testeissä leikkauksen jälkeen ovat parempia (29,30). Satunnaistetuissa tutkimuksissa pitkäaikaistuloksissa ei ole osoitettu eroja siirteiden auki pysyvyyden tai kuolleisuuden suhteen (29,32,33), mutta toisaalta laajassa ROOBY-tutkimuksessa tulokset olivat kuolleisuuden suhteen heikommat off-pump-tekniikalla tehtyjen leikkausten jälkeen (30).

Tutkimuksissa on havaittu, että off-pump-ryhmän potilaille on tehty lukumääräisesti vähemmän ohituksia kuin on-pump-ryhmän potilaille (31,34,35). Voidaan epäillä, ettei revaskularisaatio aina ole ollut riittävän laaja, ja tämä heikentää pitkäaikaistuloksia. Tuloksista voidaan myös vetää johtopäätös, että lyövän sydämen tekniikka on vaativaa ja tulokset ovat kirurgin kokeneisuudesta riippuvaisia.

Veren hyytymistä estävät lääkkeet ja ohitusleikkaus

Lähes kaikilla sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen tulevilla potilailla on käytössä verihiutaleiden toimintaa estävistä lääkkeistä asetyylisalisyylihappo (ASA), eikä sitä tauoteta ennen leikkausta. Jos elektiiviseen leikkaukseen tulevalla potilaalla on käytössä muita verihiutaleisiin vaikuttavia lääkkeitä, ADP-reseptorin salpaajat tauotetaan ennen leikkausta, jotta vältytään vaikeasti hallittavalta verenvuodolta. Tikagrelorista pidetään taukoa vähintään kolme vuorokautta, klopidigreelista vähintään viisi vuorokautta ja prasugreelista vähintään seitsemän vuorokautta ennen leikkausta. Suorat antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani) tauotetaan potilaan vuotoriskin perusteella 24–48 tuntia ennen leikkausta (12).

Jos potilaalla on verihiutaleiden kaksoisestolääkitys verkkoputken asennuksen jälkeen, suositeltavaa on jatkaa ADP-reseptorisalpaajalääkitystä leikkauksen jälkeen yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa suunniteltu hoitoaika loppuun. Potilaille, joille tehdään ohitusleikkaus sydäninfarktin (NSTEMI tai STEMI) jälkeen, aloitetaan ADP-reseptorisalpaajalääkitys 12 kuukauden ajaksi, jos käytössä ei ole muuta antikoagulaatiolääkitystä.

Jos sydäninfarktin jälkeen leikatulla potilaalla on suuri verenvuotoriski (PRECISE-DAPT > 25), ADP-salpaajalääkityksen lopettamista täytyy harkita kuuden kuukauden jälkeen. Hoitoa on syytä harkita jatkettavan pidempään kuin 12 kuukautta sydäninfarktin sairastaneella ja ohitusleikatulla potilaalla, jolla on suuri iskeeminen riski ja joka on sietänyt verihiutaleiden kaksoisestohoitoa ilman verenvuotoja (12).

Tulevaisuuden näkymiä

Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella saavutetaan erinomaiset pitkäaikaistulokset, ja se on suositeltava revaskularisaatiomuoto varsinkin pitkälle edenneen ja vasenta päärunkoa ahtauttavan sepelvaltimotaudin hoidossa. Diabeetikoilla ohitusleikkauksella saavutettava hoitotulos näyttää olevan pitkäkestoisempi kuin perkutaanisen hoidon tulos. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tehdään tarvittaessa myös, kun sydämen läpät tai nouseva aortta vaativat leikkaushoitoa.

Tehostunut sepelvaltimotaudin preventio on siirtänyt taudin ilmaantuvuutta myöhempiin ikäryhmiin, ja lisääntyvä osuus ohitusleikkauksista tehdään iäkkäille potilaille. Korkean iän lisäksi leikkausriskiä lisäävät perussairaudet kuten vasemman kammion heikentynyt toiminta, diabetes, tuore sydäninfarkti, munuaisten vajaatoiminta, lihavuus, krooninen ahtauttava keuhkosairaus, aikaisempi sydänleikkaus ja perifeerinen valtimosairaus. Huolellinen hoitomuodon suunnittelu on olennaista iäkkäiden ja monisairaiden potilaiden kohdalla. Tutkimustiedon lisääntyessä voimme räätälöidä sepelvaltimotaudin hoitoa yhä tarkemmin potilaskohtaisesti. Ohitusleikkauksella on edelleen merkittävä roolinsa.

Ruotsissa, jossa noudatetaan samankaltaisia diagnoosi- ja hoitokäytäntöja kuin Suomessa, ohitusleikkausten määrä on vakiintunut viimeisten kuuden vuoden aikana tasolle 2 400, joka on väkilukuun suhteutettuna samaa tasoa kuin Suomessa. Swedeheart-vuosiraportin 2019 mukaan Ruotsissakin on hyvin suuria alueellisia eroja revaskularisaatiomuotojen käytössä (36).

Suomessa ohitusleikkausten vuosittainen määrä on pysynyt viime vuosina hieman alle 1 400:ssa, vaikka sepelvaltimoiden perkutaanisten hoitojen määrä on jatkanut kasvuaan (3) (kuvio 2). Sairaanhoitopiirien välillä on huomattavia eroja revaskularisaation toteutuksessa. KYS-erva-alue erottuu vuoden 2019 lukujen valossa muista yliopistosairaala-alueista. Näiden lukujen perusteella voi vetää johtopäätöksen, että tuoreista eurooppalaisista suosituksista (2018) huolimatta hoitoratkaisut yksittäisten potilaiden kohdalla muodostuvat toisistaan poikkeaviksi Suomen eri osissa.

Perkutaanisten hoitojen suhteen aktiivisimman sairaalan ero valtakunnalliseen keskiarvoon PCI/CABG-suhteessa on yli kolmikertainen (34,1 vs. 10,5). Sepelvaltimotauti ilmenee todennäköisesti samankaltaisena kaikkialla Suomessa. Tämä luonnollisesti herättää kysymyksiä, mikä on johtanut näin huomattaviin eroihin interventiohoitomuotojen valinnassa ja saavatko sepelvaltimotautipotilaat yhdenvertaista ja parasta mahdollista hoitoa asuinpaikasta riippumatta? Samoilla, yleisesti hyväksytyillä hoitosuosituksilla pitäisi periaatteessa päätyä osapuilleen samaa suuruusluokkaa oleviin PCI/CABG-suhteisiin kaikissa sairaanhoitopiireissä.